精準(zhǔn)應(yīng)用PDCA管理工具降低腹部急診外科住院患者主要醫(yī)院感染發(fā)生率

唐冠杰，池水晶，孫志德

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

腹部急診外科是醫(yī)院收治急癥外科病人的科室，收治的患者病情較急，若不及時(shí)進(jìn)行處理，極可能危機(jī)生命，這往往也是導(dǎo)致術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備不充分的原因，因此極有可能加大感染的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)目標(biāo)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)主要的感染類型，并根據(jù)感染類型的主要臨床特征分析出主要感染危險(xiǎn)因素，制定腹部急診外科感染防控措施，有針對(duì)性的應(yīng)用到PDCA管理工具中，旨在有效預(yù)防醫(yī)院感染。戴明環(huán)(PDCA循環(huán))是一種常用的管理方法，分別是計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)以及處理(Action)，具有連續(xù)性、完整性等特點(diǎn)，并被廣泛運(yùn)用在臨床[1]。為了解某三甲醫(yī)院腹部急診外科主要醫(yī)院感染情況，通過(guò)實(shí)施醫(yī)院感染相關(guān)內(nèi)容目標(biāo)監(jiān)測(cè)包括：醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染發(fā)生率等。以了解腹部急診外科醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，并探討其預(yù)防措施，以期降低醫(yī)院感染率，并將任務(wù)分解后預(yù)計(jì)2019年內(nèi)完成。通過(guò)觀察2019年的感染率變化以期證實(shí)PDCA效果的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料:通過(guò)收集干預(yù)前：腹部急診外科2016年的278例住院患者及干預(yù)后：2019年收治的525例住院患者為一般研究資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，入住腹部急癥外科時(shí)間>48h；已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全，入住腹部急診外科前發(fā)生感染。

1.2方法:通過(guò)對(duì)2016年收集的臨床資料進(jìn)行PDCA循環(huán):①計(jì)劃(Plan)成立管理小組，加強(qiáng)對(duì)本科室在監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的主要感染類型及危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效控制，組織學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)范，制定計(jì)劃，并定期組織檢查分析及培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題進(jìn)行下一個(gè)PDCA循環(huán)中;②執(zhí)行(Do)做好術(shù)前準(zhǔn)備適當(dāng)預(yù)防應(yīng)用抗生素，尤其是手術(shù)時(shí)間≥3h的手術(shù)術(shù)中合理追加抗生素嚴(yán)格遵守術(shù)中無(wú)菌操作原則;③尤其加強(qiáng)對(duì)NNIS評(píng)分≥3分的患者術(shù)前管理;④檢查(Check)察患者主要感染類型感染率的變化;⑤處理(Action):對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)有效實(shí)施PDCA循環(huán)。

1.3觀察指標(biāo):通過(guò)目標(biāo)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2016年科室的主要感染類型，并對(duì)主要感染類型的臨床資料進(jìn)行單因素與多因素分析探究其感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而有效實(shí)施PDCA方法，并通過(guò)觀察2019年的目標(biāo)值，從而證明PDCA方法的有效性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前2016年醫(yī)院感染發(fā)生率:干預(yù)前通過(guò)調(diào)查研究的278例住院患者中22例出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染,感染率為7.91%,感染患者原發(fā)病多為闌尾炎、膽囊炎,其中手術(shù)部位感染發(fā)生率最高，高達(dá)3.6%，見(jiàn)表1。

表1 2016年醫(yī)院感染部位分布

2.2干預(yù)前腹部急診外科手術(shù)部位感染因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示：①年齡≥60歲SSI發(fā)生率高于年齡<60歲。但結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。χ2=3.735，P>0.05．②NNIS評(píng)分≥3的SSI發(fā)生率高于NNIS評(píng)分<3。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。χ2=12.687，P<0.05。③術(shù)前不合理應(yīng)用抗菌藥物，SSI發(fā)生率高于術(shù)前合理應(yīng)用抗菌藥物的SSI發(fā)生率。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。χ2=9.092，P<0.05。④手術(shù)時(shí)間≥3h的SSI發(fā)生率高于手術(shù)時(shí)間<3h。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。χ2=9.087，P<0.05。綜上數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)部位感染的高危因素包括：NNIS評(píng)分≥3，.術(shù)前不合理應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時(shí)間≥3h。詳見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前合理應(yīng)用抗生素，NNIS評(píng)分<3分的腹部急診外科手術(shù)患者SSI率較低。詳見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前2016年腹部急診外科手術(shù)部位感染(SSI)影響因素單因素分析

表3 干預(yù)前腹部急診外科手術(shù)部位感染(SSI)影響因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 干預(yù)后2019年醫(yī)院感染發(fā)生率

2.3干預(yù)后2019年醫(yī)院感染發(fā)生率:通過(guò)收集并目標(biāo)監(jiān)測(cè)實(shí)施PDCA管理措施后的2019年525例患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)血流感染為醫(yī)院感染的主要類型，感染率為3.24%(17/525)。詳見(jiàn)表4。

2.4干預(yù)前后手術(shù)部位感染發(fā)生率及醫(yī)院感染發(fā)生率比較:通過(guò)PDCA管理，SSI呈現(xiàn)明顯下降，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)措施實(shí)施前后主要感染率變化對(duì)比(%)

3 討 論

醫(yī)院感染已成為威脅患者健康安全和醫(yī)療措施安全的重要因素[2]。因此，對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，重視醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，提高防控意識(shí)尤為重要。實(shí)施PDCA管理前腹部急診外科醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：醫(yī)院感染率較高為7.91%,其中手術(shù)部位感染患者比例最高占比為45.45%，感染率為3.6%，因此通過(guò)針對(duì)感染發(fā)生率最高的SSI實(shí)施PDCA管理，使得總感染率及SSI均有所下降。因此在降低醫(yī)院內(nèi)感染方面，PDCA值得全院乃至全國(guó)借鑒及推廣。

腹部急診外科急診手術(shù)較多，SSI比例較大，可能與患者年齡較大，ASA評(píng)分較高，術(shù)前未合理應(yīng)用抗生素、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備不充分等因素有關(guān)[3，4]。這些因素均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院感染幾率的增加。為了及時(shí)搶救患者，手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間倉(cāng)促，術(shù)前及術(shù)中對(duì)患者傷口的清理和消毒工作可能不到位，因此手術(shù)部位感染發(fā)生率通常比較高，SSI不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而且增加了患者的并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，因此需采取有效的措施降低SSI的發(fā)生率。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及以上研究結(jié)果，提出以下防控建議：①重視手術(shù)部位清潔消毒，必要時(shí)需適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。②急診手術(shù)需充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。③采取適宜保溫等措施。④嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，保持引流管通暢[5]。⑤根據(jù)病情盡早拔除引流管。⑥規(guī)范、合理應(yīng)用抗生素。⑦手術(shù)部位感染時(shí)，采取適宜的微生物標(biāo)本及時(shí)送檢，根據(jù)檢出報(bào)告及患者情況綜合進(jìn)行針對(duì)性治療。值得借鑒及學(xué)習(xí)的是本次研究通過(guò)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)本院腹部急診外科SSI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素是：NNIS評(píng)分≥3，術(shù)前合理未合理應(yīng)用抗生素。因此需要在落實(shí)基本防控建議的基礎(chǔ)上，應(yīng)更深刻地加強(qiáng)對(duì)本科室具體危險(xiǎn)因素的重視。

美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNIS)的資料顯示[6]，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)為最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，占院內(nèi)感染總數(shù)的21%。呼吸道感染的患者可能與術(shù)后抵抗力下降，術(shù)中體溫較低，環(huán)境清潔消毒不到位等醫(yī)院易感因素有關(guān)。不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療方案，可能是術(shù)后肺炎發(fā)生、發(fā)展的重要因素[7]。因此需提高患者自身免疫力，重視基礎(chǔ)疾病的治療，應(yīng)用敏感抗菌藥物，針對(duì)性治療呼吸系統(tǒng)感染。本次研究雖未對(duì)HAP進(jìn)行系統(tǒng)管理，但是隨著SSI感染率的降低，HAP也有所下降。

在泌尿道發(fā)生院內(nèi)感染方面：均為導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間>10d,血流感染患者均存在中心靜脈置管。說(shuō)明置管及留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)是導(dǎo)致院內(nèi)感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此需根據(jù)英國(guó)預(yù)防醫(yī)院感染循證指南-預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)感染的指南(Ⅲ)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并且使其能勝任正確使用、選擇、插入、維護(hù)和拔出短期留置導(dǎo)尿管這項(xiàng)工作[8]?？偨Y(jié)如下：①嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿管的指征，及置管的必要性。②合理選擇管道類型及置管方法。③置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。④正確進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。⑤對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)教育。6.應(yīng)用合理的系統(tǒng)干預(yù)來(lái)降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染率有所升高，這將是我們PDCA下一步工作的重點(diǎn)。

腹部急診外科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素較多。因此腹部急診外科醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行臨床工作時(shí),需重視治療及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，認(rèn)真分析醫(yī)院感染出現(xiàn)的因素,合理制定防控措施以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。診療過(guò)程中盡量減少侵入性操作,避免對(duì)患者插管部位造成直接損傷。若出現(xiàn)導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素時(shí)，需及時(shí)干預(yù)可控的醫(yī)院獲得性感染因素，并且密切注意患者病情變化,并且給予患者及時(shí)的治療和處理。