橈骨遠端骨折石膏固定后早期康復鍛煉對PRWE評分腫脹評分及腕關(guān)節(jié)功能的影響

曹 亮，趙志根，洪顧麒，方加虎

(江蘇省南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210029)

橈骨遠端骨折是指肌近側(cè)緣以遠部位發(fā)生的骨折，常見于老年及婦女，青少年多發(fā)于外傷暴力，骨折位置位于橈骨遠端處2～3cm，并發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)損壞[1,2]。目前，針對橈骨遠端骨折治療多為手法復位加固定的方式，石膏固定是橈骨遠端骨折患者常用的固定方式，使用石膏固定不易變形，固定作用可靠，制動作用明顯，能有效避免骨折端移位發(fā)生，且石膏受壓均勻，可避免患者壓瘡形成。但由于長時間的關(guān)節(jié)制動，易引發(fā)患肢活動性疼痛、腕功能障礙、肩手綜合征、肌肉萎縮等并發(fā)癥，因此早期進行康復鍛煉促進腕功能恢復至關(guān)重要。有研究提出：橈骨遠端骨折治療后進行早期康復訓練有利于骨折愈合，促進患者腕功能恢復[3]。基于此，本研究旨在探索橈骨遠端骨折石膏固定后，對患者進行早期康復鍛煉，對PRWE評分、腫脹評分及腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年8月至2019年2月本院收治的橈骨遠端骨折患者426例，按照簡單隨機數(shù)字表法分為對照組、研究組各213例。對照組中，男、女各為53、160例；年齡15～92歲，平均(57.56±12.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)14～28 kg/m2，平均(22.62±7.28)kg/m2，；平均就診時長(7.01±2.38)h，骨折原因：交通92例、暴力49例、跌倒50例、其他22例。研究組中，男、女各為48、165例，年齡16～90歲，平均(56.43±11.12)歲；BMI 15～27kg/m2，平均(22.43±6.51)kg/m2，平均就診時長(6.43±2.12)h，骨折原因：交通86例、暴力56例、跌倒48例、其他23例。兩組一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究征得院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2納入和排梳標準:納入標準：①經(jīng)我院診斷確診為橈骨遠端骨折患者；②對本研究知情且同意。排除標準：①臨床資料不完整；②有智力或精神障礙不能配合者；③既往腕關(guān)節(jié)骨折史患者。

1.3方法:兩組患者均在入院確診后進行石膏固定治療：根據(jù)X光片顯示，骨折有移位患者進行手法復位，再進行石膏固定。伸直型骨折患者采用背側(cè)單托，旋前、掌屈、尺偏，遠側(cè)于掌骨頸處，近側(cè)于前臂近端，懸吊胸前；屈曲型橈骨遠端骨折采取掌托、旋前背伸位固定；無移位者采取中立位固定。石膏繃帶層數(shù)根據(jù)患者肌肉力量決定，固定位置為遠端至掌指關(guān)節(jié)處，近端至前臂上2/3處，腕關(guān)節(jié)的位置固定在于復位前骨折遠端移位相反的位置上，纏繃帶固定石膏位置，在石膏完全變硬之前始終要維持腕關(guān)節(jié)的位置，并保持牽引的狀態(tài)，以防在此期間骨折發(fā)生移位。在石膏完全變硬以后，再進行復查X光片，了解復位后骨折對位對線的情況。期間根據(jù)患者骨折處腫脹情況進行石膏托更換。術(shù)后第3天開始進行個性、漸進、全面式康復鍛煉，在專業(yè)醫(yī)護人員安排下，固定期間進行手指、肘關(guān)節(jié)主動屈伸，上下午進行，100次/d，持續(xù)時間30min，鍛煉后進行冰敷，根據(jù)疼痛情況給予鎮(zhèn)痛。術(shù)后第4天在前1d的基礎(chǔ)上增加被動關(guān)節(jié)運動，根據(jù)患者對湯桶耐受程度制定方案，一般為中位背伸20度，掌屈20度，每日兩次，時長不少于20min，每次鍛煉完成后抬高患肢，冰敷關(guān)節(jié)20min，根據(jù)疼痛耐受度進行每日活動遞增，增加量為10度，持續(xù)3～4d。術(shù)后第7天，主動屈伸被動關(guān)節(jié)活動與之前次數(shù)，增加量一致，但持續(xù)時間增加，不少與30min，并在醫(yī)師指導下進行主動關(guān)節(jié)活動，鍛煉程度以無疼痛與不良反應為界限，增加次數(shù)，時長。術(shù)后2周進行拆線，要求屈伸度達到平均100度。除去固定后進行手指關(guān)節(jié)被動運動，肌肉張收縮、力量訓練，從輕到重，有疼痛感覺停止鍛煉。對照組在石膏固定后進行自行常規(guī)鍛煉。

1.4觀察指標:診斷標準：有明確外傷史，腕部腫脹，關(guān)節(jié)活動不利，X線輔助檢查證實為橈骨遠端骨折。腫脹評分標準：基于階梯性康復訓練對橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響評判標準[4]：3度/分：腫脹顯著，伴張力性水泡，中心高度大于1cm；2度/分：較正常皮膚張力增加，皮紋較清晰，無張力性水泡，中心高度大于0.5～1cm；1度/分：輕度腫脹，皮紋清晰，重心高度小于0.5cm；0度/分：無腫脹、皮紋清晰、彈性正常。兩組均于石膏固定治療前與治療7d后進行腫脹評分情況觀察?；谙[活血湯配合TDP治療橈骨遠端骨折及對患者腕關(guān)節(jié)功能康復的影響評判標準[5]：①術(shù)后腕關(guān)節(jié)患者自行評量表(Patient-Rated Wrist Evaluation,PRWE)主要包括3方面：疼痛、日常生活、特殊活動，共100分，分數(shù)越高，功能障礙越嚴重。兩組均于治療前、治療3個月后進行PRWE評分評價。②腕關(guān)節(jié)功能：分別對患者，捏力、主觀活動度、握力等進行評價。各項評分0～2分為優(yōu)秀；3～8為良好；9～20為一般；>21為差；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/n×100%。兩組均于治療3個月后進行腕關(guān)節(jié)功能評價。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后腫脹評分比較:重復測量方差分析顯示，兩組患者在腫脹評分的時點、組間、時點與組別的交互效應均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，兩組腫脹評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療7d后，研究組腫脹評分改善程度更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后腫脹評分比較

2.2兩組患者治療前后PRWE評分比較:重復測量方差分析顯示，兩組患者PRWE評分的時點、組間、時點與組別的交互效應均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，兩組腫脹評分PRWE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3月后，研究組PRWE評分變化程度更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后PRWE評分比較

2.3兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較比較:等級秩和檢驗結(jié)果顯示：兩組在主觀活動度、捏力、握力總體四個等級程度比較無明顯差異(P>0.05)，但研究組患者主觀活動度、捏力、握力總優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較n(%)

3 討 論

橈骨遠端位于皮質(zhì)松和骨質(zhì)松的交界處，是解剖學上的薄弱位置。臨床表現(xiàn)為：壓痛明顯、腕部腫脹，手和腕部活動受限。主要類型為：伸直型骨折、屈曲型骨折、巴爾通骨折。具體病因為：伸直型骨折常見于間接暴力所致，身體向前或向后跌倒時，腕關(guān)節(jié)背伸，掌心觸地、前臂旋前，引發(fā)橈骨骨折，骨折遠端多向背側(cè)及橈側(cè)移位。橈骨遠端骨折患者功能恢復與骨折程度，固定位置，康復進行時間關(guān)系密切。研究表明：復位、治療、康復鍛煉是橈骨遠端骨折治療的三大原則，早期進行康復鍛煉是恢復患者各項手腕功能的有效手段[6,7]。

本研究結(jié)果顯示：腫脹評分方面：治療7d后，研究組腫脹評分低于對照組，提示早期進行康復鍛煉的橈骨遠端骨折患者較自行鍛煉患者治療7d后腫脹情況改善更好?；颊吖钦垡院螅驗榫植康挠傺约爸車∪猓窠?jīng)血管等軟組織損傷，都會造成骨折部位的腫脹和疼痛。早期康復鍛煉能增加肌肉收縮鍛煉與增強肌肉對靜脈回流的唧筒作用，促進血液循環(huán)，加速腫脹消退。PRWE評分方面：治療3月后，研究組PRWE評分低于對照組，提示早期鍛煉組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)障礙更低。PRWE評分是腕關(guān)節(jié)障礙程度的評估指標，評分越高，障礙程度越高，早期康復訓練是基于患者個性化制定的全面漸進式的訓練方案，活動范圍次數(shù)持續(xù)時間由小到大遞增，最大程度的保證腕關(guān)節(jié)活動訓練力度，促使肌肉鍛煉，能使患者更快的恢復，與相關(guān)研究結(jié)論一致[8]。在腕關(guān)節(jié)功能方面：研究組患者主觀活動度、捏力、握力總優(yōu)良率顯著高于對照組，提示早期鍛煉組患者腕功能恢復更快更好。分析原因為：①早期進行康復鍛煉促進局部血液流動，提供良好的血運環(huán)境，肌肉收縮鍛煉使骨折端產(chǎn)生微動，刺激骨折端骨痂產(chǎn)生，骨折愈合更快；②骨折后關(guān)節(jié)或鄰近關(guān)節(jié)長期制動，使軟骨關(guān)節(jié)液減少，導致關(guān)節(jié)出現(xiàn)壞死，而壞死軟骨片使白細胞滲出，釋放炎性因子，加重關(guān)節(jié)腫脹，產(chǎn)生粘連，致使關(guān)節(jié)活動障礙。有研究表明：進行早期康復鍛煉能解除抑制，緩解腕關(guān)節(jié)伸展性減退癥狀，增加關(guān)節(jié)活動性，防止關(guān)節(jié)退變[9]。

綜上所述，早期康復鍛煉運用于橈骨遠端骨折患者石膏固定后，效果明確，有助于緩解術(shù)后腫脹，改善PRWE評分，加快患者腕關(guān)節(jié)功能恢復，但進行鍛煉時需注意訓練頻率與程度的把控。