介入治療胃左動脈假性動脈瘤破裂出血一例并文獻復習

權(quán)建軍 盧翔 鄭清華 沈勇 聶朝輝

胃動脈瘤（gastric artery aneurysms，GAAs）是一種罕見且致命的內(nèi)臟動脈瘤，據(jù)報道，高達90%的GAAs患者意外地出現(xiàn)了破裂[1]。約2/3的破裂患者出現(xiàn)消化道出血，而1/3的病例破裂進入腹膜腔[2]。盡管GAAs引起的消化道出血更為常見，但位于胃壁外的動脈瘤引起的腹腔內(nèi)出血更為迅速，也更隱蔽，而且往往是致命的。胃左動脈瘤（left gastric artery aneurysms，LGAAs）破裂最常見的癥狀為腹痛，破裂后可出現(xiàn)失血性休克，發(fā)病隱匿，診斷困難。以往大多采用外科手術(shù)治療，并發(fā)癥多，病死率高。近年來，隨著介入材料的發(fā)展和治療技術(shù)的進步，微創(chuàng)治療LGAAs已成趨勢[3]。本文回顧分析我院近期成功介入治療的1例LGAAs破裂出血的經(jīng)驗，并復習相關(guān)文獻，就LGAAs的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及其介入治療予以報道。

一、病例報告

患者男，60歲，間斷性頭暈伴活動后右上肢乏力1個月。入院查體：左上肢血壓130/80 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），右上肢血壓100/70 mmHg，右側(cè)橈動脈搏動減弱。彩超及頸動脈CT血管造影示：右鎖骨下動脈起始處混合型斑塊并管腔重度狹窄?；颊叽嬖诤笱h(huán)缺血及上肢缺血癥狀，有手術(shù)指征。造影見右鎖骨下動脈起始處管腔狹窄約80%，右椎動脈正向血流，血流減慢。路圖引導下通過狹窄段，交換導絲，送入8～17 mm球擴支架，精確定位后釋放。造影見右鎖骨下動脈起始處狹窄消失，右椎動脈正向血流。術(shù)后每天給予阿司匹林100 mg/次、氯吡格雷75 mg/次，抗血小板治療；皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/次，每天兩次抗凝治療。術(shù)后17 h，患者突然出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、大汗淋漓。查體：神志清楚；心率140次/min，血壓60/40 mmHg，血氧飽和度82%；面蒼白、四肢厥冷；雙側(cè)橈動脈搏動可觸及；輕度腹肌緊張，臍周壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。床旁彩超提示：右鎖骨下動脈管腔通暢，腹腔大量積液。診斷性腹穿抽出不凝血，穿刺液常規(guī)檢查：外觀紅色、渾濁，白細胞計數(shù)2 952×109。血常規(guī)示：血紅蛋白87 g/L。急查上腹部CT示：胰胃間隙、網(wǎng)膜囊內(nèi)斑片狀高密度出血灶（圖1）?？紤]腹腔內(nèi)出血，失血性休克。予以生命體征監(jiān)護、擴容、補液、輸血、升壓處理，急診行腹腔血管造影檢查。術(shù)中見胃左動脈胃后支假性動脈瘤形成并破裂出血（圖2）。微導管超選擇插管后，用 1/2 瓶 500～710 μm Embosphere栓塞微粒球栓塞后出血停止（圖3）。術(shù)后患者心率、血壓穩(wěn)定，血紅蛋白逐漸升高，第5 d出院。40 d后復查，胃網(wǎng)膜囊積血完全吸收（圖4）。隨訪12個月，病情穩(wěn)定，恢復良好，無再發(fā)破裂及出血。

圖1 患者上腹部CT：胰胃間隙、網(wǎng)膜囊內(nèi)斑片狀高密度出血灶

圖2 患者選擇性胃左動脈造影

圖3 患者Embosphere栓塞微粒球栓塞后造影

圖4 患者術(shù)后40 d復查上腹部CT：胃充盈良好，血腫完全吸收

二、討論

內(nèi)臟動脈瘤（visceral artery aneurysms，VAAs）是指除了主髂動脈系統(tǒng)的腹腔內(nèi)動脈瘤，包括內(nèi)臟動脈及其分支動脈形成的動脈瘤，其在臨床中很少見，在普通人群中發(fā)病率為0.1%～2%[4]，而GAAs僅占不到4%的內(nèi)臟動脈瘤[5]。雖然GAAs在內(nèi)臟動脈瘤中所占的比例非常小，但是對這種情況的及時診斷是非常重要的，因為據(jù)報道，GAAs破裂后的死亡率高達80%[6]。男性胃動脈瘤的發(fā)病率是女性的3倍，其中絕大多數(shù)是50歲以上的患者[7]。

GAAs分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。胃動脈真性動脈瘤的形成與大多數(shù)內(nèi)臟動脈瘤成因一致，多與高血壓、動脈粥樣硬化、局部血流增加、腹腔壓力增高、肌纖維發(fā)育不良、結(jié)締組織病和血管炎等疾病有關(guān)[8-10]。胃動脈假性動脈瘤通常發(fā)生在動脈壁被直接損傷的情況下，如外傷[11-12]、醫(yī)源性損傷[13]、消化性潰瘍[14]以及胰腺炎[15-16]、膽管炎[17]等炎癥過程。GAAs患者多無癥狀，可能永遠不會在患者的一生中發(fā)現(xiàn)。診斷通常是在偶然檢查或血管造影時確定的，因為癥狀是模糊或無法識別的。特別是LGGAs，由于存在胃內(nèi)或腹腔內(nèi)自發(fā)性大出血的風險，其臨床意義更大。GAAs破裂最常見的癥狀為腹痛，破裂后出現(xiàn)休克?？杀憩F(xiàn)為胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血及鄰近器官出血[14,18]，罕見的會出現(xiàn)縱隔出血和血胸的胸痛癥狀[19]。部分患者存在典型的二次破裂現(xiàn)象，即瘤體破裂首先進入網(wǎng)膜囊，此時病變尚局限，僅表現(xiàn)為上腹痛，血流動力學穩(wěn)定；但當血液自網(wǎng)膜孔溢入腹腔之后，隨即出現(xiàn)彌漫性腹痛和失血性休克。也稱為“雙破裂”現(xiàn)象[20]。我們的這例患者，在術(shù)后12 h，出現(xiàn)了上腹部不適并伴有輕微的疼痛，在接下來的5 h內(nèi)發(fā)生了進一步的腹痛和休克。這說明了小動脈瘤破裂時可能發(fā)生的緩慢出血，以及在沒有外傷史的情況下，腹腔積血緩慢而自發(fā)的進展，出現(xiàn)失血性休克。動脈瘤破裂出血，究其原因多為在病理解剖基礎(chǔ)上，負重、噴嚏、咳嗽、排便、應(yīng)激狀態(tài)等誘因引起血管內(nèi)壓力變化而誘發(fā)破裂出血，尤其是合并高血壓或（和）血管硬化的患者更易發(fā)病。該患者既往無消化性潰瘍、胰腺炎、膽管炎等疾病，也無口服抗血小板及抗凝藥物的病史，假性動脈瘤的自發(fā)破裂出血考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。

腹腔出血和內(nèi)臟動脈瘤破裂的診斷、評價在很大程度上取決于影像學技術(shù)，尤其是彩色多普勒超聲和增強CT檢查。超聲具有便捷優(yōu)勢，增強CT和血管重建可發(fā)現(xiàn)異常擴張的瘤體及出血的直接征象。但對于一些生命體征不穩(wěn)定的患者，增強CT檢查搬運過程中可能存在繼續(xù)出血的風險。血管造影仍是診斷內(nèi)臟動脈瘤的金標準。本例患者診斷腹腔出血后直接行血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)責任血管并成功實施栓塞治療。早期診斷內(nèi)臟動脈瘤破裂引起的腹腔出血可能很困難。對于血流動力學不穩(wěn)定的急腹癥患者以及無外傷史的不明原因的腹腔出血患者應(yīng)把內(nèi)臟動脈瘤破裂出血作為鑒別診斷[7]。

自發(fā)性內(nèi)臟動脈破裂的處理取決于患者的癥狀和臨床狀態(tài)。常用的方法有外科手術(shù)或介入治療。LGAAs的外科處理通常采用切除或結(jié)扎受累血管，絕大多數(shù)不需要血管重建。對于胃壁內(nèi)的LGAAs，可同時切除所侵犯的部分胃壁[21]。當LGAAs出現(xiàn)破裂時，目前推薦介入放射治療作為一線治療[22]。常用的栓塞劑包括微彈簧圈、栓塞顆粒、Onyx膠。彈簧圈主要應(yīng)用于瘤腔內(nèi)的填塞，或與其他栓塞劑配合使用以栓塞載瘤動脈的主干。該患者假性動脈瘤位于胃左動脈胃后支遠端末梢，微導管無法到達假性動脈瘤瘤腔。因此，我們在超選擇插管后，使用了栓塞顆粒治療。Embosphere栓塞微粒球是由丙烯酸與凝膠聚合而成，微球形狀規(guī)則，有親水涂層，微粒不易聚集和粘連，在小血管內(nèi)呈鏈狀排列，不堵塞導管，與不規(guī)則形的PVA栓塞顆粒相比，Embosphere栓塞微粒球更容易通過血管腔，不容易產(chǎn)生堆積效應(yīng)和“假栓”現(xiàn)象，更容易實現(xiàn)末梢栓塞。而且它有很好的彈性，球狀的顆粒和彈性使它與血管內(nèi)壁完全緊密結(jié)合，血管充填完整，栓塞完全且均勻。我們的病例在栓塞后出血停止，未出現(xiàn)反酸、腹痛等消化道癥狀。Onyx膠是一種新型的非黏附性液體栓塞劑。常用于腦血管畸形的栓塞治療，近年來也被用于支氣管動脈栓塞治療咯血。Vargas等[23]用Onyx膠栓塞胃左動脈治療胃左動脈瘤也取得了良好的效果?？偟膩碚f，使用哪一種栓塞材料取決于動脈瘤的位置和形態(tài)以及術(shù)者的習慣和術(shù)中可供選擇的栓塞劑種類。

由于胃周圍血管有豐富的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的治療方法。當實施選擇性胃左動脈栓塞時，器官壞死的風險較小[19]。短暫性腹痛和淺表黏膜潰瘍是LGA栓塞后最常見的并發(fā)癥。其他并發(fā)癥包括復發(fā)出血(由于不完全栓塞或再通)，以及胰腺炎、脾梗死和胃穿孔等少見并發(fā)癥，但總的風險遠遠低于開放手術(shù)技術(shù)[24]。所以選擇性動脈栓塞術(shù)治療LGAAs是安全、有效的。介入栓塞后遠期療效確切，我們的病例隨訪12個月，無再發(fā)破裂及出血。

三、結(jié)論

胃左動脈假性動脈瘤發(fā)病率低，臨床少見，診斷困難。破裂出血后，病情兇險，死亡率高。對于無外傷史的不明原因腹腔出血，應(yīng)懷疑內(nèi)臟動脈瘤破裂的可能。增強CT檢查和動脈造影能提供可靠的診斷信息。鑒于本病發(fā)病率較低，病例數(shù)少，其介入治療經(jīng)驗有限，但根據(jù)我們的初步經(jīng)驗及文獻報告結(jié)果，我們認為采用介入放射學技術(shù)治療LGAAs破裂出血是安全、有效的方法，值得推廣使用。