以點帶面法：臨床介入進修生帶教模式的思考

焦德超 許凱豪 韓新巍 王艷麗 周朋利 任建莊 畢永華

目前國內大部分的介入醫(yī)學進修實踐都是在北上廣一線大城市或區(qū)域性省會三級醫(yī)院內完成，這里大部分都有單獨的介入診療中心，包括病房、門診、手術室，部分教學醫(yī)院還有實驗室和研究所。在帶教過程中，有研究生、進修生、規(guī)培生、實習生、見習生等，人員水平參差不齊[1]。如何能夠將基礎理論、基本操作和技術延伸很好地銜接起來一直以來都是一個非常困難的問題。對進修時間短暫、基礎知識薄弱、實際操作有限、年齡結構復雜的進修生來說，如何高效提高實戰(zhàn)能力和掌握基本理論仍然是最核心的兩項工作[2]。針對上述情況，本文對目前帶教過程中存在的問題進行了歸納總結，并提出了臨床介入進修生“以點帶面法”的培養(yǎng)模式。

一、目前帶教過程中存在的問題

（一）進修生的問題

1.理論基礎薄弱，技能參差不齊

以我院為例，二級醫(yī)院的進修生占比75%以上，學員大部分就職于縣級醫(yī)院，介入醫(yī)學“零”基礎，重視實戰(zhàn)技術，但學習上欠缺方法性，而介入技術診療范圍廣，如何能夠融會貫通、舉一反三、學以致用更是難上加難[1]。此外，國內絕大部分臨床醫(yī)生都沒有接受過介入醫(yī)學本科生和?？粕逃?，有些進修生僅有的介入知識主要局限在對心臟支架的理解范疇內，加上部分醫(yī)生本身的中西醫(yī)教育背景差異，實現同質化帶教便極其困難。

2.角色認知模糊

進修生尤其是青年醫(yī)師初次接觸X射線下診療，對射線普遍存在恐懼心理和擔心職業(yè)暴露，加之對介入醫(yī)學理解的片面化，進一步加深了對放射線職業(yè)的錯誤認知。盡管介入進修生大部分為當地醫(yī)院業(yè)務骨干，但進修介入醫(yī)師角色認知較差，缺乏工作熱情和積極性。在介入操作中，重操作輕理論，總認為手術臺上親手實踐的才是最重要的，理論基礎知識枯燥乏味，不能理論和實踐緊密結合[3]。

3.職業(yè)習慣改變

介入技術是微創(chuàng)技術，大部分的介入診療可以在局部麻醉下完成，有些外科專業(yè)進修生或沒有臨床經驗的影像科醫(yī)生，在局麻手術期間或查房期間，經常口無遮攔，隨口詢問或說出患者的病情隱私，造成不必要的麻煩。此外，介入高度依賴影像學，縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生影像學功底普遍較差，明顯延長了介入學習曲線[4]。

（二）帶教老師問題

1.帶教水平高低不同

介入醫(yī)學是新興學科，很多老師也是半路出家。老教授帶教經驗豐富，但帶教模式稍老化，尚未充分利用青年醫(yī)生喜聞樂見的新傳媒，創(chuàng)新性略差；青年教師學歷高但經驗稍差，接受并能靈活運用新傳媒，創(chuàng)新性強，但對重點講解稍欠火候[5]。

2.帶教時間精力有限

臨床一線高水平帶教介入老師嚴重不足，老師除了承擔進修生帶教工作，還要完成高負荷的X射線下手術，很難有充足的整塊時間進行詳細的講解和指導，因此提高帶教效率至關重要。而大型三甲醫(yī)院的介入亞專業(yè)劃分詳細，部分教師只了解本亞專業(yè)知識，而對其他亞專業(yè)存在認知短板。

3.帶教手段單一

臨床帶教是個系統(tǒng)工程，如何講練合一、適當拓展非常重要，尤其對進修生來說，操作和分析能力的提高顯得十分重要。當地醫(yī)院要求返則能戰(zhàn)、戰(zhàn)則能勝，可進修生在短暫的進修過程中，不一定能把所有的疾病經歷一遍。大部分老師采用一病一講，就病論病。這顯然不利于充分了解介入技術的應用廣度和深度。

為此，在介入進修生的帶教中，我們團隊以疾病為切入點，以技術為主軸線，通過以點帶面法，拓展介入技術治療疾病的范疇面，加深點和面知識的結合，提高帶教效果。

二、以點帶面法的實踐要素

（一）介入知識分類

介入臨床帶教內容要緊緊圍繞基礎性和實用性原則。講解任何一種介入所診療的疾病都離不開介入技術的兩大分類，即血管和非血管介入治療。比如臨床遇到原發(fā)性肝癌的患者，首先要考慮的就是采用經血管內化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療還是非血管穿刺治療的大體分類。再對該技術的治療原理、技術路線、術中操作注意事項、術后隨訪和評價等進行講解，形成層遞式知識體系，比如圖1是肝癌血管介入治療“以點帶面”教學示意圖，圖2是肝癌非血管消融“以點帶面”教學示意圖。

（二）點知識分布

點知識就是本次典型病例的知識要點。在對點知識講解時，遵循“流行病學—病理病生—影像學—診斷—治療技術”步驟。這樣能夠將每次學習的知識模塊化，緊緊圍繞基礎知識和實用技術結合原則。圖1顯示以肝癌為例，根據病例的特點應講解肝癌在中國的發(fā)病現狀及與西方國家的區(qū)別，乙肝—肝硬化—肝癌的三部曲發(fā)展流程，典型肝癌的影像學特征，診斷肝癌必要條件、巴塞羅那分期（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）和治療手段的選擇指南等，從而形成對肝癌認知的完整性介入知識結構。

（三）以技術為軸

拓展介入診療知識最擔心的就是歸納講解的主軸把握不好。血管介入技術有8大類，非血管介入有8大類[6]。以技術作為帶教主軸，一方面讓學生能夠深刻理解“點病例”為何采用此項技術，也拓寬了學生的“面視野”，這條軸要強調基本理論的講解，這是對技術拓展治療范疇的關鍵樞紐，透徹理解才能更好地銜接點和面知識體系。比如血管栓塞技術是介入的常用基本技術，栓塞基本目標是閉塞腫瘤責任血管、載瘤動脈、器官功能滅活等，盡管具體使用的栓塞材料有所不同，但栓塞技術核心都是體現閉塞功能血管進而達到治療目的，因此對于此類疾病的治療，只要抓住栓塞的技術主軸，就可以演變成多種疾病治療的栓塞術式。

圖1 以肝癌血管栓塞治療為例“以點帶面法”帶教流程圖

圖2 以肝癌非血管消融治療為例“以點帶面法”帶教流程圖

（四）面知識分類

拓展的內容將以技術理論為關鍵點進行多維度講解，每個點又根據目標做深層次分類，比如圖1：以TACE為主軸，TACE除了用在肝癌還可以用于其他實體腫瘤的栓塞治療進而形成腫瘤栓塞圈；栓塞還可以治療所有的出血性疾病進而形成出血治療圈，還可以用在正常器官的滅活功能上，比如脾臟部分栓塞術，性腺相關（子宮、前列腺）栓塞等功能滅活圈。圖2則是以消融為技術主軸，將之分為粒子消融圈、熱消融圈、冷凍消融圈。這樣拓展面內容豐富，層次分明。

“以點帶面法”帶教介入進修生，能夠很好地將理論和實踐融合起來，形成完整的單病種介入診療體系，也能夠將技術的外延和內涵講解得更加清楚，進而保證教學質量，突出實訓效果。

利益沖突無

作者貢獻聲明焦德超負責撰寫和設計，韓新巍負責修改。