膽囊頸部結石超聲診斷影像學分析

黃海儀 齊昀 謝敏慧 馮禹陽

目前B超是診斷膽囊結石的主要方法[1-3]，本研究選取了201例膽囊頸部結石患者，通過對聲像圖特征進行回顧性分析，總結膽囊頸部結石聲像圖特征，以提高對不典型結石的檢出率及符合率，減少漏診。現(xiàn)將分析結果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2011年至2019年5月在我院住院的膽囊頸部結石患者201例。其中男性134例，女性67例，年齡最小17歲，最大74歲，平均45歲。201例患者均有不同程度的右上腹疼痛不適和消化不良等癥狀，其中出現(xiàn)過急性膽絞痛的急腹癥有145例。

二、儀器與方法

使用Aloka α7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5 MHz。所有患者檢查前禁食8 h以上，采用左側臥位約30°～45°（必要時取右側臥位或半坐位），行腹部超聲檢查，于右肋緣下縱切探查，常規(guī)觀察膽囊大小、形態(tài)，囊壁有無增厚，膽囊內(nèi)結石大小、部位、有無嵌頓及嵌頓程度情況，膽汁暗區(qū)透聲度，膽總管是否擴張等，重點觀察膽囊頸部及哈氏囊回聲情況?；颊呔?jīng)消炎利膽等治療后行內(nèi)鏡微創(chuàng)取石保膽術。所有患者均存圖，并對膽囊結石進行回顧性分析。

結 果

超聲表現(xiàn)：膽囊體積增大合并積液，出現(xiàn)梗阻者96例，膽囊最大體積達159 mm×40 mm。判斷膽囊腫大的參考標準為：膽囊長徑＞80或橫徑＞40 mm。膽囊壁模糊增厚者176例（囊壁厚度≥3 mm，為膽囊壁增厚），其中膽囊壁水腫呈雙邊者35例。膽囊腔內(nèi)充滿密集細小光點，膽汁暗區(qū)呈云霧狀改變，透聲性差，同時膽囊腔內(nèi)探及有膽泥團者47例。膽囊縮小，腔內(nèi)僅見極少許膽汁者35例。臨床表現(xiàn)有不同程度的膽絞痛或反復發(fā)作者145例。結石大小：最大約19 mm×12 mm ，最小5 mm×7 mm。

討 論

膽囊結石典型的超聲表現(xiàn)一般具備以下3個特征：（1）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)穩(wěn)定的強光團；（2）伴有聲影；（3）改變體位時結石回聲光團依重力方向移動。而膽囊頸部結石由于位置特殊，往往不同時具備上述3個特征[4-9]，再加上部分患者腸氣干擾、肥胖、結石直徑太小、超聲聲束投射不當?shù)仍?，使得超聲診斷較為困難,極易造成漏診和誤診。故此，我們對201例膽囊頸部結石患者超聲聲像圖特征進行回顧性分析，得出以下結論：（1）當結石嵌頓于膽囊頸部時，會引起膽囊頸的機械性阻塞，導致膽囊腫大，此時由于囊壁與結石緊密接觸，結石的強回聲團變得不明顯，聲像圖僅表現(xiàn)為膽囊形態(tài)明顯腫大積液（見圖1A、1B）。此時應囑患者采取右前斜位，并屏住呼吸，探頭沿膽囊頸部至膽總管處探查，著重觀察膽囊哈氏囊內(nèi)或頸管處，如有結石梗阻時，膽囊頸管處稍擴張，并可探及強光團回聲，強光團聲影可不明顯，移動體位時強光團無隨體位改變移動。（2）由于膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞，導致膽汁濃縮，濃縮膽汁排出受阻時，又引起膽囊壁水腫、發(fā)炎，聲像圖表現(xiàn)為膽囊壁均勻性增厚，伴有水腫者囊壁呈雙邊征，膽汁暗區(qū)內(nèi)充滿密集細小光點，呈云霧狀改變，透聲性差（見圖2A、2B），部分患者于膽囊腔內(nèi)形成膽泥團，可呈形態(tài)不規(guī)則的中等回聲團塊，移動體位可見其變形移位，此時要充分考慮到膽囊頸部結石梗阻可能，要多切面多體位著重觀察膽囊頸管處，此時由于結石位置較低，并受腸氣干擾，聲影可不明顯，僅見強光團呈慧星尾征改變（見圖2C、2D、2E）。（3）當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，致濃縮膽汁排出受阻，較易引起急性膽囊炎。當急性膽囊炎發(fā)作后，膽囊黏膜遭到不同程度破壞，進而導致膽囊壁增厚，肌纖維萎縮，可使膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小，膽囊腔內(nèi)僅探及少許膽汁暗區(qū)，此時聲像圖表現(xiàn)為膽囊縮小、張力低、形態(tài)狹長，囊壁毛糙增厚，膽囊僅探及少許膽囊暗區(qū)（見圖3），此時應采取多切面多體位探查，特別是右前斜位，仔細觀察膽囊頸部處，本組有10例患者出現(xiàn)此種情況。（4）部分患者由于腸氣干擾、過度肥胖及結石直徑太小等原因，致頸部結石顯示模糊，本組病例中有42例結石直徑在0.5～0.8 cm區(qū)間，可適當降低增益條件，遠程補償不宜過大，有條件可采用扇形探頭于肋間掃查以擴大掃查面，及采用變換體位等多種方法進行檢查。

圖1 結石嵌頓于膽囊頸部的患者超聲圖像

圖2 膽囊管或膽囊頸機械性阻塞患者超聲圖像

圖3 患者膽囊頸部結石超聲圖像

由于膽囊炎癥，膽囊頸部囊壁與結石緊密接觸，無膽汁充盈，從而發(fā)生粘連和嵌頓，其結石強回聲不易顯示，加之膽囊頸部呈折疊狀，且此處結石易與血管壁重疊影像混淆，給診斷造成困難。膽囊頸部結石并梗阻時均為急腹癥就診，空腹不完全，而且患者反復呻吟而致胃腸道內(nèi)大量氣體充填，腸腔內(nèi)特別是十二指腸內(nèi)氣體易與膽囊頸部聲影重疊而難于診斷，同時由于操作者滿足于膽囊炎的診斷，主觀上忽視膽囊頸部嵌頓結石的存在而造成漏診。因此，當超聲檢查時出現(xiàn)以下幾點應高度提示膽囊頸部結石的可能性：（1）膽囊體積增大合并積液；（2）膽囊壁明顯增厚，膽汁暗區(qū)呈云霧狀改變；（3）膽囊腔內(nèi)有多個膽泥團；（4）膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小，膽囊腔內(nèi)僅探及少許膽汁暗區(qū)；（5）有反復發(fā)作的膽絞痛病史。

作為超聲醫(yī)生不可急于求成，對于有膽絞痛發(fā)作史患者，同時膽囊聲像圖有以上特征表現(xiàn)時，要著重觀察膽囊頸部情況，以提高膽囊頸部結石的檢出率，減少漏診。