可防可救， 關注日漸年輕化的心肌梗死

車翀

楊躍進

受訪專家

楊躍進? 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院冠心病中心主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師，兼任中華醫(yī)學會北京分會心血管病委員會和老年病委員會委員，中華醫(yī)學會中華醫(yī)學青年獎評審委員等，曾榮獲中國醫(yī)學科學院科技進步獎、醫(yī)療成就獎和全國優(yōu)秀論文獎8項。擅長冠心病的診治和介入治療、急性心肌梗死的急救、心室重構的防治和心功能的保護、心力衰竭的防治及超聲心動圖評價心功能技術等。

門診時間：周二全天

● 重視心梗風險，年輕化趨勢值得警惕

在很多人眼中，心肌梗死是中老年人或有許多基礎疾病的患者才會發(fā)生的心血管事件，其實不然?！昂芏嗳丝瓷先ツ昙o大，但心臟不一定有問題;而有些人看著年輕，心臟反而存在嚴重的問題?！睏罱淌诨貞?，在他求學的20世紀七八十年代，心?；颊呋径荚?0歲以上，而現(xiàn)在40歲左右的心梗患者已經(jīng)很常見了。據(jù)統(tǒng)計，心腦血管疾病已成為我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，每年死于心腦血管疾病的患者約300萬例，其中心肌梗死占據(jù)相當?shù)谋壤?/p>

在心梗年輕化的背后，反映的是人們生活方式與飲食習慣的變化，“也可以說是心梗的危險因素越來越年輕化”。曾經(jīng)在很長一段時間內，高血壓、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病的患病人群都為老年群體，年輕患者十分罕見，而隨著飲食結構的改變，糖分和脂肪在大家日常飲食中的“出鏡率”越來越高，再加上吸煙以及高壓力環(huán)境下的睡眠不足、精神壓力等因素，中青年人也成為代謝性疾病的“?？汀?，這便直接導致了冠心病的年輕化，心梗的年輕化也就不難理解了。

● 男女有別，防先于治

除了明顯的年輕化趨勢外，臨床數(shù)據(jù)表明，心臟性猝死還有另一個顯著特征——男女有別。而正是男女之間面對疾病的不同態(tài)度，導致這一相同的疾病有著完全不同的預后：男性更容易忽視心臟病，發(fā)生心臟性猝死的男性遠多于女性。

楊教授坦言，相對于男性而言，大多數(shù)女性更加細心，更加容易意識到身體出現(xiàn)的細微變化，一般來說，如果女性感受到心臟或其他區(qū)域的不適，便會及時就醫(yī)，檢查后雖然可能未發(fā)現(xiàn)器質性疾病，但也及時排除了潛在的隱患，這就相當于做了一次專科體檢;而很多男性的就醫(yī)意愿則不強，一些可以忍受的身體不適通常會被他們忽視。“雖然說‘男兒有淚不輕彈，但把這一品質發(fā)揚在疾病辨別上，是極不可取的！心臟問題無小事，每一個疏忽的背后可能都有致命的危險。如果男性能像很多女性一樣，出現(xiàn)不適癥狀及時就醫(yī)，男性猝死的發(fā)生率一定會降低許多?！?/p>

心梗發(fā)病的男女有別，也同時反映出心梗背后危險因素的男女有別?！按_實，男性抽煙、飲酒的比例明顯高于女性，患冠心病的風險更大?！背瞬恢匾曄日装Y狀外，很多人甚至在發(fā)病數(shù)次之后，也不會重視自己的不適癥狀，反而毫無節(jié)制，繼續(xù)過量吸煙、飲酒，這些對心血管疾病患者來說十分危險。而這樣的患者，也以男性居多。女性相對情感豐富，更容易受到精神壓力和情緒因素的影響，這是女性心肌缺血和心梗的主要危險因素。

楊教授強調：防先于治。早期預防、及時發(fā)現(xiàn)才是重中之重，可怕的心梗完全可以通過相應的檢查而被及時發(fā)現(xiàn)，因此，科學體檢非常關鍵?，F(xiàn)在大多數(shù)常規(guī)體檢套餐中，對于心血管健康狀況的檢查較為局限，比如基礎的心電圖很難在短短數(shù)十秒的檢查中“抓住”病理改變，而心臟彩超側重對心臟結構、功能的反映，對心臟供血情況與冠狀動脈情況的反映有限。體檢時，適當增加檢查的項目十分必要，楊教授特別推薦將平板運動試驗作為一個日常篩查項目。

“平板運動試驗是一種及時發(fā)現(xiàn)冠心病的手段?！逼桨暹\動試驗是心電圖負荷試驗中最常見的一種，也是診斷冠心病最常用的輔助手段。這種檢查相當于在運動的同時，對患者的心電圖和血壓進行監(jiān)測。運動時心臟的耗氧量會增加，如果冠狀動脈存在狹窄，就無法滿足心臟的供血，那么心電圖上就會反映出心肌缺血的波形變化。這樣就可以高度懷疑冠狀動脈存在狹窄，建議患者進一步檢查冠狀動脈?！昂芏嘈募∪毖录颊咴谄綍r或接受普通心電圖檢查時并不發(fā)作，十分隱蔽，而運動試驗可以將這種缺血事件激發(fā)出來，便于及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，這可以讓很多患者避免危險的結局?！钡氉⒁猓桨暹\動試驗只能做出初步判斷，無法定位病灶，所以，如果發(fā)現(xiàn)結果異常，通常還需要再進行冠狀動脈CT檢查。

“當然，控制危險因素，如何強調都不為過?！睏罱淌谡J為，高脂飲食、精神壓力、抽煙飲酒等危險因素應當盡量予以避免，如果很難做到全面控制，也應該盡量減少?！叭绻麑嵲谧霾坏浇錈煟梢詼p量，而這時必須把酒、肉的攝入量控制下來，如果本身壓力已經(jīng)很大，就千萬別再碰煙酒了，危險因素越少越好！”

● 識別癥狀，抓住救命的機會

“我一直認為，患者出現(xiàn)心臟性猝死是最為可惜的。為什么可惜？因為每一例猝死的發(fā)生都是家庭、社會、國家重大的損失。而更令人惋惜之處在于，心臟性猝死是有征兆的，很多悲劇其實原本可以避免?！焙芏鄷r候，患者不幸失去生命，原因往往在于沒能及時識別先兆癥狀，從而喪失了心梗發(fā)生前及時就醫(yī)的機會。如果能夠及時就醫(yī)，心梗患者的生存率非?？捎^。

曾經(jīng)有一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，及時就醫(yī)的心?；颊叽婊盥士梢缘竭_99%，而不及時就醫(yī)者的生存率只有1%。所謂及時就醫(yī)，就是能夠在剛出現(xiàn)癥狀時，迅速前往醫(yī)院，及時接受檢查，一旦確診就及時接受溶栓或介入治療。那么，我們應當如何及時發(fā)現(xiàn)這些先兆癥狀呢？

務必關注一過性不適

據(jù)臨床統(tǒng)計，約50%的患者在心梗前會出現(xiàn)先兆反應。但是，部分患者可能并不會出現(xiàn)明顯的癥狀。“我們曾經(jīng)連續(xù)統(tǒng)計了1000名心?；颊撸l(fā)現(xiàn)其中55%的患者存在先兆癥狀，其他患者并沒有癥狀，屬于突發(fā)?！睏罱淌诟嬖V我們，其實心臟性猝死的先兆癥狀有很多，難以一概而論，但它們都有一個共同點：一過性。

一過性的癥狀往往十分重要，最需要引起我們的警惕，而無法言明具體不適位置的一過性癥狀，與心臟疾病的關聯(lián)更大。如果患者用手明確指著某個位置，表示哪里不舒服或刺痛，則多半不會是心臟疾病，但是，如果患者是用手掌指示不適位置，或是根本無法描述不適的具體位置，作為醫(yī)生，首先應該考慮發(fā)生心肌梗死的可能性。此時，為患者進行冠狀動脈CT檢查或運動試驗，多半可以證實這一點。

值得注意的是，部分患者心肌梗死的發(fā)作較為特殊，即心肌梗死剛開始發(fā)作時沒有明顯的不適癥狀，但瞬間心臟電信號會發(fā)生紊亂，隨即出現(xiàn)室顫。室顫的心臟失去了正常節(jié)律，射血量便會驟降，待有效循環(huán)血量無法維持后，人體馬上就會進入休克狀態(tài)，但這時，心肌壞死往往并不嚴重，患者只要及時、積極、有效地接受搶救，還有醒來的希望。

重要癥狀──勞力性心絞痛、憋悶、冷汗

初發(fā)勞力性心絞痛是很多中青年冠狀動脈缺血患者的常見癥狀，典型表現(xiàn)為勞力后心前區(qū)疼痛。楊教授告訴我們，勞力性心絞痛特點十分鮮明——一運動就痛，停下來很快就會緩解。第一次發(fā)生勞力性心絞痛時，最容易發(fā)生心梗?！巴ǔ＃醢l(fā)勞力性心絞痛的一個月內，發(fā)生心梗的概率較高，但實際上，距離初發(fā)勞力性心絞痛的時間越近，越容易發(fā)生心梗?！?/p>

勞力性心絞痛最常出現(xiàn)的部位是心臟附近的心前區(qū)，另一個部位則是劍突下。很多時候患者會主訴上腹疼痛，因此勞力性心絞痛有時易與胃痛相混淆。楊教授強調：“最好的區(qū)別方法還是關注一過性。心梗引起的疼痛往往是一過性的，持續(xù)幾分鐘就會好轉，而胃痛往往會持續(xù)一定的時間?！?/p>

咽喉疼痛、牙痛等，也可能是心梗的不典型癥狀。同時，心梗造成的疼痛可能會沿著神經(jīng)向四肢放射?！爸馇氨蹆葌忍弁词亲疃嘁姷姆派渫矗瑐€別患者會放射到大腿，還有罕見的病例會出現(xiàn)鼻尖的放射痛?！边@些疼痛最鮮明的特點是：一過性、運動加重、休息后可得到緩解。

除了運動后的勞力性心絞痛，還有一個癥狀非常值得關注，那就是憋悶，尤其是夜間憋悶致醒的情況?！霸谂R床上，如果詢問患者后，患者說運動后沒有這種疼痛，那么我們會再多問一句：‘你不運動時痛不痛，夜間會不會憋醒？”楊教授告訴我們，這種夜間憋醒、一身冷汗的情況非常危險，很多心梗就發(fā)生在憋悶癥狀出現(xiàn)的48小時甚至12小時以內。

楊教授提醒我們，冷汗淋漓也是我們必須關注的癥狀。“如果正在吃飯或正在做其他不會導致大汗淋漓的運動，卻突然出大量冷汗，這可能就在暗示：心梗即將發(fā)生，甚至正在發(fā)生。此時，一定要趕快含服硝酸甘油，撥打急救電話或就近就醫(yī)。”楊教授表示，這種出汗特點鮮明——大量、全身出冷汗，不同于緊張時的手心、額頭出汗，也不同于炎熱時的出汗。這種出汗往往是全身短時間內開始大量出冷汗，與運動、環(huán)境無關。

● 科學急救，贏得一線生機

當然，通過預防心臟性猝死，讓它不發(fā)生，是我們美好的愿望，但如果意外真的發(fā)生了，患者和他身邊的人，如果能夠及時、科學地進行急救，對挽救生命意義非凡。心肌梗死患者有時會發(fā)生呼吸心搏驟停，而這樣的患者往往還未等到救護車到來，就失去生命了。猝死的發(fā)生十分危急，在院前急救到達前的這一小段時間內，能否科學地搶救患者，往往直接決定了患者是否能夠存活。

除了立刻讓患者舌下含服硝酸甘油，口服速效救心丸等藥物外，楊教授認為，最為關鍵和重要的急救措施就是胸外按壓。如果患者的心跳或呼吸停止，必須立刻接受胸外按壓。有效的胸外按壓一開始，患者的心臟泵血就能在外力的作用下得以部分恢復，大腦等器官恢復血液灌注后，人很快就會被救過來。通常來說，在心搏驟停的一分鐘內即開始有效的胸外按壓，搶救成功率可達到90%?，F(xiàn)在，很多公共場所都配備了體外除顫儀（AED），在即刻開展胸外按壓的基礎上，取出除顫儀進行急救也是必要的救命手段，但是，胸外按壓必須堅持進行，直到患者初步復蘇成功或院前急救到達為止。

猝死患者的搶救窗口十分短暫，時間就是生命！施術者在可能造成的肋骨損傷和患者的生命之間，究竟應該如何選擇，這是不言而喻的。須注意，并不是所有心肌梗死患者都會出現(xiàn)呼吸和心跳驟停，只有心跳驟停的患者才可以進行心肺復蘇、胸外按壓，如果患者仍有心跳和呼吸，則不可進行心肺復蘇。如果發(fā)現(xiàn)患者倒地、呼之不應，可以觀察患者的胸廓起伏，判斷是否有呼吸，并摸一摸患者的頸動脈，摸5～10秒，判斷有無心跳。

如果需要進行胸外按壓，我們應當如何做呢？楊教授為我們做了如下總結：

（編輯? ? 王? ? 崠、楊小龍）

小貼士：

按壓條件：患者心跳或呼吸停止。觀察患者，發(fā)現(xiàn)胸廓無起伏，或未觸及患者頸動脈搏動。

按壓部位： 胸骨的中下三分之一交界處（劍突），兩乳頭連線與前正中線的交點。

按壓姿勢：施救者采取跪姿，雙膝與患者肩部齊平。

按壓方法：將一只手的掌根部放在按壓部位，另一只手疊放在第一只手上，雙手平行，并將第一只手手指鎖住，手指要離開胸壁。按壓時要注意肘關節(jié)固定，雙臂伸直，且與患者胸壁呈90度角，垂直方向下壓，深度為5～6 厘米，至少為 5 厘米。下壓后上抬手臂，使手臂完全放松，以利于患者的血液回流至胸腔。放松期手掌不要離開患者的胸壁，以減少再次按壓時對胸骨的沖擊力。注意下壓與放松的時間分配各占50%，下壓的頻率為每分鐘至少100次。

復蘇成功的信號：面色由蒼白或發(fā)紫，慢慢轉變?yōu)榧t潤狀態(tài)，瞳孔由大變小，患者有知覺、反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸。