不同子宮切除術治療早期宮頸癌臨床效果的比較研究

許麗洪

近年來，隨著宮頸病變篩查工作的開展，宮頸癌前病變及早期宮頸癌的檢出率不斷提升。手術是治療早期宮頸癌的有效手段，可提高5 年生存率。既往常規(guī)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術雖然能有效切除病灶，但是未能保留患者的盆腔自主神經(jīng)功能，導致術后膀胱功能障礙、性功能障礙等情況的發(fā)生，因此會嚴重影響到患者的生活質量。隨著臨床對女性盆腔精細解剖結構研究的深入，開始逐漸在臨床中應用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術進行治療［1-2］，本文通過對比不同術式在早期宮頸癌治療中的效果，旨在為臨床選擇出更加理想的術式，以提高患者療效及預后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月—2019 年4 月福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者76 例，納入標準：（1）經(jīng)組織病理學以及影像學檢查確診者；（2）具備手術指征者；（3）患者及家屬知情同意并簽訂了知情同意書。排除標準：（1）存在嚴重器質性疾病的患者；（2）存在凝血機制紊亂、活動性出血的患者；（3）存在泌尿生殖系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者；（4）既往存在膀胱功能障礙、性功能障礙者；（5）出現(xiàn)宮旁浸潤、盆底淋巴結呈陽性者；（6）存在精神心理疾病者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組。對照組36 例，年齡38～66 歲，平均（51.7±4.4）歲；病理類型：鱗癌34 例，腺癌2 例；腫瘤分期：Ⅰb 期28 例，Ⅱa 期8 例。觀察組40 例，年齡40～67 歲，平均（51.7±4.5）歲；病理類型：鱗癌36 例，腺癌4 例；腫瘤分期：Ⅰb 期30 例，Ⅱa 期10 例。2 組患者年齡、病理類型、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 組患者均取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉。作一2.0～5.0 cm 長的切口于臍緣上，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓為10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再于左右髂前上棘與臍連線中外作1.0 cm 長的切口，恥骨聯(lián)合正上方、恥骨聯(lián)合偏左處的切口長度均為0.5 cm，將腹腔鏡和手術器械置入。對照組予以常規(guī)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術。在腹腔鏡引導下懸吊卵巢，將輸尿管游離后切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮，再清掃盆腔淋巴結。術中不分離及保留盆腔神經(jīng)。觀察組予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術。在腹腔鏡引導下完成盆腔淋巴結清掃術，鈍性分離膀胱直腸旁間隙，清除主韌帶內的宮旁淋巴脂肪組織，從根部切斷子宮淺靜脈和動脈，充分暴露神經(jīng)平面外側，注意保護盆腔內臟神經(jīng)。將輸尿管及薄片狀系膜向外游離，鈍性分離岡林間隙，切斷宮骶韌帶，注意保留神經(jīng)平面近端部分。將膀胱反推至陰道上方，充分顯露陰道旁間隙，利用超聲刀離斷輸尿管支，游離輸尿管并鈍性分離第4 間隙，切斷陰道旁組織。于第4 間隙與岡林間隙間分離并切斷深層膀胱宮頸韌帶，保留神經(jīng)平面遠端部位。之后行廣泛性子宮切除術，保留輸尿管下方神經(jīng)平面。2 組術后均放置導尿管，進行抗感染治療。

1.3 評價指標及判定標準（1）記錄2 組患者的圍術期相關指標。（2）2 組患者術前、術后1 個月清晨抽取空腹靜脈血3 ml，進行離心，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清糖鏈抗原724（CA724）、鱗狀細胞癌抗原（SCC-Ag）；運用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Gallios 流式細胞儀檢測T 淋巴細胞（CD4+淋巴細胞、CD8+淋巴細胞）水平，并計算CD4+/CD8+淋巴細胞比值。（3）觀察并記錄2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）術后1 個月觀察2 組患者尿流動力學指標。（5）術前、術后1 年時，采用女性性功能量表（FSFI）評估2 組患者的性功能［3］，共有19 個題目，采用1～5 分5 級評分法，F(xiàn)SFI 評分≤26.55分為性功能障礙；采用癌癥治療功能總體評價量表（FACT-G）評價2 組患者的生活質量［4］，分值范圍為0～108 分，評分越高生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標 2 組患者術中出血量、手術耗時、淋巴結清除數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者肛門排氣時間、肛門排便時間、尿管留置時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者圍術期相關指標比較（）

表1 2 組患者圍術期相關指標比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

2.2 血清腫瘤標志物水平 術前，2 組患者CA724、SCCAg 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，2 組患者CA724、SCC-Ag 低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，2 組患者CA724、SCC-Ag 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較（）

表2 2 組患者手術前后血清腫瘤標志物水平比較（）

2.3 免疫功能指標水平 術前，2 組患者CD4+淋巴細胞、CD8+淋巴細胞、CD4+/CD8+淋巴細胞比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，2 組患者CD4+淋巴細胞、CD4+/CD8+淋巴細胞比值低于術前，CD8+淋巴細胞高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，觀察組患者CD4+淋巴細胞、CD4+/CD8+淋巴細胞比值高于對照組，CD8+淋巴細胞低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術前后免疫功能指標水平比較（）

表3 2 組患者手術前后免疫功能指標水平比較（）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.702，P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.5 尿流動力學指標 術后1 個月時，觀察組患者最大尿流率、最大逼尿肌壓力大于對照組，殘余尿量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者尿流動力學指標比較（）

表5 2 組患者尿流動力學指標比較（）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.6 FSFI 評分、FACT-G 評分 術前，2 組患者FSFI 評分、FACT-G 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，2組患者FSFI 評分低于術前，F(xiàn)ACT-G 評分高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后，觀察組患者FSFI 評分低于對照組，F(xiàn)ACT-G 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組患者手術前后FSFI 評分、FACT-G 評分比較（，分）

表6 2 組患者手術前后FSFI 評分、FACT-G 評分比較（，分）

注：與同組術前比較，aP＜0.05

3 討論

高危型人乳頭瘤病毒是導致宮頸癌發(fā)生的主要原因，疾病早期宮旁浸潤還未侵及盆壁，此時進行手術治療能取得較好的效果，促進患者生存期的延長［5-6］。傳統(tǒng)的開腹手術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且術后恢復較慢等不足。近年來隨著腹腔鏡技術及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術已成為治療早期宮頸癌的標準術式，而術中盆腔自主神經(jīng)的切斷會直接影響到膀胱功能，導致患者生活質量下降［7-8］。

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術應用在早期宮頸治療中具有以下優(yōu)勢：（1）借助腹腔鏡的放大作用能夠對神經(jīng)平面及周圍組織界限的關鍵解剖標識進行明確，同時能準確定位病灶，進行更加精準的操作，且術中通過鈍性分離可減輕手術損傷，加快患者術后康復速度［9-10］；（2）在對主骶韌帶、宮頸韌帶、陰道旁組織進行處理時注意保留盆腔自主神經(jīng)，可防止對膀胱功能、括約肌功能造成損傷［11］。

本研究中，2 組患者術中出血量、手術耗時、淋巴結清除數(shù)量相接近，提示兩種術式的創(chuàng)傷均較小，均可有效清除淋巴結；但觀察組各項術后恢復指標數(shù)據(jù)更優(yōu)，說明了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術更有益于患者術后康復；2 組患者術后CA724、SCC-Ag 水平低于術前，但組間對比數(shù)據(jù)相近，說明了兩種術式均有助于血清腫瘤標志物水平的下降；觀察組患者術后免疫功能指標優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術的創(chuàng)傷小，對患者的機體應激反應更輕，能夠減輕術后免疫抑制，進而可促進術后恢復；觀察組患者的并發(fā)癥更少，尿流動力學指標優(yōu)于對照組，且術后FSFI 評分更低、FACT-G 評分更高，分析原因在于，該術式不僅能切除病灶，還可保留盆腔自主神經(jīng)，故可減輕對膀胱功能和性功能的影響，避免出現(xiàn)膀胱或肛門直腸功能障礙，有助于患者尿流動力學的改變，從而降低排尿困難、便秘等癥狀的發(fā)生，促進患者生活質量的改善［12-14］。馬志敏［15］研究報道，研究組患者手術用時、術中失血量、淋巴結清掃數(shù)目與對照組比較差異不大，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，本研究結果與其一致，提示腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術的療效顯著且具有較高的安全性。

綜上所述，與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術進行比較，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術的療效與其相當，但安全性更高，可提升康復效果。