鄧福華
缺血性腦卒中(CIS)直接病因是由于患者腦供血?jiǎng)用}腔狹窄或閉塞,腦部血液供應(yīng)不足而引發(fā)腦缺氧、缺血所致,具有較高致死、致殘率[1]。CIS 發(fā)病急促,由于病發(fā)位置位于腦部,易造成患者神經(jīng)功能損傷,偏癱是一種腦卒中患者神經(jīng)功能異常所致的常見(jiàn)表現(xiàn)形式及類型。CIS 后偏癱患者通常表現(xiàn)為口舌歪斜、上下肢不遂、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇、肌張力增高、上肢屈曲等癥狀,部分患者還伴有言語(yǔ)不清、學(xué)習(xí)、思維判斷能力喪失等認(rèn)知功能障礙癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后水平。目前臨床治療CIS 后偏癱主要以改善局部血液循環(huán)、減輕血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)患者神經(jīng)傳導(dǎo)通路重建及恢復(fù)為主,常用療法有藥物治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練,但個(gè)體療效差異較大,療效并不理想。隨著眾多學(xué)者對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,針灸、中藥等中醫(yī)療法對(duì)心腦血管疾病的療效受到了臨床認(rèn)可[2-3]。本研究旨在探討針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療老年CIS 后偏癱的臨床療效及其對(duì)神經(jīng)功能的影響。
1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南(2019)》[4]中的氣虛血瘀證型:①主證:神疲氣短,顏面微浮,小便清,便秘或便溏;②舌脈象:舌暗淡,苔白滑,脈沉澀;(2)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的CIS 后偏癱診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦、頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查證實(shí)患者腦動(dòng)脈及顱內(nèi)外血管存在不同程度的阻塞、狹窄及畸形;(3)年齡≥60 歲;(4)基本生命體征穩(wěn)定,處于偏癱恢復(fù)期且意識(shí)清醒;(5)自愿簽署本研究知情告知書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦卒中致偏癱患者;(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能損傷或嚴(yán)重內(nèi)分泌、血液疾病者;(3)合并創(chuàng)傷性前房出血、溶血性貧血、胃潰瘍或血友病者;(4)存在大面積皮膚疾病或皮膚潰爛,不宜針灸者;(5)存在嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾病病史者。
1.2 一般資料 選取長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019 年1月—2020 年12 月收治的老年氣虛血瘀型CIS 后偏癱患者203例,按照隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組101 例與研究組102 例。對(duì)照組中男57 例,女44 例;年齡62~78 歲,平均(67.5±3.6)歲;病程:5~22 個(gè)月,平均(10.6±4.7)月;體質(zhì)指數(shù)20~30 kg/m2,平均(23.8±4.9)kg/m2;病灶位置:頸內(nèi)動(dòng)脈39 例,大腦前動(dòng)脈20 例,椎基底動(dòng)脈16 例,大腦后動(dòng)脈14 例,大腦中動(dòng)脈12 例;合并癥:高血壓42 例,高血脂29 例,糖尿病25 例。研究組中男56 例,女46 例;年齡61~79 歲,平均(67.5±3.6)歲;病程:4~23 個(gè)月,平均(10.6±4.7)月;體質(zhì)指數(shù)20~29 kg/m2,平均(23.8±4.8)kg/m2;病灶位置:頸內(nèi)動(dòng)脈38 例,大腦前動(dòng)脈21 例,椎基底動(dòng)脈17 例,大腦后動(dòng)脈15 例,大腦中動(dòng)脈11 例;合并癥:高血壓43 例,高血脂31 例,糖尿病24 例。2 組性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、病灶位置、合并癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.3 方法 2 組均接受飲食控制、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。對(duì)照組給予中醫(yī)針灸療法:(1)選穴:上肢從臂臑、三里、曲池、外關(guān)、陽(yáng)池、肩髃、尺澤、合谷、后溪,下肢從三陰交、足三里、太溪、陽(yáng)陵泉、血海、曲泉、陰谷等穴位中選取3~6 個(gè)穴位行針;(2)行針:取2.0 寸28 號(hào)毫針,行針前以乙醇對(duì)各穴位進(jìn)行嚴(yán)格消毒,而后迅速刺入穴位,刺入深度5~15 mm,入穴得氣后在留針過(guò)程中于針柄套以2 cm 艾條一段并點(diǎn)燃,艾條距皮膚2.0~2.5 cm 為宜,過(guò)程中若患者感覺(jué)灼燙可以紙片覆于穴區(qū)稍減火力,艾條燃盡后10 s 拔針,拔針后以消毒棉簽按壓30 s,5 次/周,1 個(gè)月為一個(gè)療程,連續(xù)治療2 個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通絡(luò)扶正湯治療,組方:防己15 g,黨參12 g,防風(fēng)15g,川芎12 g,炒白芍12 g,杏仁15 g,麻黃10 g,黃芩9 g,桂枝10 g,附子10 g,生姜10 g,甘草7 g;中藥加減:納差,加黨參15 g,白術(shù)10 g;腹脹,大便干結(jié)加火麻仁15 g、木香10 g;下肢乏力:膝關(guān)節(jié)疼痛加懷牛膝15 g、杜仲10 g;諸藥加水700 ml 文火濃煎至300 ml 濾渣放涼,分早晚溫服,150 ml/次,1 劑/d。10 d 為一個(gè)療程,休息5 d,再服下個(gè)療程。2 組均治療2 個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo)(1)比較2 組臨床療效[4]。采用中醫(yī)癥候積分對(duì)患者自汗、口舌歪斜、面色晄白、上下肢不遂、偏身麻木、舌強(qiáng)言蹇、肢體腫脹等癥狀進(jìn)行評(píng)分,其中無(wú)癥狀為0~2 分,輕度為3~4 分,中度為5~6 分,重度為7 分。①顯效:癥候積分降低>70%且肌張力明顯改善;②有效:癥候積分降低50%~70%且肌張力有所改善;③無(wú)效;不滿足上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。采集患者空腹肘靜脈血3 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)、腫瘤壞死因子α(TNF-α),采用放射免疫法檢測(cè)血管緊張素Ⅱ(ANG Ⅱ),試劑均由青島漢唐生物科技有限公司生產(chǎn)。(3)比較2 組生活質(zhì)量,采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表包含生活影響(10 項(xiàng))、心理狀態(tài)(10 項(xiàng))、身體狀態(tài)(15 項(xiàng))、自理能力(14 項(xiàng))共49 個(gè)評(píng)分項(xiàng),均采用1~5 分5 級(jí)評(píng)分,總分49~245 分,分值越高表明生活質(zhì)量越高。(4)觀察2 組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,包含惡心、腹痛、乏力、瘙癢等??偛涣挤磻?yīng)率=各不良反應(yīng)例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效 研究組總有效率為96.08%,高于對(duì)照組的89.12%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.354,P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2 組臨床療效比較 [例(%)]
2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前2 組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()
表2 2 組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()
2.3 SS-QOL 評(píng)分 治療前2 組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后研究組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較(,分)
表3 2 組治療前后SS-QOL 評(píng)分比較(,分)
2.4 不良反應(yīng) 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.042,P=0.838)。見(jiàn)表4。
表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]
CIS 發(fā)病機(jī)制尚不明確,但大量研究指出高血壓、高血脂、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理等因素會(huì)導(dǎo)致CIS 的發(fā)病率上升。腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血管狹窄、閉塞、栓塞是引發(fā)CIS 的主要原因,此外異物沿血管進(jìn)入腦供血?jiǎng)用}也可引發(fā)腦血液循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致CIS。西醫(yī)理論認(rèn)為,CIS 患者腦供血?jiǎng)用}腔狹窄或閉塞引起的腦缺氧、缺血會(huì)造成患者的神經(jīng)功能損傷,也是影響其進(jìn)展的最主要原因,因此改善患者血液循環(huán),降低微循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而減輕腦供血?jiǎng)用}狹閉、栓塞、硬化等引起的腦缺血、缺氧對(duì)神經(jīng)功能的損傷是減輕患者臨床癥狀、改善病情的關(guān)鍵。本研究中Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平表達(dá)異常均會(huì)增加人體腦血液循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn),其中Hcy作為人體內(nèi)含硫氨基酸代謝的中間產(chǎn)物,可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生大量氧化自由基進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,Hcy 水平異常會(huì)加劇對(duì)血管的損傷和破壞,增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn);TNF-α是一種具有促炎性作用的細(xì)胞因子,由人體巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,當(dāng)其在血液中的表達(dá)水平異常升高時(shí)可增加血管栓塞風(fēng)險(xiǎn);ANG Ⅱ是一種具有極強(qiáng)縮血管作用的肽類物質(zhì),可引起機(jī)體血液循環(huán)速度放緩,當(dāng)其含量上升時(shí)可增加腦卒中患者腦缺血、缺氧風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。
中醫(yī)理論認(rèn)為氣為血帥,氣虛則行血無(wú)力,久之則淤,故而氣虛血瘀證的用藥原則為補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀[9]。本研究結(jié)果顯示,研究組總有效率高于對(duì)照組,治療后研究組Hcy、TNF-α、ANG Ⅱ水平低于對(duì)照組,治療后研究組生活影響、心理狀態(tài)、身體狀態(tài)、自理能力、總分高于對(duì)照組,2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異,提示針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療老年CIS 后偏癱臨床療效確切,可改善患者腦血液循環(huán),降低血管栓塞風(fēng)險(xiǎn),減輕患者神經(jīng)功能損傷,提高生活質(zhì)量,且安全性較高。與既往研究結(jié)論相一致[10-12]。分析其原因可能與選取穴位中臂臑、三里、曲池等穴具有通經(jīng)理氣、消痰活絡(luò)、調(diào)和氣血、散風(fēng)疏經(jīng)之功;外關(guān)、陽(yáng)池、肩髃等穴具有補(bǔ)陽(yáng)益氣、清熱通絡(luò)、聯(lián)絡(luò)氣血、益陰增液之效;尺澤、合谷、后溪等穴具有瀉火降逆、通經(jīng)活經(jīng)、鎮(zhèn)靜止痛之效;三陰交、足三里、陰谷等則有調(diào)補(bǔ)肝腎、疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功;通過(guò)溫針灸法對(duì)上述諸穴進(jìn)行刺激,從而改善了患者體內(nèi)氣血運(yùn)轉(zhuǎn),減輕患者了脈絡(luò)痹阻、氣血兩虛癥狀,降低患者腦循環(huán)障礙風(fēng)險(xiǎn)。中藥方劑通絡(luò)扶正湯組方內(nèi)防己、黨參、防風(fēng)具有利水消腫、補(bǔ)中益氣、解表發(fā)汗之功效;而川芎、炒白芍、麻黃具有活血行氣、祛風(fēng)除濕、疏解肌表之功;黃芩、桂枝、附子則有燥濕解毒、通陽(yáng)化氣、回陽(yáng)救逆之效;生姜、甘草還可溫中解表、和中益氣;諸藥聯(lián)用可以改善人體局部微循環(huán),增加缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量,從而降低血管栓塞、狹閉風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)抑制神經(jīng)元凋亡,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重建。
綜上所述,針灸療法聯(lián)合通絡(luò)扶正湯治療CIS 后偏癱的臨床療效確切,可降低微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕患者神經(jīng)功能損傷,提高患者生活質(zhì)量,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。