依托咪酯全憑靜脈麻醉對老年骨科患者麻醉效果及術(shù)后譫妄的影響

石玉琴，朱國紅，褚巍

骨科手術(shù)對于臨床麻醉的要求極高，且有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，老年患者骨科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較其他年齡段高出3 倍，因此，對行骨科手術(shù)的老年患者應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理、合理選擇麻醉方法和藥物［1］。手術(shù)麻醉會(huì)不可避免地影響患者的短時(shí)記憶或定向力，且對于老年患者而言，手術(shù)麻醉的影響時(shí)間可能更長、程度可能更重?；诖?，臨床上建議對行骨科手術(shù)的老年患者采取全憑靜脈麻醉（TIA）方法，該麻醉方法是通過靜脈給藥，起效更迅速，且對于肌肉或骨骼等的抑制作用更小，但如何選擇麻醉藥物成為TIA 方法的重點(diǎn)。臨床上常用的麻醉藥物有丙泊酚，其使用時(shí)間較長，且技術(shù)較成熟，但術(shù)后譫妄發(fā)生率較高。本研究旨在分析依托咪酯TIA 對老年骨科患者麻醉效果及術(shù)后譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月—2020 年9 月在通用環(huán)球中鐵邳州醫(yī)院行骨科手術(shù)的老年患者98 例，均經(jīng)CT 等檢查技術(shù)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)符合骨科手術(shù)指征，手術(shù)類型有半關(guān)節(jié)成形術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；年齡＜60 歲；意識(shí)清楚。并排除術(shù)前譫妄，伴有心、肝、腎等臟器疾病及無法耐受手術(shù)者。根據(jù)抽簽法分組，A 組52 例，其中男30 例，女22 例；年齡60～79 歲，平均（68.0±2.4）歲；病程0.7～7.0 年，平均（2.6±0.8）年。B 組46 例，其中男26 例，女20 例；年齡61～81 歲，平均（68.3±2.5）歲；病程0.8～6.0年，平均（2.5±0.4）年。2 組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者進(jìn)入手術(shù)室后創(chuàng)建靜脈通路，監(jiān)測其心電圖及呼吸等指標(biāo)，并在麻醉前吸氧（5 ml/min）。B 組予以丙泊酚TIA，具體如下：術(shù)前，給予丙泊酚（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084457）1.5～2.0 mg/kg 靜脈注射，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197）靜脈滴注0.15～0.30 mg?kg-1?h-1。A 組患者在B組基礎(chǔ)上靜脈注射依托咪酯（浙江九旭藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20083107）0.3 mg/kg。之后，2 組患者均靜脈注射舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20143315）4 μg/kg、咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067041）0.03 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090198）0.15 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)（1）采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）測評(píng)2 組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能，該量表包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，滿分30 分，測評(píng)時(shí)間約為10 min，若患者受教育時(shí)間≥12 年則另外加1 分，以MoCA 總分＜26 分評(píng)為存在譫妄。（2）記錄2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中總出血量、可自主活動(dòng)時(shí)間和拔除導(dǎo)管時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。（3）比較2 組患者手術(shù)前后促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）和血糖等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化。（4）采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）評(píng)估2 組患者鎮(zhèn)靜效果，采用6 級(jí)評(píng)分法，其中麻醉期間患者不安且焦慮為1 分；患者麻醉合作，麻醉期間較安靜為2 分；患者入睡且對輕聲命令有所回應(yīng)為3 分；患者入睡且對大聲呼喚有回應(yīng)為4 分；患者入睡且對傷害性刺激有所回應(yīng)為5 分；患者入睡且對所有刺激不做回應(yīng)為6 分。以RSS 1 分為鎮(zhèn)靜不足，2～4 分為鎮(zhèn)靜恰當(dāng)，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。（5）采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（RASS）評(píng)估2 組患者術(shù)中躁動(dòng)程度，其中安靜為0 分；輕微煩躁且在吸痰時(shí)有躁動(dòng)為1 分；明顯躁動(dòng)且欲拔管、需要強(qiáng)制約束為2 分；嚴(yán)重躁動(dòng)且掙扎，需強(qiáng)制約束為3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MoCA 評(píng)分和術(shù)后譫妄發(fā)生率 2 組患者術(shù)前MoCA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者術(shù)后MoCA評(píng)分和譫妄發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者手術(shù)前后MoCA 評(píng)分和術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中總出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者可自主活動(dòng)時(shí)間和拔除導(dǎo)管時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 2 組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 2 組患者術(shù)前ACTH、Cor、血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組患者術(shù)后ACTH、Cor、血糖低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表3 2 組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

2.4 鎮(zhèn)靜效果 A 組患者鎮(zhèn)靜恰當(dāng)率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.570，P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者鎮(zhèn)靜效果比較 ［例（%）］

2.5 躁動(dòng)情況 A 組患者術(shù)中RASS 評(píng)分為（0.26±0.11）分，低于B組患者的（0.98±0.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=28.466，P＜0.001）。

3 討論

老年人各項(xiàng)身體功能開始退化，臟器儲(chǔ)備能力下降，心腦血管代謝異常，故接受手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高［2］。骨科手術(shù)耗時(shí)較長，需要麻醉深度合理，以防止應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。老年患者骨科手術(shù)類型多樣，且操作較為復(fù)雜，麻醉后會(huì)影響其血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重者甚至造成心腦血管事件，故臨床建議其選擇麻醉誘導(dǎo)速度快、相關(guān)并發(fā)癥較少的TIA［3］。丙泊酚是臨床上使用較多的麻醉藥物，其是烷基酸類藥物，鎮(zhèn)痛效果一般，對循環(huán)系統(tǒng)具有明顯的抑制作用，且會(huì)導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病，使患者發(fā)生一過性呼吸暫停［4-5］。老年患者使用丙泊酚很容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓下降等不良事件，而顱內(nèi)壓下降又會(huì)使腦血管血流量減少，進(jìn)而影響腦部供血和供氧［6］。此外，丙泊酚還可能造成惡心、嘔吐等癥狀，故將其用于老年患者的風(fēng)險(xiǎn)較高。依托咪酯衍生于咪唑類藥，其會(huì)輕微影響循環(huán)系統(tǒng)，但對血流動(dòng)力學(xué)無明顯干擾。依托咪酯會(huì)造成血壓小幅度下降，其原因是用藥后組胺會(huì)少量釋放，降低外周阻力，進(jìn)而影響每搏量［7］，但其不會(huì)影響交感神經(jīng)功能，故用于老年患者的安全性較高。研究表明，依托咪酯蘇醒時(shí)間是6～ 15 min，在誘導(dǎo)維持時(shí)體內(nèi)血藥濃度達(dá)300 ng/ml 以上，且鎮(zhèn)靜的有效濃度為150 ng/ml 以上［8］。依托咪酯麻醉作用機(jī)制如下：（1）可作用于新型γ-氨基丁酸受體，其對于親和力較高的結(jié)合位點(diǎn)數(shù)量具有增加作用，可提升與受體的結(jié)合能力；（2）可影響神經(jīng)遞質(zhì)的二次提取過程，能夠影響紋狀體多巴胺的實(shí)際攝取過程，可減少多巴胺的具體攝取量［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)后MoCA 評(píng)分和譫妄發(fā)生率低于B 組，可自主活動(dòng)時(shí)間和拔除導(dǎo)管時(shí)間短于B 組，鎮(zhèn)靜恰當(dāng)率高于B 組，術(shù)中RASS 評(píng)分低于B 組，提示依托咪酯TIA 用于老年患者外科手術(shù)能有效改善其神經(jīng)功能，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，抑制躁動(dòng)，且具有較好的鎮(zhèn)靜效果。研究表明，機(jī)體在麻醉等刺激作用下會(huì)出現(xiàn)積極的應(yīng)激反應(yīng)，使Cor 及ACTH 水平升高，其目的是激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，以抵御外部因素的刺激［11］。本研究結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)后ACTH、Cor、血糖低于B 組，提示依托咪酯TIA 用于老年患者外科手術(shù)能有效減輕其應(yīng)激反應(yīng)，究其原因是依托咪酯能夠減少腎上腺皮質(zhì)內(nèi)部的甾體物質(zhì)生成量，進(jìn)而降低Cor 含量［12］。且ACTH 的持續(xù)性分泌還可以防止依托咪酯劑量過大誘發(fā)皮質(zhì)醇過快合成。

綜上所述，依托咪酯TIA 用于老年患者外科手術(shù)能有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，抑制躁動(dòng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且具有較好的鎮(zhèn)靜效果。