朱俊江,嚴斌
膜性腎病(MN)是以腎小球毛細血管袢上皮側(cè)出現(xiàn)大量免疫復合物沉淀為病理學改變和特征的病理類型。通常臨床上根據(jù)患者發(fā)病特征將其分為特發(fā)性膜性腎?。↖MN)和繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN)兩類,然而臨床治療中發(fā)現(xiàn)腎小球疾病患者中占比最高的是另一類MN,其臨床病理學特點及臨床特征與SMN 具有較高的相似性但卻難以明確其繼發(fā)性疾病病因,臨床上將其稱作不典型膜性腎?。ˋMN)[1-2]。正因為其病理表現(xiàn)與SMN 具有較高的相似性,臨床鑒別診斷難度較大,對患者早期診斷與治療形成了較大的影響,這對患者臨床療效及預(yù)后效果均存在較大的影響,因此研究AMN 的發(fā)病機制并探究有效的臨床治療方案是十分重要的[3]。既往臨床研究發(fā)現(xiàn),環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療MN 具有良好的臨床療效,但其治療AMN 的效果研究較少,其療效及安全性尚不清楚[4]。本研究旨在探討甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療AMN 的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 納入與排除標準 納入標準:患者臨床檢測光鏡下表現(xiàn)為腎小球毛細血管基底膜增厚,系膜細胞、基質(zhì)增生,且能在腎小球皮下、基膜內(nèi)、系膜區(qū)等多個部位看見電子致密物沉積;患者病理免疫熒光檢測可見IgG、IgA、IgM、C1q 及C3 呈典型顆粒狀熒光,以團塊狀態(tài)沿腎小球毛血管壁及系膜區(qū)沉積,可見腎小管間質(zhì)炎細胞浸潤;患者經(jīng)腎穿刺活檢明確患AMN。排除標準:明確患者存在繼發(fā)性腎病綜合征;患者生命體征不穩(wěn)定;患者合并有惡性腫瘤或心血管疾病、肝臟疾??;患者治療依從性差或臨床治療、檢測資料缺失。
1.2 一般資料 選取江西省贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院2020 年6—12 月收治的AMN 患者86 例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組43 例。對照組中男25 例,女18 例;年齡33~71 歲,平均(48.7±5.4)歲;合并癥:腎病綜合征12 例,血栓及栓塞12 例,高血壓10 例,急性腎功能損傷9例;病程1~6 年,平均(3.23±1.35)年;分級:Ⅰ期18 例,Ⅱ期12 例,Ⅲ期13 例。研究組中男26 例,女17 例;年齡34~71 歲,平均(49.6±5.4)歲;合并癥:腎病綜合征11例,血栓及栓塞9 例,高血壓13 例,急性腎功能損傷10 例;病程1~6 年,平均(3.32±1.65)年;分級:Ⅰ期17 例,Ⅱ期14 例,Ⅲ期12 例。2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.3 方法 對照組予以環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準字H20023036)治療,1 次/月,初始劑量500 mg,若患者病情較重、體質(zhì)量偏大,可增加500 mg,靜脈給藥,持續(xù)治療6 個月。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合甲潑尼龍(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),國藥準字H20020224)治療,初始劑量0.8 mg?kg-1?d-1,3 個月后減至 0.4 mg?kg-1?d-1,持續(xù)治療6 個月。
1.4 觀察指標(1)比較2 組治療前后胱抑素C(Cys-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。治療前后采集患者空腹靜脈血,采用免疫比濁法檢測Cys-C,采用熒光偏振免疫測定法檢測血Hcy,試劑由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。(2)比較2 組治療3、6 個月后臨床療效,其判定標準:治療后患者血清白蛋白及血肌酐指標恢復正常,24 h 尿蛋白定量在0.3 g 以下為完全緩解(CR);患者血清白蛋白恢復正常且血肌酐水平維持穩(wěn)定,24 h 尿蛋白定量在3.5 g 以下且治療后較快下降50%為部分緩解(PR);治療后患者實驗室生化指標改善未達上述標準為治療無效(PE)??偩徑猓═R)率=CR 率+PR 率。(3)比較2 組治療前后24 h 尿蛋白、血清白蛋白及血肌酐。使用AU5800 全自動生化分析儀檢測24 h 尿蛋白,采用全自動血液分析儀(均購自美國貝克曼庫爾特公司)分析血清白蛋白及血肌酐。(4)觀察2 組高尿酸血癥、肺部感染、肝損傷、類固醇性糖尿病及股骨頭壞死等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料以表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示,采用χ2檢驗;等級資料分析采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 治療前后Cys-C、Hcy 治療前2 組Cys-C、Hcy 比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后研究組Cys-C、Hcy 低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2 組治療前后Cys-C、Hcy 比較()
表1 2 組治療前后Cys-C、Hcy 比較()
2.2 臨床療效 治療3 個月后2 組臨床療效及TR 率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療6 個月后研究組臨床療效優(yōu)于對照組,TR 率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 2 組臨床療效比較 [例(%)]
2.3 24 h 尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐 治療前2 組24 h 尿蛋白、血清白蛋白及血肌酐比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后研究組24 h 尿蛋白低于對照組,血清白蛋白及血肌酐高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 2 組治療前后腎功能指標比較()
表3 2 組治療前后腎功能指標比較()
2.4 不良反應(yīng) 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.930,P<0.05)。見表4。
表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例(%)]
MN 發(fā)生率在原發(fā)性腎小球疾病中僅次于IgA 腎病和系膜增生性腎炎,對患者的生命健康造成了較大影響,但是臨床對于MN 的發(fā)病機制尚未完全明確,這對治療造成了較大阻礙[5]。目前針對MN 較為明確的發(fā)病原因通常將其分為IMN 和SMN 兩類,針對兩類患者的發(fā)病原因能夠有針對性地選擇治療方式,緩解患者臨床癥狀[6]。但有研究發(fā)現(xiàn)有一種病理表現(xiàn)與SMN 極為相似,但無法明確其繼發(fā)性致病原因的MN 在臨床上越來越多,尋找其有效治療方式成為臨床亟待解決的問題[7-8]。這類MN 稱作AMN,由于其病理表現(xiàn)與SMN極為相似,明顯提升了臨床鑒別診斷的難度,但是抓住早期治療機會對患者具有十分重要的意義,因此深入研究AMN 的發(fā)病機制也具有重要意義[9-10]。
本研究結(jié)果顯示,治療后研究組Cys-C、Hcy 均低于對照組;治療6 個月后研究組臨床療效優(yōu)于對照組,TR 率高于對照組,表明甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療AMN 患者的遠期療效更好。本研究中治療后研究組24 h 尿蛋白低于對照組,血清白蛋白及血肌酐高于對照組,表明聯(lián)合治療能夠更加有效地改善患者生化指標和腎功能指標。本研究中研究組高尿酸血癥、肺部感染、肝損傷、類固醇性糖尿病及股骨頭壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組,表明聯(lián)合治療的安全性更高。隨著患者治療時間的延長,藥物不良反應(yīng)對患者臨床療效具有較大的影響,同時對患者預(yù)后也存在較大的影響,因此保證治療的安全性對患者治療及預(yù)后恢復具有重大意義[11]。馬浦浦等[12]在研究中對AMN 患者的病理特點及發(fā)病機制進行分析,探究不同治療方式對患者的影響,本研究與其結(jié)果一致。
綜上所述,甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療AMN 患者具有良好的臨床療效,可有效改善腎功能,且安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。