基于模糊綜合評(píng)判法的手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)

林潔，張尉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 a. 設(shè)備處；b. 院部，福建 福州 350001

引言

內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)（下稱：手術(shù)機(jī)器人）作為當(dāng)今世界上最先進(jìn)的外科手術(shù)平臺(tái)，具有精確度高、操作靈活、視野立體等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者感染率低、恢復(fù)快，從而進(jìn)一步提高了患者滿意度及病床周轉(zhuǎn)率[1]。我院于2016年作為省內(nèi)首家引進(jìn)該系統(tǒng)，其已被廣泛應(yīng)用于胸腔、腹腔、泌尿系統(tǒng)等?？疲瑢?duì)微創(chuàng)外科的發(fā)展起到了推動(dòng)作用。該系統(tǒng)作為大型高精尖醫(yī)療設(shè)備之一，具有購(gòu)置價(jià)格高、構(gòu)造精細(xì)、運(yùn)用技術(shù)要求嚴(yán)格、成本核算復(fù)雜、全生命周期管理方法有待健全等特點(diǎn)[2]。截至目前，國(guó)內(nèi)裝機(jī)數(shù)量不足百臺(tái)，對(duì)于其綜合質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)有待明晰[3]。鑒于手術(shù)機(jī)器人設(shè)備質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益所固有的模糊特性，且受到傳統(tǒng)數(shù)學(xué)方法的統(tǒng)計(jì)限制，國(guó)內(nèi)外對(duì)于手術(shù)機(jī)器人的研究主要集中在原理探討、臨床應(yīng)用、?？谱o(hù)理、技術(shù)培訓(xùn)、成本管理及產(chǎn)業(yè)展望等單一方面，反饋控制不足，缺乏從宏觀的角度進(jìn)行系統(tǒng)綜合的評(píng)價(jià)[4]。本文選取模糊綜合評(píng)判法，建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成定量評(píng)價(jià)結(jié)果，得出手術(shù)機(jī)器人管理整體結(jié)論與建議。同時(shí)，研究結(jié)果拓展性強(qiáng)，可為其他醫(yī)療設(shè)備規(guī)劃及購(gòu)置提供方法學(xué)和理論的參考[5]。

1 材料與方法

1.1 資料

選取手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)利益相關(guān)者，其中：生產(chǎn)與銷售商代表各1人、臨床用戶11人，涵蓋婦產(chǎn)科、胸外科、胃外科、結(jié)直腸外科、肝膽外科、基本外科、甲狀腺外科、泌尿外科及手術(shù)護(hù)理組；醫(yī)療設(shè)備管理人員5人，涵蓋采購(gòu)員、設(shè)備責(zé)任工程師；財(cái)務(wù)、醫(yī)保等行政職能部門有關(guān)人員2人。上述20人組成評(píng)價(jià)組參與評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)人員數(shù)量視滿足準(zhǔn)入條件的人員數(shù)量而定。

1.2 方法

1.2.1 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確定目標(biāo)因素集

將評(píng)價(jià)指標(biāo)集分為兩個(gè)總目標(biāo)因素集，即質(zhì)量μ1、經(jīng)濟(jì)效益μ2。其中，子目標(biāo)因素集μ1=（μ11,μ12,μ13,μ14,μ15,μ16），分別代表：性能壽命、可靠性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及用戶滿意度；子目標(biāo)因素集μ2=（μ21,μ22,μ23），分別代表 ：醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、患者經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[6]。

1.2.2 確定評(píng)價(jià)集

將本模型的評(píng)語(yǔ)分為5個(gè)等級(jí)，評(píng)價(jià)集為：v=（v1,,v2,v3,v4,v5），分別代表：非常滿意、較滿意、一般、不太滿意、很不滿意。

1.2.3 確定目標(biāo)因素集權(quán)重

通過(guò)專家估計(jì)法，得出質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益及其子目標(biāo)因素集權(quán)重[7]，結(jié)果為：A=（0.5,0.5），A1=（0.15,0.15,0.15，0.15,0.15,0.25），A2=（0.4,0.3,0.3）。手術(shù)機(jī)器人的質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益在評(píng)價(jià)系統(tǒng)中占有同樣重要的地位，缺一不可。其質(zhì)量決定權(quán)在于用戶，且需要兼顧醫(yī)院、患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益。

2 結(jié)果

2.1 單因素評(píng)價(jià)

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法，由評(píng)價(jià)組對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系內(nèi)目標(biāo)因素進(jìn)行單因素評(píng)價(jià)[8]，通過(guò)對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行回收、整理及統(tǒng)計(jì)，手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)結(jié)果如表1所示。從質(zhì)量上看，對(duì)手術(shù)機(jī)器人性能的評(píng)價(jià)趨向于“非常滿意”，對(duì)壽命、可靠性、安全性及用戶滿意度評(píng)價(jià)趨向于“較滿意”，而經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)則趨向于“一般”。就經(jīng)濟(jì)效益而言，評(píng)價(jià)組“較滿意”于手術(shù)機(jī)器人給醫(yī)院和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益“一般”。

表1 手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益單因素評(píng)價(jià)結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

2.2 構(gòu)建模糊評(píng)判矩陣

根據(jù)質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益單因素評(píng)價(jià)結(jié)果，分別構(gòu)建質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益模糊評(píng)判矩陣[9]，如R1、R2所示。

R1質(zhì)量模糊評(píng)判矩陣：

R2經(jīng)濟(jì)效益模糊評(píng)判矩陣：

2.3 綜合評(píng)價(jià)

依總目標(biāo)因素和子目標(biāo)因素集權(quán)重，經(jīng)加權(quán)運(yùn)算，質(zhì)量的評(píng)價(jià)向量為 ：B1=A1·R1=（0.295,0.55,0.155,0,0）。經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)向量為 B2=A2·R2=（0.22,0.42,0.32,0.01,0）。故質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益的綜合評(píng)價(jià)向量B=A·R=（0.2575,0.485,0.2375,0.005,0），其中，最大值為0.485，根據(jù)最大隸屬度原則[10]，認(rèn)為手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益較好。

3 討論

針對(duì)手術(shù)機(jī)器人質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益定量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)無(wú)法準(zhǔn)確獲取的情況，模糊綜合評(píng)判法科學(xué)、簡(jiǎn)潔及操作性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)一斑。同時(shí)，對(duì)于在用醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少、運(yùn)營(yíng)時(shí)間短且質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益情況未知的醫(yī)療設(shè)備，有效地對(duì)其進(jìn)行全生命周期評(píng)價(jià)管理，具有推廣和借鑒意義。就本文評(píng)價(jià)結(jié)果而言，手術(shù)機(jī)器人在質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益上仍存一定不足，也給如何深化其質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益管理帶來(lái)新的思考。

3.1 購(gòu)置管理

手術(shù)機(jī)器人屬高精尖醫(yī)療設(shè)備，市場(chǎng)上同類產(chǎn)品稀少，需進(jìn)口且購(gòu)置來(lái)源單一。國(guó)內(nèi)產(chǎn)品的研發(fā)、試驗(yàn)與醫(yī)療器械注冊(cè)進(jìn)程緩慢，導(dǎo)致了該設(shè)備的購(gòu)置成本居高不下。為此，積極推動(dòng)政策傾斜，加快國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)速度，形成“產(chǎn)學(xué)研用改”一體化持續(xù)改進(jìn)格局的重要性不言而喻。依托醫(yī)學(xué)院校及附屬科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予財(cái)政專項(xiàng)投資，提供更為便捷的審批準(zhǔn)入渠道，推動(dòng)自主研發(fā)手術(shù)機(jī)器人問(wèn)世，早日形成商品化系統(tǒng)[11]，打破現(xiàn)有壟斷市場(chǎng)的局面。

3.2 運(yùn)營(yíng)管理

由于手術(shù)機(jī)器人配置數(shù)量有限，無(wú)法滿足各專科手術(shù)需求，導(dǎo)致了手術(shù)排期滿、患者擇期手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng)，一定程度上限制了精準(zhǔn)微創(chuàng)外科的發(fā)展，也對(duì)其他手術(shù)方式也起到影響。手術(shù)機(jī)器人配套使用的耗材價(jià)格昂貴，且未全面納入醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，加重了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也阻礙了手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的推廣[12]。同時(shí)，其維保價(jià)格在購(gòu)置時(shí)已初步規(guī)定，后續(xù)彈性談判空間小，增加了運(yùn)營(yíng)成本。建議政府有關(guān)職能部門參照醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)管理，聯(lián)合在用醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳購(gòu)置有關(guān)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括但不局限于：品牌型號(hào)、成交金額、具體配置、保修服務(wù)、配套材料與物資情況等。將手術(shù)機(jī)器人全生命周期管理過(guò)程中有可能與廠商發(fā)生的一切費(fèi)用納入集中壓價(jià)和談判范疇，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，規(guī)定最高限價(jià)，為擬購(gòu)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供決策參考。此外，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付和醫(yī)療保障體系，將手術(shù)機(jī)器人手術(shù)及有關(guān)耗材收費(fèi)納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，協(xié)調(diào)各方建立手術(shù)機(jī)器人運(yùn)用費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，將其盡可能地納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，提高微創(chuàng)外科手術(shù)的可及性，提升患者滿意度。還應(yīng)在院內(nèi)制定手術(shù)機(jī)器人績(jī)效分配方案[13]，確保良性運(yùn)作。與此同時(shí)，建立高效的手術(shù)機(jī)器人全生命周期管理模式。在配置權(quán)力下放的同時(shí)，通過(guò)申請(qǐng)配置醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、手術(shù)量、床位周轉(zhuǎn)率等指標(biāo)，嚴(yán)格手術(shù)機(jī)器人配置許可，將包括手術(shù)機(jī)器人在內(nèi)的大型醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)納入院長(zhǎng)績(jī)效考核指標(biāo)，持續(xù)追蹤[14]。形成多學(xué)科協(xié)作連續(xù)性團(tuán)隊(duì)管理模式，依照手術(shù)機(jī)器人技術(shù)白皮書與操作規(guī)范，確保手術(shù)機(jī)器人運(yùn)用在刀刃上。此外，增加手術(shù)機(jī)器人專用信息管理系統(tǒng)，打破信息壁壘，實(shí)時(shí)采集質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，同步分析處理，使得研究深入化、持續(xù)化，也為手術(shù)機(jī)器人運(yùn)用安排、調(diào)度、病案管理及維修保養(yǎng)提供支持，提升運(yùn)營(yíng)效率和管理水平。

3.3 技術(shù)支持

手術(shù)機(jī)器人操作需經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)，目前該設(shè)備國(guó)內(nèi)培訓(xùn)基地僅一家，需醫(yī)療機(jī)構(gòu)外派人員脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，間接增加了管理成本。培訓(xùn)對(duì)象僅為手術(shù)醫(yī)師，對(duì)于其資格認(rèn)證及有關(guān)護(hù)理人員、設(shè)備處維修工程師的培訓(xùn)相對(duì)欠缺[15]。師資隊(duì)伍也正出于擴(kuò)充壯大階段，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案仍在不斷完善。此外，國(guó)內(nèi)維修配件庫(kù)少、部分備件需進(jìn)口、廠商工程師不足等導(dǎo)致了維修時(shí)間延長(zhǎng)，降低了運(yùn)營(yíng)效率。針對(duì)這一現(xiàn)狀，可在現(xiàn)有手術(shù)機(jī)器人培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)上，增設(shè)區(qū)域培訓(xùn)中心，依托具有資質(zhì)的大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。試點(diǎn)應(yīng)用5G技術(shù)，打破參訓(xùn)人員在時(shí)間、空間的限制，實(shí)施傳輸教學(xué)與手術(shù)演示視頻，提高培訓(xùn)的覆蓋率；提高師資隊(duì)伍素質(zhì)，迭代引才，編寫系統(tǒng)化培訓(xùn)教材；改進(jìn)手術(shù)機(jī)器人訓(xùn)練模擬器，不斷提高手術(shù)機(jī)器人培訓(xùn)質(zhì)量[16]。此外，廠商加強(qiáng)內(nèi)部管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用設(shè)備開(kāi)展預(yù)防性維修，保質(zhì)保量地設(shè)立具有維修資質(zhì)的售后服務(wù)機(jī)構(gòu)與配件倉(cāng)庫(kù)，提高設(shè)備開(kāi)機(jī)率。

3.4 質(zhì)量控制

目前，手術(shù)機(jī)器人管理主要集中在準(zhǔn)入、運(yùn)營(yíng)管理方面，如何建立科學(xué)有效的管理體系尚處于探索階段，對(duì)于手術(shù)機(jī)器人的質(zhì)量管理和控制標(biāo)準(zhǔn)空白，日常質(zhì)控工作僅參照國(guó)外電氣安全標(biāo)準(zhǔn)[17]，針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)組織有關(guān)臨床、設(shè)備采購(gòu)、維修與管理方面的專家建立自主質(zhì)量管理和控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展在用醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人質(zhì)控檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部就手術(shù)機(jī)器人所在手術(shù)間合理布局，消除因人為或環(huán)境原因造成的系統(tǒng)故障，出臺(tái)應(yīng)急預(yù)案，確保開(kāi)機(jī)率和在用狀態(tài)[18]，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩?。

4 結(jié)論

手術(shù)機(jī)器人作為當(dāng)今先進(jìn)的智能化手術(shù)平臺(tái)，引發(fā)了手術(shù)方式的大變革，推動(dòng)了微創(chuàng)外科新一輪的發(fā)展，其質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益管理也受到了多種主、客觀因素的影響，且此類因素影響程度模糊、復(fù)雜。而模糊綜合評(píng)判法則有效解決了利益相關(guān)者意見(jiàn)和指標(biāo)體系中各單因素評(píng)價(jià)結(jié)果綜合運(yùn)算的問(wèn)題，得出了手術(shù)機(jī)器人的質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益較好的結(jié)論。在此基礎(chǔ)上，延伸出了質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出了解決設(shè)想，也為其他醫(yī)療設(shè)備整體績(jī)效考核提供了直接量化的評(píng)估依據(jù)。