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    肝硬化合并淺黃色奈瑟氏菌致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1例報(bào)告

    2021-01-26 02:58:58高振嬌祁興順李宏宇郭曉鐘
    臨床肝膽病雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:奈瑟淺黃色氏菌

    高振嬌,祁興順,李宏宇,郭曉鐘

    中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科,沈陽(yáng) 110840

    奈瑟菌屬是革蘭陰性球菌,呈球形,成對(duì)排列,形似咖啡豆。它是β-變形菌類的一屬,無(wú)芽孢,無(wú)鞭毛,有菌毛,專性需氧,氧化酶陽(yáng)性;通常位于中性粒細(xì)胞內(nèi),而在慢性淋病時(shí)常位于細(xì)胞外,新分離株有莢膜和菌毛。此菌屬包括腦膜炎奈瑟菌(Neisseria.meningitidis)、淋病奈瑟菌(Neisseria.gonorrhoeae)、干燥奈瑟菌(Neisseria.sicca)、微黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)、淺黃色奈瑟菌(Neisseria.flavescens)、黏液奈瑟菌(Neisseria.mucosa)、淡黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)等。臨床常見(jiàn)類型為腦膜炎奈瑟球菌和淋病奈瑟菌所致的感染。其他幾種奈瑟菌均不常見(jiàn),一般存在于健康人鼻咽部,屬于非致病菌或條件致病菌[1];當(dāng)機(jī)體免疫力減低或淺黃色奈瑟氏菌侵襲力增強(qiáng)時(shí),可致人體組織損傷[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道過(guò)淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)前列腺炎1例[3],淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎1例[4]。也曾有報(bào)道證實(shí)于腦脊液[5]及尿道中[6]分離出了淺黃色奈瑟球菌。1979年,意大利發(fā)現(xiàn)的6例由奈瑟菌引起腦膜炎的患者中3例淡黃奈瑟菌所致、1例淺黃色奈瑟氏菌所致、2例干燥奈瑟菌所致[5]。尚未見(jiàn)淺黃色奈瑟氏菌感染導(dǎo)致肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病例。

    肝硬化失代償期患者機(jī)體免疫力降低,增加了機(jī)會(huì)致病菌感染的可能[7]。本文報(bào)道了1例肝硬化合并淺黃色奈瑟氏菌致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的診療經(jīng)過(guò)。

    1 病例資料

    患者男性,47歲,于2019年11月4日因“間斷雙下肢浮腫半年,加重伴腹脹3 d”入住本院。1年前體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟縮小伴脾大,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為肝硬化,但因患者僅有體力勞動(dòng)后周身乏力癥狀,口服止痛藥物可緩解,故患者并未于??圃\治。半年前患者出現(xiàn)雙下肢浮腫伴有尿量逐漸減少,患者自行口服利尿藥物治療(呋塞米)后上述癥狀可減輕。入院前3天患者自覺(jué)腹脹癥狀,伴有呼吸淺快,活動(dòng)后加重,遂來(lái)院就醫(yī)。既往診斷為乙型肝炎后肝硬化1年,因患者從事體力工作,有勞累后長(zhǎng)期自行口服抗生素或非甾體抗炎藥(止痛片)的用藥史,診斷肝硬化后仍未停用上述藥物并未于專科系統(tǒng)診治。患者已停用止痛片1個(gè)月。且無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn),無(wú)咳嗽及咳痰,無(wú)咽喉腫痛及排尿困難,否認(rèn)前列腺及咽炎病史;否認(rèn)結(jié)核病史;近期無(wú)疫區(qū)旅游史。查體:體溫 36.5 ℃;脈搏 110 次/min;呼吸20 次/min;血壓164/84 mm Hg。無(wú)咽喉部紅腫,無(wú)聲音嘶啞,對(duì)答正常,神志清楚,無(wú)頭痛及頭暈。全腹部膨隆,輕度壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾觸診不滿意,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腹部觸之質(zhì)韌,雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:結(jié)核抗體陰性,C-反應(yīng)蛋白11.20 mg/L(參考值范圍 ≤10 mg/L);TBil 40.4 μmol/L(參考值范圍:5.1~22.2 μmol/L);DBil 19.5 μmol/L(參考值范圍:0~8.6 μmol/L);ALT 58.8 U/L(參考值范圍:9~50 U/L);AST 120.85 U/L(參考值范圍:15~40 U/L);血清Alb 34.2 g/L(參考值范圍40~55 g/L);腎功能、離子、心肌酶譜、血常規(guī)、降鈣素原及腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。胸片提示:心臟增大。全腹部平掃及增強(qiáng)CT提示:右側(cè)胸腔少量積液、肝硬化、腹水、脾大;食管-胃底靜脈曲張;左側(cè)股靜脈增粗;盆腔積液。初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、腹盆腔大量積液伴腹腔內(nèi)感染。住院期間給予保肝、利尿(呋塞米40 mg/d,口服,2次/d;螺內(nèi)酯8 mg,口服, 3次/d)及補(bǔ)充Alb(人血Alb 10 g,靜脈滴入, 1 次/d)治療,上述藥物治療持續(xù)1周后效果不佳,監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)均未見(jiàn)異常,初步排除肝腎綜合征,因此考慮不除外存在腹腔內(nèi)感染;在應(yīng)用抗生素前通過(guò)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則行腹腔穿刺引流術(shù),并使用無(wú)菌管留取適量腹水后送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,以減低標(biāo)本污染的可能性,但仍存在送檢標(biāo)本污染或真正致病菌未檢出的概率。因患者使用利奈唑胺聯(lián)合利尿、保肝及補(bǔ)充白蛋白的綜合治療后腹脹及雙下肢浮腫癥狀均明顯減輕,故患者本人拒絕再次行腹腔穿刺術(shù),未再次復(fù)檢腹水的細(xì)菌檢測(cè)。腹水呈桔黃色(圖1),腹水生化及常規(guī)檢查結(jié)果提示:滲出液,李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,腹水抗酸染色陰性,腹水種類標(biāo)志物未見(jiàn)異常。腹水一般細(xì)菌培養(yǎng)提示:淺黃色奈瑟球菌生長(zhǎng);藥敏結(jié)果提示:利奈唑胺敏感,紅霉素耐藥,萬(wàn)古霉素敏感,頭孢吡肟中介敏感。

    圖1 腹水外觀

    基于藥敏結(jié)果及結(jié)合臨床專業(yè)藥物指導(dǎo)意見(jiàn),綜合患者目前病情,最終選擇根據(jù)體質(zhì)量(該患者體質(zhì)量約60 kg),選擇按利奈唑胺10 mg/kg,靜脈滴注,1 次/d(即600 mg/d靜脈滴注)。經(jīng)治療后,患者尿量逐漸增多,24 h尿量最多可達(dá)2800~3000 ml,自述腹脹癥狀明顯減輕,雙下肢浮腫緩解。用藥9 d后,患者腹水量明顯下降(腰圍平均每日縮小2~3 cm、體質(zhì)量每日減低1~1.5 kg,及查體時(shí)腹部移動(dòng)性濁音逐漸消失),將利奈唑胺改為口服劑型(600 mg/d利奈唑胺維持5 d)后出院。出院后2周電話詢問(wèn)使用藥物及腹水情況,患者自述出院后遵醫(yī)囑口服利奈唑胺5 d后停藥,同時(shí)繼續(xù)口服保肝及間斷補(bǔ)充Alb治療(每周10~20 g人血Alb),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腹部超聲提示未見(jiàn)腹水,腹脹及雙下肢浮腫完全緩解。

    2 討論

    國(guó)內(nèi)曾有淺黃色奈瑟氏菌感染引起前列腺炎及化膿性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道[3-4]。但本例報(bào)道的異位淺黃色奈瑟氏菌引起腹腔感染則極為罕見(jiàn)。廣譜抗菌藥物濫用引發(fā)細(xì)菌菌株產(chǎn)生變異耐藥,耐藥菌株增加,機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào),機(jī)會(huì)致病菌感染率也逐年增加[8]。肝硬化失代償期患者的細(xì)胞及體液免疫功能減低[9],這為機(jī)會(huì)致病菌入侵機(jī)體并致病提供條件。

    肝硬化失代償期引起的門靜脈高壓使腸系膜血管回流受阻,腸道黏膜淤血、屏障功能減低、透性增加,腸道內(nèi)的各種細(xì)菌穿透腸壁進(jìn)入腹腔內(nèi);同時(shí),因肝硬化失代償期患者多伴有腹腔積液,而腹腔積液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基,從而引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是肝硬化患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[10-11],輕重不一,使用指南[12]推薦的腹水中性多核粒細(xì)胞為診斷標(biāo)準(zhǔn)可能漏診一部分癥狀較輕的肝硬化合并SBP的患者,目前推薦使用開(kāi)展大規(guī)模、多中心、回顧性的研究,尋找基于腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下,診斷SBP的中性多核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨界值。 此外,早期感染生物標(biāo)志物和生物診斷評(píng)分的研究可能有助于 SBP的早期診斷和治療[13]。其典型臨床表現(xiàn)為腹痛,腹部壓痛、反跳痛,腸鳴音減弱,也可引起菌血癥等。若不及時(shí)有效治療,病情加重易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克等)。本例患者長(zhǎng)期單純使用速尿,并未聯(lián)合其他利尿藥物及保肝、補(bǔ)充Alb等系統(tǒng)治療,結(jié)合既往史、非甾體藥物的用藥史,入院時(shí)完善血液化驗(yàn)檢示:白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常,且無(wú)發(fā)熱等炎癥反應(yīng)體征。規(guī)范化專科藥物治療時(shí)間短,又無(wú)機(jī)體感染指標(biāo)異常,故忽略SBP的存在。

    肝硬化失代償期患者合并SBP的病例中,腹水的常規(guī)及生化檢查結(jié)果提示腹水為滲出液,常見(jiàn)致病菌腸道內(nèi)的機(jī)會(huì)致病菌異位所致,在一定條件下引起腸道屏障功能減低、腸壁通透性增強(qiáng)或腸道內(nèi)機(jī)會(huì)致病菌侵襲性增加為腸道菌群異位提供可能性。本例患者近期無(wú)因進(jìn)食不潔食物后引起腹瀉等腸道感染病史。且通過(guò)補(bǔ)充Alb減少腸壁水腫,從而減低腸壁的通透性。近來(lái)1個(gè)月無(wú)大量使用抗生素用藥史,腸道菌群失調(diào)或侵襲性增強(qiáng)發(fā)生率減低。首先常見(jiàn)腸道機(jī)會(huì)致病菌引起SBP的可能性較低;其次為除外結(jié)核或腫瘤性腹水,故完善腹水結(jié)核抗體及腺苷脫氨酶(adenosine deaminasel,ADA)檢查,得出結(jié)核抗體為陰性,ADA正常(ADA升高多見(jiàn)于結(jié)核性腹水,減低多見(jiàn)于腫瘤性腹水),且患者無(wú)結(jié)核病史及低熱、盜汗等癥狀;同時(shí)結(jié)合腹部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確腫瘤病灶,且腫瘤標(biāo)志物均正常,結(jié)核性或腫瘤性腹水的診斷依據(jù)不足。

    收集文獻(xiàn)可知,淺黃色奈瑟氏菌作為機(jī)會(huì)致病菌感染機(jī)體的病例罕見(jiàn)。但仍未見(jiàn)其感染腹腔引起肝硬化合并SBP病例報(bào)道。罕見(jiàn)機(jī)會(huì)致病菌引發(fā)異位感染在臨床診治過(guò)程中應(yīng)給予足夠的重視。

    作者貢獻(xiàn)聲明:高振嬌負(fù)責(zé)收集病例,撰寫文章并最后定稿;祁興順、李宏宇、郭曉鐘負(fù)責(zé)修改文章。

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