異常肌電反應(yīng)監(jiān)測在面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)中的臨床意義*

蔣 銳，劉倩倩，陳 建，沈劍虹，施 煒

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南通 226001)

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是神經(jīng)外科常見的功能性疾病，其發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是由于面神經(jīng)出腦干區(qū)(root exit zone,REZ)存在血管壓迫，造成局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的改變，出現(xiàn)同側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌的不自主抽搐。頻發(fā)的面部抽搐會嚴(yán)重干擾患者正常的工作和生活，目前顯微血管減壓術(shù)(microvacular decompression,MVD)是公認(rèn)的根治HFS 的方法。異常肌電反應(yīng)(abnormal muscle responses,AMR)是HFS 患者M(jìn)VD 術(shù)中常用的監(jiān)測方法，多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為AMR 消失可提示MVD 術(shù)后療效佳，但對于AMR 監(jiān)測結(jié)果能否作為手術(shù)預(yù)后的預(yù)測因素仍存在爭議。本研究將對術(shù)中AMR 監(jiān)測結(jié)果與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月—2019 年6 月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)施MVD 手術(shù)行AMR術(shù)中監(jiān)測的HFS 患者54 例，其中男22 例(左側(cè)9例，右側(cè)13 例)，女32 例(左側(cè)17 例，右側(cè)15 例)；年齡26～75 歲，平均(53.4±11.0)歲；病程2 個月～20 年，平均4.7 年。所有病例術(shù)前均行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查以排除繼發(fā)性病變，并行面神經(jīng)磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography,MRTA)檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉，誘導(dǎo)方案為舒芬太尼、順式阿曲庫銨、依托咪酯、地佐辛，維持方案為順式阿曲庫銨、異丙酚、瑞芬太尼、七氟烷?；颊呷?cè)臥位，于患側(cè)橫竇下乙狀竇后開小骨窗，在面神經(jīng)REZ 區(qū)附近探查并判斷責(zé)任血管，壓迫血管：小腦前下動脈(anteriorinferior cerebellar artery,AICA)32 例、小腦后下動脈(posterior inferior cerebellar artery,PICA)21 例、椎動脈(vertebral artery,VA)5 例、小腦上動脈(superior cerebellar artery,SCA)3 例、靜脈1 例，分離責(zé)任血管并用Teflon棉絲進(jìn)行分隔；手術(shù)在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，由同一術(shù)者行MVD 手術(shù)操作。

1.3 AMR 的監(jiān)測 應(yīng)用加拿大Xltek 電生理監(jiān)測儀行AMR 監(jiān)測，面神經(jīng)顴支刺激電極置于患側(cè)眼外眥與患側(cè)耳屏連線中點(diǎn)，兩電極間距為5 mm，面神經(jīng)下頜緣支刺激電極置于患側(cè)下頜角與頦孔連線中點(diǎn)，兩電極間距為5 mm，記錄電極置于患側(cè)眼輪匝肌、口輪匝肌及頦肌，采用單刺激，頻率1 Hz，脈寬0.2 ms。記錄切皮前至墊開血管后AMR 波形及其刺激電流閾值，AMR 刺激電流閾值(簡稱閾值)為能誘發(fā)出AMR 的最小刺激電流，觀察術(shù)中閾值電流刺激下AMR 是否消失及雙倍閾值電流刺激下AMR 是否消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用表示，非正態(tài)分布變量用變化范圍表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式進(jìn)行描述，有序分類變量檢驗(yàn)差異使用非參數(shù)檢驗(yàn)的方法(Wilcoxon 秩和檢驗(yàn))進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 54 例中術(shù)后面部抽搐消失40 例，癥狀改善7 例，無改善7 例，輕度聽力下降4 例。隨訪1 年，癥狀改善7 例中抽搐消失3 例，癥狀無改善7 例中抽搐消失2 例，聽力輕度下降4 例不同程度好轉(zhuǎn)。

2.2 電生理監(jiān)測結(jié)果 54 例患者中，術(shù)中未能成功引出AMR 2 例，打開硬腦膜前成功引出52 例，AMR閾值為1～33 mA。閾值電量刺激時，AMR 消失組與未消失組術(shù)后1 年痊愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。用雙倍閾值電量進(jìn)行刺激時，血管減壓后33 例AMR 波形消失，19 例AMR 波形未消失，閾值刺激下AMR 消失組術(shù)后1 年痊愈率與雙倍閾值刺激下AMR 消失組術(shù)后1 年痊愈率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 不同閾值電量刺激下患者M(jìn)VD 術(shù)后療效的比較(n,%)

3 討 論

HFS 的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，(1)周圍神經(jīng)學(xué)說[3]，面神經(jīng)REZ 區(qū)由于受到椎-基底動脈系統(tǒng)血管的壓迫導(dǎo)致脫髓鞘病變，暴露的神經(jīng)軸突互相接觸，神經(jīng)纖維之間神經(jīng)沖動發(fā)生短路；(2)中樞學(xué)說[4]，血管壓迫等各種原因引起面神經(jīng)運(yùn)動核興奮性異常增高。以上學(xué)說都存在一定的局限性，不能完全解釋臨床中遇到的問題。

目前MVD 是治療HFS 的公認(rèn)的最有效方法[5]，對大多數(shù)原發(fā)性HFS 病例，MVD 的手術(shù)效果非常確切。術(shù)中探查到責(zé)任血管并將面神經(jīng)REZ 區(qū)與責(zé)任血管充分墊開是手術(shù)成功的關(guān)鍵。自從上世紀(jì)80 年代P.JANNETTA 教授[6]首次描述了AMR 與HFS MVD手術(shù)效果之間的關(guān)聯(lián)性，近年來，MVD 術(shù)中監(jiān)測AMR 被廣泛應(yīng)用。AMR 的產(chǎn)生與責(zé)任血管對面神經(jīng)的壓迫直接相關(guān)[7]，然而，并非所有HFS 患者在全身麻醉后都能誘發(fā)出穩(wěn)定的AMR 波形，可能與患者對肌松劑的代謝差異相關(guān)，也可能與刺激的面神經(jīng)分支相關(guān)[8]。本研究中，15 例MVD 術(shù)中AMR 僅在刺激顴支或下頜緣支時能被誘發(fā)，2 例術(shù)中刺激兩支均不能誘發(fā)出穩(wěn)定的AMR 波形。此外，術(shù)中對多個部位面肌的監(jiān)測相較對單一肌肉的監(jiān)測更能全面反映面神經(jīng)的興奮性[9]，本研究中發(fā)現(xiàn)4 例MVD 手術(shù)中，刺激顴支僅口輪匝肌誘發(fā)出穩(wěn)定的AMR 而頦肌未能引出，或僅頦肌誘發(fā)出穩(wěn)定的AMR 而口輪匝肌未能引出。

AMR 為HFS 患者特征性的電生理表現(xiàn)[10]。本研究結(jié)果顯示，給予閾值電量刺激時，AMR 消失組與未消失組的痊愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，AMR 消失預(yù)示著較好的預(yù)后。術(shù)中AMR 監(jiān)測對正確判斷責(zé)任血管和保證減壓效果有較大的輔助提示作用，本研究中6 例血管與面神經(jīng)REZ 區(qū)緊鄰，在此處用Teflon棉球?qū)⒀苌窠?jīng)進(jìn)行分隔，AMR 未消失，術(shù)中考慮為對責(zé)任血管判斷不正確或遺漏，繼續(xù)探查發(fā)現(xiàn)有其他壓迫血管，予松解并將血管神經(jīng)分隔后AMR 消失。因此，術(shù)中AMR 監(jiān)測對于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕神經(jīng)外科醫(yī)師有重要參考價值。

有學(xué)者[11]認(rèn)為血管減壓前后刺激閾值變化幅度可能影響預(yù)后，本研究觀察了提高刺激電量對AMR波形變化的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)閾值刺激下AMR 消失組術(shù)后1 年痊愈率與雙倍閾值刺激下AMR 消失組術(shù)后1 年痊愈率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)中如閾值電量刺激下AMR 波形已消失，沒有必要繼續(xù)增加刺激電量，并過度追求強(qiáng)刺激下AMR 波形的消失。

血管減壓后AMR 消失與否與術(shù)后治愈與否并不完全一致，術(shù)中AMR 未消失的患者仍有一半以上的概率會痊愈或癥狀緩解，但由于其具有很高的陰性預(yù)測值，因此對于經(jīng)驗(yàn)不足的神經(jīng)外科醫(yī)師或剛開展血管減壓術(shù)的單位，術(shù)中AMR 監(jiān)測具有較高的臨床應(yīng)用意義，但沒有必要過度追求術(shù)中AMR 消失及較大刺激下AMR 消失，過度的術(shù)中探查反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。