基于德?tīng)柗品ǖ腜ICC 患者健康教育路徑表的構(gòu)建*

張建紅，高紅娟

(江蘇省南通市婦幼保健院婦科，南通 226018)

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)憑借其危險(xiǎn)性小、穿刺成功率高、留置安全等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但因留置時(shí)間長(zhǎng)，患者參與對(duì)導(dǎo)管的安全使用非常重要，故護(hù)理人員在規(guī)范維護(hù)導(dǎo)管的同時(shí)需對(duì)患者及家屬進(jìn)行反復(fù)的健康教育，提高其導(dǎo)管維護(hù)依從性[2]。健康教育路徑是以標(biāo)準(zhǔn)化健康教育為基礎(chǔ)，對(duì)特定人群制定不同時(shí)間、不同階段的教育內(nèi)容，使護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)化[3]。本研究旨在應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的PICC 患者健康教育路徑表來(lái)指導(dǎo)臨床，為科學(xué)的健康教育管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立PICC患者健康教育路徑研究小組 研究小組由4 人組成，包括靜脈輸液治療管理專家2 人，靜脈輸液治療專科護(hù)士1 人，腫瘤?？谱o(hù)士1 人。主要負(fù)責(zé)擬定研究主題、編制專家咨詢表、遴選咨詢專家、應(yīng)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行兩輪專家咨詢及對(duì)各輪咨詢結(jié)果進(jìn)行整理和分析，形成下一輪咨詢問(wèn)卷，最終確立PICC 患者健康教育路徑表內(nèi)容。

1.2 擬定PICC 患者健康教育路徑草表

1.2.1 循證研究 以導(dǎo)管插入術(shù)、中心靜脈、健康教育路徑表等為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，查閱近10 年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，共檢索到156 篇，依據(jù)“JBI 最佳實(shí)踐信息手冊(cè)作者指南”、“2016 版證據(jù)推薦級(jí)別和證據(jù)分級(jí)方法”[4]進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，最終納入19 篇，其中前瞻性研究18 篇，基于研究型文獻(xiàn)的Meta 分析1 篇。

1.2.2 擬定PICC 患者健康教育路徑草表 循證結(jié)果結(jié)合2016 年《美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nursing Society,INS)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》及2013 年《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》[5-6]相關(guān)內(nèi)容，最終形成包含8 個(gè)一級(jí)條目、15 個(gè)二級(jí)條目和36 個(gè)三級(jí)條目的PICC 患者健康教育路徑草表。

1.3 編制咨詢問(wèn)卷 問(wèn)卷涵蓋三大模塊，模塊一：致專家信。主要介紹研究目的、內(nèi)容、填表說(shuō)明等；模塊二：PICC 患者健康教育路徑條目咨詢表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)路徑表各級(jí)條目的重要性進(jìn)行評(píng)判[7]，1～5 分分別代表完全不重要、不太重要、一般、重要、很重要；模塊三：專家情況調(diào)查表，分為專家基本情況和專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)調(diào)查表2 個(gè)分量表。

1.4 專家咨詢

1.4.1 專家遴選 采用目的抽樣法選取課題相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行兩輪德?tīng)柗品ㄗ稍?，遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)副高及以上技術(shù)職稱；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)從事靜脈輸液治療專業(yè)領(lǐng)域10 年以上；(4)專業(yè)知識(shí)淵博，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)。初步擬定15 名專家，其中男2 名，女13名；30～＜40 歲1 名，40～＜50 歲10 名，≥50 歲4 名；工作年限：10～＜20 年4 名，20～＜30 年8 名，≥30 年3 名；學(xué)歷：本科9 名，碩士5 名，博士1 名；職稱：主任醫(yī)師1 名，主任護(hù)師4 名，副主任護(hù)師10 名；專業(yè)：PICC 相關(guān)醫(yī)療1 名，靜脈輸液治療9 名，護(hù)理管理5 名。經(jīng)研究小組討論審核通過(guò)后，電話聯(lián)絡(luò)每名專家，征得專家知情同意。

1.4.2 德?tīng)柗品▽?shí)施 通過(guò)郵件方式發(fā)送問(wèn)卷，獲得專家對(duì)指標(biāo)的意見(jiàn)及專家個(gè)人信息后，以重要性賦值均數(shù)＞3.5，變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)＜0.25 為指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[8]；匯總專家意見(jiàn)，經(jīng)小組討論，形成第二輪涵詢問(wèn)卷；再對(duì)上輪咨詢的專家進(jìn)行第二輪涵詢；經(jīng)過(guò)兩輪涵詢之后，最終專家意見(jiàn)趨于一致，初步確立PICC 患者健康教育路徑表。

1.4.3 專家權(quán)威程度計(jì)算方法 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的平均值[9]，Cr=(Ca+Cs)/2，Cs 分別賦值0.9 分(非常熟悉)、0.7 分(熟悉)、0.5 分(一般熟悉)、0.3 分(不太熟悉)、0.1 分(不熟悉)。Cr≥0.7 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[10]。專家判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感覺(jué)4 個(gè)維度，按大、中、小3 個(gè)層次賦值，見(jiàn)表1。

表1 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家的一般情況等描述性分析數(shù)據(jù)用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示；專家咨詢的可靠性用積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度3 個(gè)指標(biāo)檢驗(yàn)。積極系數(shù)用咨詢問(wèn)卷的有效回收率表示；權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr 表示；意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用CV 和肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)表示，并對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)；采用內(nèi)容效度方法對(duì)兩輪專家咨詢表進(jìn)行效度檢驗(yàn)；采用內(nèi)部一致性Cronbach′s α 系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家涵詢發(fā)放、收回問(wèn)卷數(shù)均為15 份，有效率、回收率均為100%，兩輪涵詢的積極系數(shù)均為100%，說(shuō)明本研究專家參與的積極性高。

2.2 專家權(quán)威程度 咨詢結(jié)果顯示，Ca 為0.89，Cs為0.87，Cr 為0.88，一定程度上說(shuō)明本研究參與的專家權(quán)威性較高。

2.3 專家意見(jiàn)集中程度 兩輪專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和CV，見(jiàn)表2。CV 波動(dòng)范圍均＜0.3，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于集中，形成的指標(biāo)體系可采納。

表2 專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值(分,)

表2 專家咨詢各級(jí)指標(biāo)的重要性賦值(分,)

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)見(jiàn)表3。各量表協(xié)調(diào)程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)一致性好。

表3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.5 專家咨詢表信效度分析 兩輪專家咨詢表的克朗巴哈α 系數(shù)分別為0.842、0.887，說(shuō)明此表的信度高，內(nèi)部一致性好；內(nèi)容效度分別為0.879、0.835，認(rèn)為此表的專家內(nèi)容效度較好，可以使用。

2.6 PICC 患者健康教育路徑表的定稿 通過(guò)兩輪專家咨詢，按照同意率＞75%的標(biāo)準(zhǔn)[11]，結(jié)合專家意見(jiàn)，總結(jié)專家觀點(diǎn)，修正原有觀點(diǎn)，對(duì)PICC 患者健康教育路徑草表?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整。

2.6.1 第一輪咨詢結(jié)果 第一輪包括8 個(gè)1 級(jí)條目，15 個(gè)2 級(jí)條目，36 個(gè)3 級(jí)條目。有11 名專家(73.33%)提出了修改意見(jiàn)。其中，1 級(jí)條目無(wú)變化，2級(jí)條目增加1 條：“維護(hù)技巧”，3 級(jí)條目中置管當(dāng)天患者準(zhǔn)備中增加1 條：“放松心情，避免緊張引起血管痙攣”；置管后1 d 觀察要點(diǎn)增加1 條：“輸液接頭有無(wú)松動(dòng)”；置管后2～3 d 注意事項(xiàng)中增加1 條：“避免劇烈咳嗽、運(yùn)動(dòng)，以免血液反流堵管”；置管后6～7 d沐浴指導(dǎo)中增加1 條：“沐浴時(shí)間選擇，最好在維護(hù)前1 d”；出院前評(píng)價(jià)中增加1 條：“患者對(duì)并發(fā)癥觀察要點(diǎn)、問(wèn)題處理等掌握程度”。第一輪涵詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見(jiàn)及本研究的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，修改形成了第二輪專家咨詢表。

2.6.2 第二輪咨詢結(jié)果 第二輪涵詢專家對(duì)于指標(biāo)體系各條目的設(shè)置內(nèi)容意見(jiàn)一致性較高，僅對(duì)個(gè)別條目進(jìn)行了修改。經(jīng)研究小組統(tǒng)計(jì)分析最終形成PICC 患者健康教育路徑表，共8 個(gè)一級(jí)條目、16 個(gè)二級(jí)條目和41 個(gè)三級(jí)條目，見(jiàn)表4。

表4 PICC 患者健康教育路徑表

3 討 論

3.1 構(gòu)建PICC 患者健康教育路徑表的必要性和實(shí)用性 盡管PICC 在保護(hù)患者血管，減少反復(fù)穿刺等方面發(fā)揮了一定優(yōu)勢(shì)，但導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，留置期間存在一定安全隱患，需護(hù)患雙方共同關(guān)注導(dǎo)管安全。然而，臨床工作中由于護(hù)理人員學(xué)歷層次和職稱技術(shù)不同，在?？扑仞B(yǎng)、溝通技巧等方面存在個(gè)體差異，且無(wú)統(tǒng)一的健康教育標(biāo)準(zhǔn)格式，隨意性大；患者常因年齡、文化水平及社會(huì)背景的差異，接受健康教育的效果不一。鑒此，提高護(hù)患雙方健康教育的成效實(shí)屬必要。健康教育路徑表是對(duì)患者進(jìn)行健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表，既保持了健康教育的連續(xù)性和完整性，也能使護(hù)士知道應(yīng)該做什么、怎么做、何時(shí)做，從而避免了護(hù)理人員因資歷短、業(yè)務(wù)水平低和經(jīng)驗(yàn)不足等導(dǎo)致健康教育的低效性[12]。本研究構(gòu)建的PICC 患者健康教育路徑表，使PICC 患者健康教育有計(jì)劃、有目的、分階段地實(shí)施，促進(jìn)護(hù)理健康教育工作從經(jīng)驗(yàn)型管理逐步向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理發(fā)展。在健康教育路徑指引下，避免了護(hù)士一次性灌輸PICC 相關(guān)知識(shí)，利于患者直觀地了解到PICC每個(gè)階段的維護(hù)注意事項(xiàng)，促使其在有效時(shí)間內(nèi)得到最大化的維護(hù)知識(shí)，最佳程度的掌握。從而不斷提高不同層次PICC 患者自我管理能力，降低并發(fā)癥，提高滿意度。

3.2 PICC 患者健康教育路徑表具有科學(xué)性和可靠性 本研究首先成立PICC 患者健康教育路徑研究小組，通過(guò)循證研究，擬定PICC 患者健康教育路徑草表，遴選15 名專家進(jìn)行兩輪德?tīng)柗品ㄗ稍?。德?tīng)柗品ㄊ茄芯款I(lǐng)域中一種重要的評(píng)估和決策方法，具有匿名性、收斂性、統(tǒng)計(jì)性和反饋性等優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究遴選的專家涵蓋PICC 相關(guān)醫(yī)療、靜脈輸液治療、護(hù)理管理領(lǐng)域，具有副高及以上職稱，本科及以上學(xué)歷，10 年以上的靜脈輸液治療經(jīng)驗(yàn)，保證了結(jié)果的可靠性。兩輪問(wèn)卷的有效回收率均為100%，且在兩輪中分別有11 名(73.33%)、3 名(20.00%)專家提出了意見(jiàn)，說(shuō)明專家具的積極性較高。專家Cr 為0.88，說(shuō)明專家的權(quán)威性較高。兩輪專家Kendall′s W 為0.238～0.697，協(xié)調(diào)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明專家的協(xié)調(diào)程度較高，兩輪后構(gòu)建的PICC 患者健康教育路徑表具有一定的科學(xué)性。內(nèi)容信效度分析表明專家咨詢表的內(nèi)部一致性較好，結(jié)果較為可靠。

綜上所述，應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建的PICC 患者健康教育路徑表具有科學(xué)性和可靠性，一方面利于各層級(jí)護(hù)士規(guī)范統(tǒng)一的實(shí)施路徑式健康教育，另一方面利于患者分時(shí)間、分階段地理解掌握，不斷提高健康教育效果。本研究下一步計(jì)劃是運(yùn)用構(gòu)建的路徑表對(duì)PICC 患者實(shí)施有目的、有計(jì)劃、分階段的路徑式健康教育，驗(yàn)證路徑表的實(shí)用性和可行性，進(jìn)一步對(duì)路徑表的條目進(jìn)行修改和完善。