流程質(zhì)控在急性缺血性卒中靜脈溶栓治療中的應(yīng)用*

陳 鑫，周婷婷，沈加兵，何 爽，曹 林，蔡可夫，汪躍春，季秋虹*

(南通大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南通 226001)

腦卒中是造成我國居民死亡的第一位病因。缺血性卒中占全部卒中的80%[1]。目前治療缺血性卒中最有效的方法仍為超早期的靜脈溶栓及機械取栓，但由于治療時間窗的限制，能在4.5 h 內(nèi)接受溶栓治療的患者不足3%。為探究如何快速有效地縮短患者到達醫(yī)院至使用溶栓藥物的時間(door to needle time,DNT)，使更多的患者從靜脈溶栓中獲益，南通大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2020 年1 月開始采用在溶栓治療中強化質(zhì)量控制，不斷優(yōu)化急性缺血性卒中靜脈溶栓的流程，即流程質(zhì)控法，取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組系2019 年1 月—2020 年6 月南通大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中中心急診收治的急性缺血性卒中患者188 例。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》中缺血性卒中診斷標準[2]，經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(computed tomography,CT)或磁共振成像確診；(2)發(fā)?。?.5 h；(3)年齡≥18 歲；(4)均接受注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant human tissue plasminogen activator for injection,rt-PA)靜脈溶栓治療，患者與家屬知情同意。排除標準：(1)既往病史不詳；(2)頭顱CT 顯示顱內(nèi)出血或多腦葉梗死(＞1/3 大腦半球)；(3)正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹa 因子抑制劑、血糖＜2.7 mmol/L，已口服抗凝劑者國際標準化率＞1.7 或凝血酶原時間＞15 s；(4)合并嚴重肝腎功能不全。將2019 年1—12 月流程質(zhì)控前的73 例設(shè)為對照組，2020 年1—6月流程質(zhì)控后的115 例設(shè)為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者的人口學資料、既往史(高血壓、糖尿病、房顫等)、發(fā)病至就診時間、DNT 及其間各時間點等。

1.2.2 急救綠色通道 (1)我院和120 聯(lián)動，請120提前預(yù)警。120 急救醫(yī)師接到疑似卒中患者后，在送院途中撥打急診專用電話并通過微信平臺告知。急診醫(yī)護及時做好相應(yīng)的準備，及早接診。其他急診來院患者到院后，分診臺護士通過FAST 或“中風120”快速識別卒中患者，即刻通知神經(jīng)科醫(yī)師。(2)經(jīng)神經(jīng)科醫(yī)師查看疑為急性卒中后，患者即進入卒中綠色通道。卒中護士立即留置靜脈通道，采血并行末梢血糖檢測等。(3)卒中護士及醫(yī)師陪同患者到CT 室，憑綠色通道優(yōu)先標識牌直接上機檢查。(4)掃描結(jié)束，醫(yī)師對符合靜脈溶栓條件者在回急診搶救室途中與家屬或患者交代靜脈溶栓事宜，讓家屬快速知曉靜脈溶栓的益處與風險?；氐綋尵仁液螅炇鹬橥鈺?。一旦決定靜脈溶栓，卒中護士立即取出搶救室溶栓箱中的阿替普酶靜脈推注。卒中護士監(jiān)測患者輸液時的情況。

1.2.3 質(zhì)控項目 (1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)對兩組患者溶栓前后進行神經(jīng)功能評分；(2)質(zhì)控各時間點。如到院至出發(fā)去CT 室檢查時間、到院至完成CT 檢查時間、CT 室等待檢查時間、知情同意時間和DNT。

1.2.4 療效評價 以每組溶栓前后NIHSS 評分差異比較兩組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度。溶栓后NIHSS 評分下降4 分或達到0 分為有效，否則為無效，比較兩組溶栓有效率。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性資料以表示，采用方差分析；非正態(tài)分布的連續(xù)性資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用秩和檢驗；分類變量采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組靜脈溶栓患者基線特征比較 兩組患者在年齡、性別、既往史及發(fā)病至就診時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組靜脈溶栓患者基線特征比較(n,%,)

2.2 兩組溶栓各環(huán)節(jié)時間比較 觀察組DNT 及到院至治療各時間點均較對照組明顯縮短(均P＜0.001)，見表2。2020 年1—6 月每月靜脈溶栓的患者各環(huán)節(jié)時間均較前1 個月顯著縮短(P＜0.001)，見表3。

表2 兩組靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間比較()

表2 兩組靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間比較()

表3 觀察組靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間比較()

表3 觀察組靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間比較()

2.3 兩組溶栓前后NIHSS 變化及溶栓有效率比較觀察組溶栓前后NIHSS 評分變化顯著低于對照組(P＜0.05)，溶栓有效率明顯高于對照組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組溶栓前后NIHSS 評分變化及療效比較(n,%)

3 討 論

腦血管病是危害患者生命和健康的重要疾病，其中缺血性卒中發(fā)病率最高，其搶救是否及時與預(yù)后密切相關(guān)[3]。急性缺血性卒中最有效的治療方法是靜脈溶栓、早期動脈取栓[3-4]。但其對治療的時間窗有嚴格的限制，很多患者因就診貽誤時機影響療效，甚至造成嚴重的后果[5]。因此，優(yōu)化卒中流程，縮短DNT，能使更多的患者在卒中超早期獲得更優(yōu)的治療。

有必要在已建立的綠色通道基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化靜脈溶栓的流程，遂提出進行流程質(zhì)控。(1)反復(fù)強調(diào)急診室的診治和搶救工作必須各部門和科室醫(yī)護工協(xié)同作戰(zhàn)，每個人都要做好本職工作。對120 抵院后接診，患者家屬排隊掛號和知情談話時間長，繳費、取藥需排長隊等候，轉(zhuǎn)運患者和等待CT 檢查時間較長等問題提出要求，由醫(yī)院進行協(xié)調(diào)和解決。(2)在建立綠色通道基礎(chǔ)上，設(shè)立卒中護士崗位，醫(yī)護協(xié)作，縮短診治時間?；颊咭坏郊痹\室門口，各部門的人員立即接應(yīng)，轉(zhuǎn)接患者入診室或開啟儀器設(shè)備監(jiān)測、抽血?；颊呔驮\時，卒中護士即做攜帶患者去下一步檢查、治療的準備?；負尵仁彝局嗅t(yī)師即與家屬及患者交代靜脈溶栓的事宜。為他們至值班醫(yī)師處決定是否實施rt-PA 靜脈溶栓治療做鋪墊，盡可能縮短醫(yī)患談話及相關(guān)處置的時間。(3)不斷提高治療和搶救效率。在制度與規(guī)章的建立與落實的基礎(chǔ)上，各科室根據(jù)本部門工作或與相關(guān)科室協(xié)調(diào)中尚可改進處，提出建議和措施。要求醫(yī)護重視談話技巧，與患者的交談簡明扼要。醫(yī)師以四個方面、四句話，即診斷(患者診斷為腦梗死，是血栓堵塞血管引起的)、治療(目前最好的治療方法是用藥物溶解血栓)、獲益(血管再通可避免嚴重癱瘓和死亡)及風險(這種方法有可能發(fā)生腦出血，概率約為3%等)，快速、簡單明了地使患者及其家屬知曉靜脈溶栓的利弊，較快作出決定。

本研究結(jié)果顯示，2020 年進行rt-PA 靜脈溶栓者較2019 年明顯增多(P＜0.01)，DNT 和各時間節(jié)點時間較2019 年顯著縮短(P＜0.01)。說明流程質(zhì)控的確可優(yōu)化急性缺血性卒中靜脈溶栓的流程，有效地縮短急性缺血性卒中靜脈溶栓的DNT 時間。同時，治療后患者NIHSS 評分顯著改善(P＜0.05)，rt-PA 靜脈溶栓率增高(P＜0.01)，表明溶栓后患者神經(jīng)系統(tǒng)損害減輕，提高了卒中的療效。由此，醫(yī)患對靜脈溶栓的接受者增多，從中獲益者增加[6-7]。