龍氏ADL量表在骨科康復(fù)應(yīng)用中的臨床價值

鄧嬌，王玉龍，李晗，侯為林

日常生活活動能力(Activity of daily living，ADL)是人們在家庭和社區(qū)日常生活中最基本的能力，對于ADL的客觀評估有利于臨床開展相應(yīng)的診療。Barthel指數(shù)量表是目前臨床較為常用的評估ADL工具[1]，但該量表的使用需要接受康復(fù)專業(yè)人士的培訓(xùn)[2]，評估一個患者耗時較長，評定的結(jié)果表達也不直觀。自2009年起，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院王玉龍康復(fù)團隊設(shè)計研發(fā)了一種情景圖示日常生活的評價量表，并于2018年成為國家標準《功能障礙者生活自理能力評定方法》(GB/T37103-2018)[2]。該龍氏量表將功能障礙者分為床上、家庭、社會功能障礙者，通過簡化分析要素，并且以圖畫的形式展現(xiàn)日常生活，專業(yè)人士和非專業(yè)人士都可以簡單易用，提高了簡便性[3]。本文旨在以本院骨科康復(fù)中的活動能力受限患者為研究對象，通過分析其龍氏ADL量表的積分，探索龍氏ADL量表在骨科康復(fù)患者應(yīng)用過程中的信度和效度，以證明龍氏ADL量表的科學(xué)性；進一步分析龍氏ADL量表和Barthel量表相關(guān)性，以判斷龍氏ADL量表對Barthel的可替代性；以及專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用龍氏ADL量表的一致性及耗時，以判斷其簡便性和實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年3月常州市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科及骨科住院的ADL受限患者為研究對象。納入標準：成人18歲以上，男女不限；明確診斷為骨折、脊柱病、運動神經(jīng)元病、脊髓損傷、周圍神經(jīng)肌肉損傷、關(guān)節(jié)炎等康復(fù)科和骨科常見疾病，且有ADL受限；愿意參與研究，并遵守研究程序。排除標準：患者有認知障礙，無法理解龍氏量表的圖畫，且無法簽署知情同意書；不愿配合完成評定過程；不愿意參加本項研究。

1.2 方法 由專業(yè)人員(1名醫(yī)生及2名治療師)經(jīng)過深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)團隊培訓(xùn)龍氏ADL、Barthel指數(shù)的使用。龍氏ADL量表：以關(guān)鍵問句“能否自己下床”、“能否自己到戶外”為線索，確定評定對象所屬的人群類別，將評定對象分為三類：床上人、家庭人、社會人，每類包括3個方面的評定，分值對應(yīng)3個等級，分別是：床上人包含大小便控制、進食、娛樂，家庭人包含如廁、清潔、家務(wù)，社會人包含小區(qū)鍛煉、購物、社區(qū)活動，評分越高，自理能力越強(圖1)。Barthel 指數(shù)：包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、洗澡等10項評定內(nèi)容，總分100分，分值為2～4個等級(0，5；0，5，10；0，5，10，15)(表1)。規(guī)范收集評定對象基本信息，如主要診斷病種、年齡、性別、受教育程度、慢性病史。下載評估軟件醫(yī)護端(康復(fù)快線)，將評定數(shù)據(jù)上傳流程。告知所有參與的評定對象本次實驗的研究目的、實驗過程及患者隨時可以選擇退出等，評定對象在“康復(fù)快線”軟件中點擊確認知情同意。專業(yè)人員填寫患者的基本信息并對患者進行Barthel指數(shù)和龍氏ADL量表評定。由非專業(yè)人員(患者本人、家屬或者護工)下載康復(fù)快線患者端，填寫個人基本信息，專業(yè)人員告知非專業(yè)人員Barthel指數(shù)和龍氏ADL量表使用方法，非專業(yè)人員對患者進行評定，且比較專業(yè)人士和非專業(yè)人士兩者之間的一致性。評定過程中專業(yè)人員與非專業(yè)人員不可商討。兩者的評定時間軟件會自動計時。且Barthel指數(shù)和龍氏指數(shù)的評定先后順序由軟件系統(tǒng)隨機確定，評定對象接受專業(yè)人員或者家屬評定的先后順序也隨機。

圖1 龍氏ADL量表

表1 Barthel 評定量表

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集患者200例，其中急性骨折病患者73例，涉及上肢、下肢及脊柱骨折；慢性骨傷病患者127例，涉及上肢、下肢及脊柱慢性骨病。由此可見臨床骨科常見病均已經(jīng)包含，數(shù)據(jù)收集具有一定的廣譜特點，見表2。分析這些患者的基本信息資料發(fā)現(xiàn)，男女比例為32∶168，約為1∶5；年齡分布為21～93歲，以中老年居多；其中有慢性疾病患者有158例(高血壓患者77例，合并糖尿病患者39例，合并高血脂患者10例，合并心臟病患者27例，合并腎臟病患者5例)，見表3。

表2 疾病譜

表3 基本資料

2.2 龍氏ADL量表的信度 因本項研究把研究對象分成3個獨立的類別，相互之間沒有影響，所以對于3個類別做單獨的信度分析，由表3研究發(fā)現(xiàn)床上人的Cronbach's α 系數(shù)是0.589，家庭人的Cronbach's α 系數(shù)是0.746，社會人的Cronbach's α 系數(shù)是0.875。見表4。

表4 龍氏ADL量表的信度

2.3 龍氏ADL量表的效度 在確定較高的信度檢驗基礎(chǔ)上進行效度分析，主要應(yīng)用KMO檢驗及Barlett檢驗測定。研究發(fā)現(xiàn)床上人的KMO指數(shù)是0.566，Barlett指數(shù)是20.173(P<0.05)；家庭人的KMO指數(shù)是0.688，Barlett指數(shù)是49.579(P<0.05)；社會人的KMO指數(shù)是0.742，Barlett指數(shù)是114.522(P<0.05)。見表5。

表5 龍氏ADL量表的效度

2.4 龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)相關(guān)系數(shù)分析 龍氏ADL量表的床上人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.502，P<0.05)；龍氏ADL量表的家庭人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.741，P<0.05)；龍氏ADL量表的社會人和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性(r=0.592，P<0.05)。見表6。

表6 龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)的相關(guān)性 分，M(P25,P75)

2.5 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表一致性和相關(guān)性 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表時，對于患者人群屬性的判斷還是存在一定的差異，導(dǎo)致人數(shù)上的差異。不過深入分析龍氏ADL量表不同人群和同一人群內(nèi)不同參數(shù)可以發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人士和非專業(yè)人士所取得數(shù)據(jù)存在較高的一致性(P>0.05)。見表7～9。

表7 床上人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

表8 家庭人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

表9 社會人數(shù)據(jù)一致性 分，M(P25,P75)

2.6 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表耗費時間 與Barthel指數(shù)評估相比，龍氏量表顯著縮短了評估時間(P<0.05)，與非專業(yè)人士相比，專業(yè)人士評估的耗時減少(P<0.05)。見表10。

表10 專業(yè)人士和非專業(yè)人士使用龍氏ADL量表耗時 s,M(P25,P75)

3 討論

本項研究一共研究了200例患者，通過研究發(fā)現(xiàn)龍氏ADL量表具有較高的信度和效度，且龍氏ADL量表和Barthel指數(shù)存在較高的相關(guān)性，專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用時具有較高的一致性。通過本項研究可以說明龍氏ADL量表的具有較高的科學(xué)性，和Barthel指數(shù)具有較高的相關(guān)性，且適用于專業(yè)和非專業(yè)人士，具有較高的簡便性。

信度即指量表的可靠性和穩(wěn)定性，即評判多次反復(fù)評估所獲得數(shù)據(jù)基本一致的概率[4]。本研究采用內(nèi)部一致性檢驗龍氏ADL量表的信度，通過檢驗發(fā)現(xiàn)Cronbach's α 系數(shù)均高于0.5，表明龍氏ADL量表顯示了較高的內(nèi)部一致性，提示了龍氏ADL量表具有較高的信度。在本項研究中，以內(nèi)部一致性為主要考量指標，通過Cronbach's α系數(shù)分析，數(shù)據(jù)越接近1，越說明其具有較高的信度，目前對于Cronbach閾值設(shè)定眾說紛紜，一般認為大于0.5即為信度較高[5]。信度是評價一個量表可以重復(fù)測量得出數(shù)據(jù)的一致性，那么效度就是評判是否可以得出想要的數(shù)據(jù)，以達到分析的目的[6]。效度高，信度也高；信度高，效度不一定高。反之，信度低，效度也低。效度低，信度不一定低。較好的信度是一個量表的基礎(chǔ)，是檢測效度的必要條件[7]。本研究中龍氏ADL量表KMO在0.566～0.742之間，提示龍氏量表的效度較高。本量表的科學(xué)性較好，實用價值較大，具有較大的臨床實踐意義。

因為Barthel量表需要專業(yè)人士評估，不能線性地反應(yīng)患者的功能障礙程度，靈敏度亦相對較低[8]，不利于向患者和患者家屬推廣，不利于方便準確、快速客觀地評估患者病情[9]。所以龍氏ADL量表的開發(fā)就是為了解決這一弊端。通過研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間存在較高的相關(guān)性。說明龍氏ADL量表可一定程度上代替Barthel量表。龍氏ADL量表還有一個屬性，就是方便非專業(yè)人士使用，通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)人士和非專業(yè)人士對于個體身份屬性的評判上會有一定的差異，但是總體上兩者之間沒有差異，進而可以說明此量表也適用于非專業(yè)人士，提示了該量表實踐運用面較為廣闊[10]。與此同時，專業(yè)人士評估時間更短，說明其在臨床應(yīng)用上更實用。

對日常生活能力的評定主要包括基礎(chǔ)性ADL和工具性ADL[11]?；A(chǔ)性ADL主要評定自我照料能力，如Barthel指數(shù)，而較少涉及家務(wù)、娛樂、購物、社交等。工具性ADL起源于歐洲，在我國，由于人們的生活方式和觀念與西方不同，臨床上應(yīng)用的較多的為基礎(chǔ)性ADL，往往忽視了工具性ADL[12-13]。關(guān)于工具性ADL，目前尚沒有比較統(tǒng)一的量表[14]，應(yīng)用多的工具性ADL為Frenchay活動量表、Nottingham擴展ADL量表、Frenchay量表，其內(nèi)容適合西方人生活方式而設(shè)立。而龍氏量表則涵蓋了基礎(chǔ)性ADL和更適合我國人的工具性ADL的評定項目，評定更為全面。在日常生活活動能力障礙的臨床研究中，量表的要求不僅是真實性和可靠性，還要求對目標人群的可適用性。龍氏ADL量表是一種創(chuàng)新的圖示化量表，評定者能更直觀地評定病人日常生活能力，對評定者要求不高，圖示化量表使得各個文化層次的人均能接受，且能在較短的時間內(nèi)完成評定。

回顧本項研究，圍繞骨科康復(fù)患者展開評估，研究對象相對聚焦，所獲得的數(shù)據(jù)具有一定的指向性，但是在人群數(shù)量上略顯不足，今后需進行大樣本量觀察，進一步驗證龍氏ADL量表的科學(xué)性、簡便性和實用性。

綜上所述，龍氏ADL量表具有很好的信度和效度，與Barthel指數(shù)相關(guān)性較高，專業(yè)人士和非專業(yè)人士在使用上存在較高一致性，說明龍氏ADL量表能真實和穩(wěn)定地反映骨科病人的日常生活活動能力，且更全面、直觀、快速，日常生活能力受限患者推薦龍氏ADL量表評定，建議臨床推廣運用。