敘事護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)穴位按摩對(duì)腦卒中后抑郁癥狀群的影響

饒 璐,曾 麗,葉碧玲,于 利,常 景,李虎玲,程 晨

深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院,廣東 518000

腦卒中病人因?yàn)檐|體功能障礙、卒中后遺癥以及家庭社會(huì)角色改變等因素,更易產(chǎn)生各種負(fù)面情緒,其中以腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)最常見(jiàn)[1]。腦卒中后抑郁屬繼發(fā)性抑郁,其發(fā)病率為20%～75%[2],病人常常存在心情低落、睡眠障礙、焦慮、自我效能感低下等臨床表現(xiàn)[3]。腦卒中后抑郁引起的系列癥狀群,給病人造成極大的身心痛苦,甚至使部分病人因此推遲或拒絕治療,影響其神經(jīng)功能的恢復(fù)、增加殘疾程度、提高卒中的復(fù)發(fā)率和病死率,甚至引發(fā)自傷、自殺行為,嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和回歸社會(huì)能力,給病人、親屬和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[4-6]。因此,針對(duì)腦卒中后抑郁病人的干預(yù),有利于滿(mǎn)足病人心理健康及卒中后康復(fù)的需求。本研究將敘事護(hù)理模式聯(lián)合穴位按摩應(yīng)用到腦卒中后抑郁病人的心理護(hù)理及治療中,旨在提高腦卒中后抑郁病人的預(yù)后,促進(jìn)其康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月1日—2019年12月31日我院收治的腦卒中后抑郁病人82例。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)病,經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)確診,符合腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)[7]；②按照中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)3版診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分>8分且<35分的輕、中度抑郁病人；③生命體征平穩(wěn),意識(shí)清楚,能通過(guò)口頭交流,能表達(dá)個(gè)人感受,能夠配合指導(dǎo)；④年齡不超過(guò)75歲者；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死病人,腦膿腫、腦外傷、腦炎等腦實(shí)質(zhì)疾病病人；②同時(shí)參與其他研究；③中途無(wú)法或無(wú)意愿參與本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

將82例病人用采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組41例。兩組年齡、卒中類(lèi)型、性別、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 干預(yù)方法

兩組病人均實(shí)施常規(guī)臨床診療和康復(fù)治療。對(duì)照組：采用腦卒中常規(guī)心理護(hù)理和健康教育,并在出院后進(jìn)行電話(huà)隨訪,而觀察組采用敘事護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)穴位按摩。觀察組:敘事護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)穴位按摩從入院時(shí)到出院后仍持續(xù)進(jìn)行執(zhí)行。住院期間由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員按計(jì)劃執(zhí)行,出院后由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員通過(guò)電話(huà)隨訪與微信群相結(jié)合方式進(jìn)行訪談并了解病人的心理狀態(tài)及穴位按摩的實(shí)際操作情況。電話(huà)隨訪出院后每周1次。具體操作如下。

1.2.2.1 成立專(zhuān)門(mén)敘事護(hù)理小組

組建專(zhuān)門(mén)的敘事護(hù)理小組對(duì)小組成員進(jìn)行全員相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn),并將理論學(xué)習(xí)與案例模擬演練相結(jié)合,以提高小組成員的敘事能力。最終結(jié)合臨床實(shí)際情況,全組成員討論并一致通過(guò)具體實(shí)施方法。以小組成員為骨干,開(kāi)展人性化敘述護(hù)理。

1.2.2.2 制定敘事護(hù)理計(jì)劃

入院應(yīng)由首接的主班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士認(rèn)真接待,在科室訪談室與病人及家屬進(jìn)行面談。住院期間訪談?lì)l率為每周2次或3次,時(shí)長(zhǎng)30～40 min,出院后平均每7 d開(kāi)展1次,采用電話(huà)回訪與微信群相結(jié)合方式。

1.2.2.3 敘事護(hù)理的實(shí)施

①關(guān)注階段,入院時(shí)仔細(xì)評(píng)估病人社會(huì)文化背景,建立咨訪關(guān)系；采用開(kāi)放式提問(wèn)等方式,引導(dǎo)病人敘事,并做到積極有效傾聽(tīng)。②理解階段,用支持性的語(yǔ)言和行為鼓勵(lì)病人放下負(fù)擔(dān)、參與敘述,表達(dá)情感。③回應(yīng)階段,應(yīng)用外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、見(jiàn)證問(wèn)題等技巧,根據(jù)情況選擇及時(shí)回應(yīng)還是延時(shí)回應(yīng)。a)外化問(wèn)題:通過(guò)運(yùn)用具象的語(yǔ)言表達(dá)(比如把當(dāng)前抑郁的狀態(tài)命名為“大石塊”),引導(dǎo)病人把自己與問(wèn)題/癥狀分開(kāi),幫助病人提煉出嚴(yán)重困擾自身的問(wèn)題,以新的視角來(lái)看待問(wèn)題及其影響。b)解構(gòu)問(wèn)題:通過(guò)循序漸進(jìn)的提問(wèn),引導(dǎo)病人更詳細(xì)地說(shuō)出自己的故事,了解其想法產(chǎn)生的原因及社會(huì)文化脈絡(luò),為下一步改寫(xiě)問(wèn)題做鋪墊。c)改寫(xiě)問(wèn)題:從目前的困境中找出積極正向事件作為例外事件,對(duì)其進(jìn)行正向評(píng)價(jià),啟發(fā)其挖掘自身潛能,將積極面、閃光點(diǎn)應(yīng)用于現(xiàn)有問(wèn)題中。d)見(jiàn)證問(wèn)題:在征求病人意愿的情況下,邀請(qǐng)家屬或其他傾聽(tīng)者旁觀整個(gè)過(guò)程,圍繞病人敘事內(nèi)容進(jìn)行敘事,給予病人信心和鼓勵(lì)。④反思階段,敘事護(hù)士記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,每周1次,小組成員進(jìn)行討論、分析病人及自身在敘事過(guò)程存在的問(wèn)題,以便下次開(kāi)展時(shí),針對(duì)性予以解決[9]。

1.2.2.4 穴位按摩

病人入院1周后,協(xié)助、指導(dǎo)病人及家屬按摩內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)、 合谷、肝俞、膽俞等穴位,每穴5 min,每天2次,并引導(dǎo)病人調(diào)整意念與呼吸節(jié)律。病人住院期間,教會(huì)病人及其家屬選取穴位及按摩的方法,出院后由家屬或病人繼續(xù)給予穴位按摩。

1.2.3 觀察指標(biāo)

采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[10]、HAMD-24[5]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]、一般自我效能感量表(General Self-efficacy Scale,GSES)[12]評(píng)價(jià)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月的焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量、自我效能感。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組PSQI、GSES評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后PSQI、GSES評(píng)分比較 單位：分

3 討論

腦卒中是腦部血管循環(huán)障礙疾病,起病急、預(yù)后差,病人易出現(xiàn)情感功能障礙。腦卒中后抑郁為腦卒中后常出現(xiàn)的情感功能障礙,容易引起病人心情低落、焦慮和睡眠障礙、自我效能感低下等系列癥狀群。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,18%～40%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)卒中后焦慮障礙[13],25%～75%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)腦卒中后抑郁障礙[2]；據(jù)報(bào)道,80%～95%的卒中病人會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙[14]。腦卒中后抑郁嚴(yán)重影響卒中后功能恢復(fù)及社交功能,并增加病人自殺傾向及短期、長(zhǎng)期致死率,對(duì)腦卒中病人預(yù)后及生活質(zhì)量造成不良影響[4，15]。目前,針對(duì)腦卒中后抑郁的主要治療方法有藥物治療和心理治療、中醫(yī)干預(yù)等。藥物治療由于造價(jià)較昂貴、起效慢、需長(zhǎng)期服藥、副作用多等特點(diǎn),限制了其在臨床中的應(yīng)用。而心理干預(yù)、穴位按摩因其副作用少、效果良好,越來(lái)越多地被應(yīng)用于腦卒中后抑郁病人的治療中[16-18]。

敘事護(hù)理秉承敘事醫(yī)學(xué)的人文理念,是一種采用敘事心理治療技術(shù)把敘事治療的理念和方法運(yùn)用到臨床護(hù)理工作當(dāng)中的護(hù)理模式。在該護(hù)理模式中,具有敘事能力的護(hù)士,通過(guò)吸收、解釋、回應(yīng)病人的故事和困擾,為病人提供一種充滿(mǎn)尊重、共情和生機(jī)的護(hù)理照顧,其目的倡導(dǎo)人文關(guān)懷[19]。護(hù)士通過(guò)選擇相對(duì)獨(dú)立的空間和腦卒中住院病人進(jìn)行交流,以全面了解病人的故事。評(píng)估引起腦卒中住院病人負(fù)性情緒的問(wèn)題,關(guān)注病人應(yīng)對(duì)和處理疾病的方式和態(tài)度[20],探究病人負(fù)性情緒背后的內(nèi)心思維模式,探尋社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等因素對(duì)病人問(wèn)題的影響[21]。在探究病人行為藍(lán)圖和認(rèn)同藍(lán)圖的過(guò)程,發(fā)現(xiàn)例外事件并對(duì)其進(jìn)行積極評(píng)價(jià),喚醒并放大病人內(nèi)心深處積極向上的正能量,由此構(gòu)成新的自我認(rèn)同,然后把新的自我認(rèn)同遷移到現(xiàn)在或者未來(lái),改變之前錯(cuò)誤的、消極的認(rèn)同藍(lán)圖,從而使得病人抑郁、焦慮等負(fù)性情緒狀態(tài)得到改善[22]。中醫(yī)學(xué)將卒中后抑郁歸于“郁癥”范疇,因氣機(jī)郁滯不暢,臟腑功能失調(diào),引起痰飲,淤血等病理產(chǎn)物,氣血逆亂,上擾腦竅所致,可歸為“氣病”[23]。穴位按摩以中醫(yī)理論為指導(dǎo),通過(guò)刺激選擇的經(jīng)絡(luò)穴位,可達(dá)醒腦開(kāi)竅、安神定志、疏肝理氣等作用,從而達(dá)到改善抑郁的效果,提高睡眠的效果。發(fā)揮防病治病的效果[24]。本研究選用內(nèi)關(guān)、太沖、百會(huì)、 合谷、肝俞、膽俞等穴位,內(nèi)關(guān)能安神寧心；太沖能理氣安神；肝俞、膽俞能疏肝解郁[7]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量、自我效能感得分較對(duì)照組有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組干預(yù)后與同組干預(yù)前比較各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而對(duì)照組除睡眠質(zhì)量外,其他各項(xiàng)指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),對(duì)照組睡眠改善考慮可能出院后家人的陪伴、熟悉的環(huán)境有助于病人睡眠質(zhì)量有關(guān)。

上述研究證明,敘事護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)穴位按摩,可能改善卒中后抑郁病人心理狀態(tài),提高病人睡眠質(zhì)量及自我效能感,幫助其轉(zhuǎn)變應(yīng)對(duì)方式,改善腦卒中后抑郁系列癥狀群帶來(lái)的困擾,促進(jìn)病人康復(fù)。