1例重度潰瘍性結腸炎肛瘺合并失禁性皮炎及壓力性損傷病人的護理

劉 成

中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東510060

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn′s disease，CD) 。UC是一種原因未明的直腸和結腸慢性炎性疾病。主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重等。其中，營養(yǎng)不良是 IBD 最常見的全身癥狀之一，其發(fā)生率可達85%[1]。國外研究表明，外科住院克羅恩病病人合并營養(yǎng)不良者高達86.7%[2]，蛋白質營養(yǎng)不良在UC中發(fā)病率約為85%[3]。營養(yǎng)不良不僅能削弱病人的抗感染能力，也會影響手術切口和腸吻合口愈合，延長住院時間，增加手術并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低生活質量[4]。肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，也是一種皮膚軟組織的炎癥性疾病。由于肛瘺多繼發(fā)于肛周膿腫，在早期就有肛周疼痛、坐臥不安、皮膚泛紅、硬結和壓痛等，向皮膚破潰或切開引流后形成肛瘺。大多數(shù)肛瘺內外相通，炎性肉芽組織分泌的膿液或者糞水經瘺管排出，肛周皮膚受到分泌物的刺激，使肛周及骶尾部常處于潮濕狀態(tài)，如護理不當易形成失禁性皮炎，而且潮濕狀態(tài)又降低了皮膚對于壓力和剪切力的耐受性，從而增加了病人發(fā)生壓瘡的風險[5]。由于糞便的刺激，肛瘺大部分不能自行愈合，最終需要手術治療。肛瘺是UC非常罕見的臨床表現(xiàn)之一，但肛瘺是克羅恩病最常見的肛周病變,文獻報道的發(fā)生率可高達43%[6]。因此肛瘺病人術前除了盡快地控制大便，進行皮膚清洗、滋潤和保護外，使用輔助器具進行大便管理，避免糞便刺激皮膚顯得尤為重要。血栓栓塞作為IBD的腸外表現(xiàn)受到越來越多的關注，Grainge等[7]的研究發(fā)現(xiàn)IBD病人發(fā)生血栓的風險較健康人高3倍,而在IBD活動期,此風險則高達16倍。研究顯示1%～8%的IBD病人存在血栓栓塞[8-9]，而進行黏膜活檢證實血栓發(fā)生率可高達41%[10]。且90.4%的栓塞癥為深靜脈血栓及肺栓塞,此外腸系膜靜脈、門靜脈、視網膜靜脈及部分動脈也會受到影響[11]。血栓栓塞是一種威脅生命的全身性的腸外表現(xiàn),具有較高的發(fā)病率和死亡率。2018年3月20日—2018年5月8日，我科收治了1例重度UC肛瘺、重度營養(yǎng)不良合并失禁性皮炎及壓力性損傷的病人，通過合理的營養(yǎng)管理及運動管理，聯(lián)合墻式中心負壓吸引及一件式造口袋的使用，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，男，62歲，因反復腹瀉1年，加重伴血便4月，于2018年3月20日收入我科。病人1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每天3次或4次，無腹痛等，未予重視，4月前，病人腹瀉次數(shù)增加，每天6～8次，為稀爛血便，呈鮮紅色，每次量約100 mL，經外院診斷為UC(Mayo評分12分，為重度UC)，予醋酸潑尼松40 mg口服，每天1次，體重下降10 kg。入院后每日排便10～20次，為黏液水樣便，病人消瘦明顯，精神疲倦。骶尾見一大小約1.5 cm×0.5 cm 2期壓力性損傷，基底黃色，少量滲液，肛周皮膚完整、潮紅，糞便為水樣便，每天量約350 mL，2 h更換1次護理墊，會陰部皮膚完整，會陰評估工具(PAT)9分，壓瘡風險評分Braden評分9分。3月27日，病人的肛周、會陰、骶尾部水膠體及臀部皮膚被糞水浸漬，予清洗后，發(fā)現(xiàn)肛周截石位1點鐘方向有一大小約1.0 cm×1.0 cm瘺口，并且清洗過程中不斷有糞水流出；病人訴有肛周疼痛，疼痛評分(NRS)6分；且臀部1～5點鐘方向及7～11點鐘方向皮膚光亮、潮濕，有散在皮膚缺損，皮溫高。3月30日，右側臀部3點鐘方向，距離肛門2 cm處，出現(xiàn)另一個大小約0.5 cm×0.5 cm瘺口，有糞便及膿液流出。病人身高160 cm，體重37 kg，體質指數(shù)(BMI)14.4 kg/m2，雙下肢中度凹陷性水腫、肛周膿腫、肛瘺、失禁性皮炎，入院后體溫波動在36.8～38.9 ℃。病人家庭關系良好，經濟狀況一般，焦慮明顯、睡眠差。營養(yǎng)不良風險篩查評分(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)為5分。3月20日實驗室檢查結果顯示：血紅蛋白66 g/L，白蛋白12 g/L、血清鐵3 μmol/L，血清轉鐵蛋白1.27 g/L，血葉酸3.8 μg/L，血鈣1.58 mmol/L，血鈉130 mmol/L，血鉀2.46 mmol/L，血磷0.39 mmol/L，紅細胞沉降率 97 mm/h，C反應蛋白(CRP) 140.94 mg/L，巨細胞病毒(CMV)(+)，CMV-IgM 1.65，CMV-IgG>250 IU/mL，血小板(PLT)76×109/L，國際標準化比率(INR )1.3，凝血酶原時間(PT)14.7 s，活化部分凝血凝血活酶時間(APTT)55.3 s，纖維蛋白原1.42 g/L，大便常規(guī)+隱血試驗(OB)(+)。入院后給予個體化的營養(yǎng)支持治療、抗炎、激素治療、抗病毒、補充電解質、白蛋白、輸注紅細胞、血漿，以及傷口造口?？谱o士協(xié)助處理創(chuàng)面及使用一件式造口袋聯(lián)合墻式中心負壓吸引合理收集大便，入院29 d后病人壓力性損傷及失禁性皮炎愈合，49 d病人體重增加2 kg，病人出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)營養(yǎng)治療，擇期手術，且未發(fā)生血栓栓塞。

2 護理

2.1 進行個體化的營養(yǎng)支持治療，改善病人營養(yǎng)不良狀況

營養(yǎng)不良是 IBD 最常見的全身癥狀之一。由于該病人處于疾病活動期并合并感染，為高分解代謝狀態(tài)，并且長期使用激素治療，影響了營養(yǎng)和代謝過程，營養(yǎng)不良比較明顯。病人Mayo評分為12分，為重度UC。重度UC病情重、發(fā)展快，處理不當會危及生命[12]。該病人入院時嚴重營養(yǎng)不良，存在低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、低磷血癥、低蛋白血癥，并存在嚴重的腹瀉，因此應及時糾正電解質紊亂，指導病人禁食，給予全腸外營養(yǎng)，并隨著病人病情的不斷好轉，適時調整病人的營養(yǎng)治療方案，逐漸從全腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)，做到個體化的護理，并預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。病人入院后，每日排水樣便10～20次，每日大便量1 000 mL～1 500 mL，未訴腹痛等不適，NRS 2002為5 分，提示病人存在營養(yǎng)不良的風險，且為重度營養(yǎng)不良。通過營養(yǎng)科會診，并根據病人的病情指導病人禁食，并給予腸外營養(yǎng)。緩解期成人 IBD 的每日總能量需求與普通人群類似，可按照25～30 kcal/(kg·d)(1 kcal = 4.184 kJ) 給予[13-14]，但病人處于疾病活動期，根據活動期 IBD 的能量需求增加，約高出緩解期 8%～10%[15]。計算出病人的目標熱量約為1 100 kcal，配置全和一三升袋。三升袋成分包括脂肪乳注射液、復方氨基酸、注射用水溶性維生素/脂溶性維生素注射液、氯化鉀注射液、多種微量元素、鉀、鈉等。并且要求必須在配劑中心統(tǒng)一配制完成，并為病人留置中心靜脈導管。另予補液糾正低鉀、低鈉、低鈣等，靜脈補充白蛋白糾正低蛋白血癥，靜脈輸血以糾正貧血狀態(tài)，以及輸血漿糾正凝血功能，并予抗病毒治療。治療期間嚴密監(jiān)測病人的電解質及出入量情況，當出現(xiàn)危急值，立即通知醫(yī)生，以便及時根據實驗室數(shù)據糾正電解質紊亂，做好護理記錄和交班。病人入院17 d低磷、低鉀及低蛋白狀態(tài)改善，血鉀3.66 mmol/L，血鈣2.0 mmol/L，白蛋白32.5 g/L，血磷0.64 mmol/L，血紅蛋白77 g/L，血小板314×109/L。第28天體重增加0.5 kg。入院23 d，腹瀉狀況明顯好轉，大便量約每天550 mL，肛周疼痛明顯好轉，予安素粉30 g,每天3次，未出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適，大便量同前，予繼續(xù)增加安素的用量，并繼續(xù)腸外營養(yǎng)。入院后43 d，逐漸增加食物的攝入，指導病人低渣飲食，并指導病人記錄飲食日記，將進食過程中引起腹痛、腹瀉等不適的食物做好記錄，并剔除。5月8日，病人體重增加2 kg，出院至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)加強營養(yǎng)管理，擬2周后返院行手術治療。

2.2 應用一次性造口袋聯(lián)合墻式中心負壓持續(xù)吸引，合理收集糞便，保護肛周皮膚

首先協(xié)助病人取左側臥位，屈腿膝部朝向胸部。選擇康維德公司一件式造口袋，根據瘺口與肛門的距離，裁剪造口袋底盤中間孔，孔徑大小以包住瘺口至肛門部位為宜，將造口袋底盤相隔 2～3 cm 呈放射狀剪開外緣。用生理鹽水清洗肛周及臀部皮膚，并擦干，涂上康樂保造口粉薄薄一層后，再噴3M公司的3M液體保護膜，待干。因病人皮膚損傷明顯，予重復涂造口護膚粉及3M液體保護膜2次。造口護膚粉中所含羧甲基纖維素鈉能促進上皮生長，無痛保護膜則能在皮膚表面形成透明屏障，以達到隔離漏出液、減少漏出液對皮膚的持續(xù)刺激，促進皮炎處皮膚愈合[10]。2名護士相互配合操作，1人用手撐開肛周皮膚皺褶，另1人撕開造口袋底盤背面的粘貼紙，沿中間孔的邊緣涂一圈愛樂康防漏膏，將造口袋中央徑對準肛門，排放口擺向下肢方向，使造口袋緊貼于病人皮膚，粘貼后用手由內向外撫平并按壓底板2～3 min，會陰及臀裂方向按壓4～5 min，將3M彈力膠布剪成條狀粘貼造口袋外側緣。將連接負壓吸引的大膠管頭端剪3～4個側孔，從造口袋的排放端放入4～6 cm，用2根橡皮筋扎緊，另一端連接中心負壓吸引器的吸痰罐，吸痰罐內使用一次性內膽，1 根一次性引流管接負壓吸引器持續(xù)負壓吸引，負壓保持在25～50 kPa。造口袋3 d更換1次或滲漏時即刻更換。吸痰罐內膽每天更換。并指導病人家屬隨時調整造口袋內引流管頭端的位置，隨時將糞水收集到收集罐內，避免糞便浸泡，導致造口袋底盤滲漏。病人每日糞水量1 000～1 500 mL，均能有效收集。入院第29天肛周皮膚損傷創(chuàng)面愈合，肛瘺口大小同前。5月8日病人出院，肛周無失禁性皮炎。

2.3 使用減壓裝置和敷料治療和預防壓力性損傷

病人入院后，給予使用氣墊床，使身體各個部位的受力均勻分散，肩胛、股骨、髂骨等骨隆突處皮膚給予粘貼泡沫敷料保護。足跟等處給予賽膚潤外涂，并按摩，促進血液循環(huán)。協(xié)助病人每2 h 翻身1次，右側、仰臥、左側交替進行，側臥位時用軟枕墊于病人背部及兩膝之間。骶尾部壓瘡用生理鹽水清洗，紗布擦干后，用康樂保公司的康惠爾水膠體敷料外貼，并予透明敷料外貼，以隔絕糞水的刺激，每隔3 d換藥1次。入院第29天骶尾部壓力性損傷愈合，全身受壓處皮膚至出院再無壓力性損傷發(fā)生。

2.4 根據病人病情制訂詳細的功能鍛煉計劃

指導病人進行功能鍛煉需遵循循序漸進的原則。3月20日病人入院后血小板76×109/L，INR 1.3，PT 14.7 s，APTT 55.3 s，纖維蛋白原1.42 g/L，凝血功能較差，有出血的風險，而血紅蛋白為66 g/L，并存在電解質紊亂，病人病情重，有乏力、頭暈，因此早期嚴密監(jiān)測病人的凝血功能、血小板的數(shù)量及電解質，并及時輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞，糾正凝血功能、貧血、電解質紊亂等，指導病人早期以臥床休息為主。研究顯示，長期臥床增加了深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成的風險。3月29日實驗室檢查結果顯示：血小板219×109/L，PT 14.4 s，INR 1.25，APTT 41.6 s。因此，由管床護士及家屬協(xié)助病人雙下肢被動運動，避免足下垂、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，每日 3次或4 次，每次 20～30 min。并進行握力、臂力功能鍛煉，雙手各持0.5 kg礦泉水瓶做托舉運動，如有不適立即停止。4月16日，病人貧血狀態(tài)好轉，PT 13.8 s，INR 1.22，APTT 37.3 s，血小板為618×109/L，CT顯示腸系膜上靜脈血栓形成，考慮與疾病活動有關，遵醫(yī)囑予抗凝治療，并定時監(jiān)測凝血功能及血小板的變化，及時停止抗凝治療。由于病人使用墻式中心負壓吸引收集大便，導致病人行動不便，長期臥床。為避免血栓的形成，每日定時指導病人在家屬陪同下床邊站立，每日進行 3次或4 次，由 5 min 開始逐漸增加時間至在家屬扶助下可站立 20～30 min。入院第 35天，將墻式負壓吸引更換為引流瓶，病人由護士及家屬攙扶進行行走鍛煉，每日進行3次或4 次，由 20 m 開始，每日逐漸增加行走距離，并同時進行站立訓練。第42天，病人在家屬陪同下可在病區(qū)內行走500 m以上。5月8日出院前評估，PT 12.5 s，INR 1.10，APTT 32.2 s，血小板為310×109/L，未發(fā)生血栓栓塞事件。

3 討論

營養(yǎng)不良是UC病人的常見癥狀，營養(yǎng)支持治療是UC的主要治療手段之一。本例病人因肛瘺導致失禁性皮炎的發(fā)生。雖然手術是病人的最終選擇，但是營養(yǎng)不良會增加手術后的并發(fā)癥，經多學科病例討論，擬在病人糾正營養(yǎng)不良的基礎上行擇期手術。應及時評估病人疾病狀態(tài)，并及時調整營養(yǎng)模式，實施個體化的護理。

糞便pH值為堿性，如不能及時、合理地收集，會破壞皮膚的完整性，導致失禁性皮炎的發(fā)生，因此，合理地收集大便至關重要。該病人每日的糞便量較大，如單獨使用一件式造口袋收集糞便，不僅增加了護理時數(shù)，也增加了造口袋底盤滲漏的風險，因此聯(lián)合墻式中心負壓吸引，能及時收集糞便，減少了更換造口袋的次數(shù)。病人肛周皮膚比較潮濕，且會陰部位特殊，造口袋容易粘貼不牢固?？稻S德一件式造口袋(22771)有良好的順應性，能較好地粘在皮膚上，而且造口底盤還有很好的吸收性，吸收水分后形成凝膠，除阻隔糞水浸透外還能維持一定濕性環(huán)境，有利于受損皮膚的愈合，而且造口袋外緣剪成放射狀，也增加了造口袋的順應性。聯(lián)合使用防漏膏，避免了滲漏的發(fā)生。針對病人肛門周圍皮膚損傷，使用具有吸收滲液的造口粉多次涂抹，同時在護膚粉的外層噴灑皮膚保護膜。護膚粉和皮膚保護膜的配合使用有效地增加了造口底盤與皮膚的粘貼時間，造口膚粉屬于粉末狀親水性敷料，它的主要成分是羧甲基纖維素鈉(CMC)。CMC含有親水性粒子，與水反應形成凝膠，阻斷了糞便對皮膚創(chuàng)面的刺激，達到止痛的效果，同時含有軟化纖維原，能進行自溶性清創(chuàng)，并能刺激新的血管組織生長，促進上皮的愈合。皮膚保護膜是一種多分子聚合物，形成透明膜，有透氣不透水、阻隔細菌的作用，選擇3 M公司的皮膚保護膜不含乙醇成分，并可防止破潰皮膚的疼痛。 血栓栓塞是IBD全身性的腸外表現(xiàn),具有較高的發(fā)病率和死亡率，應及時監(jiān)測病人的各項指標，并且根據疾病的特點，采取合適的措施，避免血栓的發(fā)生，應醫(yī)護一體，共同決策，努力提高病人的生活質量。