基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理對腦卒中病人康復(fù)效果的影響

高淑麗,丁小青,王海燕

東臺市人民醫(yī)院,江蘇 224200

腦卒中是一種神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于中老年群體，具有較高的發(fā)病率、致殘率，對中老年人身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中救治成功率逐漸上升，但仍有部分病人留有偏癱等肢體功能障礙，影響日常生活。由于醫(yī)療資源有限，多數(shù)腦卒中病人病情穩(wěn)定后選擇居家康復(fù)。但病人出院后缺乏專業(yè)的后續(xù)護(hù)理支持，面臨生活方式改變、自我護(hù)理水平低、無法自理等問題，從而導(dǎo)致用藥、鍛煉依從性降低，影響康復(fù)效果，降低生活質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)出院管理多注重疾病癥狀管理，未充分考慮病人心理、精神需求，削弱護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)。三維質(zhì)量評價(jià)模式即結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果，其中結(jié)構(gòu)表示醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，過程表示病人直接或間接接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，結(jié)果表示由過程所致的結(jié)局，用于評價(jià)所實(shí)施的護(hù)理措施是否成功[4-5]。基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理可協(xié)助病人糾正錯(cuò)誤的自理行為，使其獲得專業(yè)科學(xué)的院外護(hù)理服務(wù)，利于改善病人預(yù)后。本研究將基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理用于腦卒中病人，旨在觀察其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2019年6月我院收治的90例腦卒中病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。其中觀察組男29例，女16例；年齡48～76(61.08±5.16)歲；病程1.0～4.0(1.98±0.23)周；合并疾?。焊哐?1例，高血壓19例，高血脂7例；冠心病8例。對照組男28例，女17例；年齡46.76(62.15±5.29)歲；病程1.5～4.0(2.08±0.17)周；合并疾病：高血糖10例，高血壓18例，高血脂8例；冠心病9例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在不同程度肢體功能障礙；③首次發(fā)病病人，經(jīng)救治后選擇回家康復(fù)；④有固定照顧成員，時(shí)間可持續(xù)半年以上；⑤病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知功能障礙；②合并傳染性疾??；③伴有造血功能障礙、肝腎功能不全、心肺功能障礙；④合并腦干梗死。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)出院指導(dǎo)。護(hù)理人員在病人出院前1 d向其及家屬講解居家康復(fù)知識及注意事項(xiàng)，電話督促病人按時(shí)復(fù)診、用藥；囑咐家屬觀察病人病情變化，若出現(xiàn)異常，立即回醫(yī)院就診。

1.3.2 觀察組

給予基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理。

1.3.2.1 結(jié)構(gòu)層面

①護(hù)理人力資源評估：成立延續(xù)性護(hù)理小組，小組由6名成員構(gòu)成，包括神經(jīng)內(nèi)科高年資護(hù)士1名，負(fù)責(zé)制定延續(xù)護(hù)理方案及監(jiān)督措施實(shí)施；神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)病人咨詢及復(fù)診；心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)病人心理指導(dǎo)工作；3名護(hù)士，負(fù)責(zé)收集病人信息及實(shí)施方案。②醫(yī)療資源評估：本院屬于二級甲等醫(yī)院，具有完善的腦卒中診療體系，同時(shí)兼有隨訪辦公室和專業(yè)隨訪人員。我院在固定時(shí)間內(nèi)舉行健康教育講座活動(dòng)，本科室設(shè)立的延續(xù)性護(hù)理小組，在互動(dòng)、合作、協(xié)調(diào)等方面具備較高水平。當(dāng)病人提出極具專業(yè)性問題時(shí)，組員相互合作，予以病人科學(xué)指導(dǎo)，達(dá)成對其有效幫助。③病人評估：居家康復(fù)腦卒中病人疾病具有長期性及復(fù)雜性，多數(shù)病人伴有不同程度肢體功能障礙，如語言障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等，影響病人日常生活活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量；我國腦卒中病人及家屬缺乏腦卒中相關(guān)知識認(rèn)知，甚至存在諸多認(rèn)知誤區(qū)，對于出院后遇到的護(hù)理問題無法有效解決，易造成病情惡化的不良后果。因此，居家護(hù)理需在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，方可保證康復(fù)鍛煉的有效性、正確性；此外，多數(shù)腦卒中病人年齡超過50歲，接受教育程度偏低，開展健康宣教時(shí)需注意講解技巧。

1.3.2.2 過程層面

①制定策略：出院前1周小組成員開始收集病人信息，評估病人存在的護(hù)理問題，將腦卒中、延續(xù)護(hù)理等詞語作為關(guān)鍵詞，登錄萬方、維普等學(xué)術(shù)網(wǎng)站搜索腦卒中延續(xù)護(hù)理需求，結(jié)合病人實(shí)際情況制定護(hù)理方案；本研究選取的病人多為老年人，文化程度較低，且多數(shù)家屬缺乏相關(guān)知識認(rèn)知，無法為病人提供及時(shí)有效護(hù)理服務(wù)，易導(dǎo)致病情惡化。因此，加強(qiáng)病人心理指導(dǎo)及家屬健康教育；腦卒中病人遺留的神經(jīng)功能障礙、語言障礙導(dǎo)致其日常生活活動(dòng)能力降低，影響生活質(zhì)量；肢體功能恢復(fù)是一個(gè)長期、循序漸進(jìn)的過程，病人出院后由其家屬照顧，但是缺乏專業(yè)規(guī)范的指導(dǎo)，及有效的功能鍛煉，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差，甚至留下終身殘疾；護(hù)理過程中需結(jié)合功能鍛煉指導(dǎo)。②干預(yù)時(shí)間、方式：病人出院后第1個(gè)月內(nèi)，由小組成員予以電話隨訪，每周1次。每次30 min，內(nèi)容包括監(jiān)督病人日常生活、解答病人及家屬提出的疑問；出院6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行1次交通隨訪，每次60 min，內(nèi)容包括心理指導(dǎo)、功能鍛煉、健康教育等。③干預(yù)內(nèi)容：健康教育，小組成員通過電話或微信向病人及家屬強(qiáng)調(diào)功能鍛煉預(yù)期效果及優(yōu)點(diǎn)；指導(dǎo)家屬在家播放腦卒中相關(guān)知識，包括發(fā)病機(jī)制、護(hù)理方式、健康行為等；定期上門給予專業(yè)知識教育，記錄病人了解情況，根據(jù)記錄結(jié)果適當(dāng)調(diào)整護(hù)理內(nèi)容。心理護(hù)理，定期對病人進(jìn)行心理指導(dǎo)，使其保持良好的心理狀態(tài)，耐心傾聽病人心聲，幫助病人轉(zhuǎn)移不良情緒，增強(qiáng)信心，保持愉悅的心情和樂觀的態(tài)度；幫助病人認(rèn)知到健康的心態(tài)對改善疾病的重要作用。功能鍛煉，成員上門指導(dǎo)病人進(jìn)行肢體功能鍛煉，包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等；指導(dǎo)病人掌握手指運(yùn)動(dòng)操及上肢運(yùn)動(dòng)操，以肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)等為重點(diǎn)訓(xùn)練部位，訓(xùn)練順序由近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)，根據(jù)病人肢體耐受程度，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度。告知家屬在病人鍛煉時(shí)需時(shí)刻關(guān)注其身體狀態(tài)及病情變化，一旦出現(xiàn)異常，立即停止運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)家屬如何幫助病人刷牙、洗臉、進(jìn)食等，并向其傳授基礎(chǔ)生活技巧?？谇挥?xùn)練，通過微信視頻指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔操訓(xùn)練，行噘嘴、鼓腮、叩齒等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持5 min，結(jié)束后指導(dǎo)其張嘴，然后將舌頭外伸，以完成舌部運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)其運(yùn)用舌頭舔上下唇，完成后緊閉嘴唇，快速半張開、快速閉合，如此重復(fù)10～15次；通過聽力訓(xùn)練結(jié)合圖片、卡片等幫助病人學(xué)習(xí)掌握簡單發(fā)音，根據(jù)病人掌握程度，逐漸增加難度。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)

使用Barthel指數(shù)評定量表、運(yùn)動(dòng)功能評定(Fugl-Meyer)量表、生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評價(jià)兩組病人干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量。

1.4.1 日常生活活動(dòng)能力

干預(yù)前(出院時(shí))、干預(yù)6個(gè)月后使用Barthel指數(shù)評定量表評定表對兩組病人干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評分[7]，包括大小便、修飾、如廁、吃飯、步行、穿衣、轉(zhuǎn)移、洗澡、上下樓梯各方面，總分100分、分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)功能

使用Fugl-Meyer量表評價(jià)兩組病人干預(yù)前(出院時(shí))、干預(yù)6個(gè)月病人運(yùn)動(dòng)功能[8]，包括上下肢有無反射活動(dòng)、能否進(jìn)行屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)等，總分100分，分?jǐn)?shù)和運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。

1.4.3 生活質(zhì)量

使用GQOLI-74問卷調(diào)查兩組病人干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月生活質(zhì)量，包括情感功能、心理狀態(tài)、生理職能、社會功能4個(gè)方面，每方面滿分100分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人日常生活活動(dòng)能力比較

干預(yù)前兩組病人日常生活活動(dòng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組日常生活活動(dòng)能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后日常生活活動(dòng)能力比較 單位：分

2.2 兩組病人運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前兩組病人運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組運(yùn)動(dòng)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能比較 單位：分

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組病人生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組情感功能[(67.54±7.26)分]、心理狀態(tài)[(64.51±8.60)分]、生理職能[(65.46±7.52)分]、社會功能[(61.30±7.66)分]得分均高于對照組[(59.59±8.63)分、(55.88±9.35)分、(56.57±8.63)分、(53.78±8.69)分]。詳見表3。

表3 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化與血脂水平異常是腦卒中主要病發(fā)機(jī)制，其中血脂水平異常可導(dǎo)致血小板聚集在粥樣斑塊部位，從而形成腦供血障礙或局部血栓阻塞等現(xiàn)象[9]。失語、肌無力、眩暈、偏癱等為腦卒中病人臨床主訴癥狀，其中偏癱、失語等癥狀則在一定程度上影響病人疾病預(yù)后。據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國每年新發(fā)腦卒中病人約為200萬例，存活病人中只有11%可恢復(fù)正常生活[10]。而腦卒中病人康復(fù)周期漫長，高昂的醫(yī)療費(fèi)用及緩慢的康復(fù)效果給病人家庭、社會造成沉重負(fù)擔(dān)?；谌S質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，對病人出院后各護(hù)理環(huán)節(jié)實(shí)施評估，根據(jù)結(jié)果開展規(guī)范化引導(dǎo)，減輕醫(yī)院工作壓力的同時(shí)，使護(hù)理效果不斷提升[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量評分高于對照組，提示基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理用于腦卒中病人，利于改善其生活質(zhì)量，促使日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)功能提高。梁遠(yuǎn)紅等[13]的研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理可改善腦卒中病人生活能力，與本研究結(jié)果基本一致。基于三維質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)前做好充分準(zhǔn)備，包括評估現(xiàn)有醫(yī)療資源、護(hù)理人力資源等，同時(shí)在病人出院前對其實(shí)施護(hù)理需求評估，為制定延續(xù)護(hù)理方案做好充足準(zhǔn)備，保證延續(xù)性護(hù)理順利實(shí)施[14-15]。在三維質(zhì)量評價(jià)模式中，過程評估體現(xiàn)在對工作流程的規(guī)范化、細(xì)致化及質(zhì)量化控制。延續(xù)性護(hù)理將病人院內(nèi)、院外護(hù)理無縫隙連接，使病人正確認(rèn)知院外生活。因此，在院外護(hù)理過程中將三維質(zhì)量評價(jià)作為理論框架能夠充分體現(xiàn)該護(hù)理模式的持續(xù)性和連貫性[16-17]。三維質(zhì)量評價(jià)模式包含的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面屬于相輔相成關(guān)系，完善的結(jié)構(gòu)體系可形成良好過程，而良好過程則促使結(jié)果正向發(fā)展[18-19]。日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)是腦卒中病人回歸社會關(guān)鍵所在。腦卒中病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后仍然有自我完善、代償功能，發(fā)病1～3個(gè)月是肢體訓(xùn)練最佳時(shí)期。延續(xù)照護(hù)小組成員通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)病人活動(dòng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等，利于建立腦側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)健側(cè)腦細(xì)胞、病灶周圍組織的重組或代償，達(dá)到改善神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能的效果[20]。此外，注重肢體功能鍛煉，緩解肢體僵硬，提升肌力；在日常鍛煉中穿插生活技能訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)及生活能力，幫助病人縮短回歸社會時(shí)間，提升生活質(zhì)量。本研究過程中發(fā)現(xiàn)，病人日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量評分有所提升，但提升幅度較小，可能與護(hù)理人員干預(yù)時(shí)間和干預(yù)強(qiáng)度不夠有關(guān)，在一定程度上影響了護(hù)理質(zhì)量，后期仍需加大延續(xù)護(hù)理人力投入，細(xì)化延續(xù)護(hù)理流程，根據(jù)病人需求建立針對性延續(xù)護(hù)理方案，從而為病人提供長期、多種形式的院外護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

綜上所述，基于三維質(zhì)量評價(jià)模式的延續(xù)性護(hù)理能夠改善腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)功能，提升病人生活質(zhì)量。