外科快速康復(fù)理念下術(shù)前是否采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)胃癌患者術(shù)后康復(fù)的影響

劉瑞華

鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

胃癌是發(fā)生于胃黏膜上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化道腫瘤之首。近年來，隨著人們生活條件的改善，國(guó)內(nèi)胃癌發(fā)病率雖有所緩解，但死亡率下降并不明顯［1］。目前，外科手術(shù)切除已經(jīng)成為治愈胃癌的唯一治療手段，但對(duì)于術(shù)前是否需行MBP卻始終存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前需行MBP為手術(shù)提供必要的腸道條件，以減少術(shù)后傷口感染（SSI）和吻合口瘺的發(fā)生率；而FTS 理念認(rèn)為， 關(guān)于術(shù)前行MBP 建議的證據(jù)文獻(xiàn)大都來源于大腸癌，而對(duì)于胃癌患者術(shù)前行MBP 的必要性與科學(xué)性卻缺乏大量的支持證據(jù)，因此，并不推薦胃癌術(shù)前采用MBP［2-3］。FTS 主張通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理的方式以達(dá)到減少患者術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間及促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，既往已有相關(guān)研究證實(shí)其方法安全可靠［4］。本研究基于FTS 理念下，對(duì)胃癌患者術(shù)前采用MBP 的必要性進(jìn)行探究，以期為胃癌患者術(shù)前的準(zhǔn)備工作提供指導(dǎo)意見，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月—2019 年8 月于鄭州市第三人民醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的160 例胃癌患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80 例。觀察組中男42例，女38例，年齡為42～76歲，平均年齡（59.65±8.96）歲，病程為5～38 年，平均病程（21.32±8.78）年；對(duì)照組中男44例，女36例，年齡為41～74歲，平均年齡（58.52±9.05）歲，病程為3～40 年，平均病程（21.68±9.89）年，兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡檢查及病理活檢確診為胃癌；（2）年齡為40～80歲；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他器官、組織嚴(yán)重功能障礙考慮行保守治療者；（2）嚴(yán)重精神疾患者；（3）已有腹腔種植轉(zhuǎn)移者；（4）出、凝血功能障礙者；（5）機(jī)械性腸梗阻等有嚴(yán)重便秘癥狀者。

1.2 護(hù)理方法

兩組均以FTS 理念為指導(dǎo)，包括對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、用藥規(guī)劃、體溫維持、術(shù)后管理及康復(fù)訓(xùn)練等。觀察組術(shù)前不采用MBP，對(duì)照組術(shù)前采用MBP。具體方法為：（1）心理干預(yù)：兩組均于術(shù)前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行FTS 理念的知識(shí)普及，緩解其抵觸情緒，從而提高其配合度，術(shù)前主動(dòng)與患者溝通，以了解其心理狀況，若患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生緊張、恐懼、抑郁的不良情緒，主治醫(yī)生應(yīng)積極做好解釋與疏通工作，提高其依從性。（2）術(shù)前飲食指導(dǎo)：兩組均于術(shù)前3 d 常規(guī)清淡飲食，術(shù)前1 d 流質(zhì)飲食，期間可根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)添加營(yíng)養(yǎng)制劑，術(shù)前晚上20:00 時(shí)開始禁食，術(shù)前2 h 飲用300 ml 葡萄糖溶液。（3）用藥規(guī)劃：觀察組術(shù)前不行MBP，于術(shù)前1 d 口服合適的抗生素，術(shù)前30 min靜脈滴注合適的抗生素；對(duì)照組術(shù)前采用MBP，于術(shù)前3 d 口服硫酸鎂、蓖麻油、甘露醇等導(dǎo)瀉劑及適當(dāng)?shù)目股?，每晚洗腸一次，術(shù)前1 d 大量溫開水配合口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散片導(dǎo)瀉至大便為清水樣。（4）體溫維持：兩組術(shù)中術(shù)后均需維持好適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度及濕度，術(shù)中可通過靜脈輸液加溫等方式維持患者體溫。（5）術(shù)后管理：兩組術(shù)后均不放置胃管以減少其管道相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，且根據(jù)患者的病情動(dòng)態(tài)適當(dāng)控制補(bǔ)液量；密切監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征、并發(fā)癥及身體康復(fù)情況的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛、感染、便秘等并發(fā)癥時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。（6）術(shù)后飲食管理：術(shù)后第1 d，引導(dǎo)患者經(jīng)口少量飲水，術(shù)后第2 d開始少量進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后第5 d開始進(jìn)食半流質(zhì)飲食。（7）康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)拇采现w鍛煉，術(shù)后第1 d 鼓勵(lì)患者盡量下床活動(dòng)，根據(jù)患者病情制定合適的運(yùn)動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況：觀察兩組患者術(shù)后首次排氣、排便、胃管拔除及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、電解質(zhì)失衡、吻合口瘺、胃癱等并發(fā)癥的例數(shù)；（3）下床活動(dòng)及住院時(shí)間：記錄兩組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)及住院時(shí)間；（4）術(shù)后體溫：連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)后3 d 內(nèi)的體溫變化情況；（5）護(hù)理滿意度：根據(jù)本院普外科自擬的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分，總分100 分，80～100 分為滿意，60～79 分為較滿意，60 分以下為不滿意，總滿意度=（滿意+較滿意）÷總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述正態(tài)定量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)；采用例數(shù)和百分比（%）描述定性數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣、首次排便及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別觀察組(n=80)對(duì)照組(n=80)tP首次排氣時(shí)間（h）49.47±15.25 48.23±16.23 0.498 0.619首次排便時(shí)間（h）53.12±17.35 52.34±18.18 0.278 0.782腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）21.12±1.46 21.35±1.32 1.045 0.298

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)電解質(zhì)失衡的發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后感染、出血、吻合口瘺、胃癱的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3 兩組患者術(shù)后首次下床及術(shù)后住院時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后首次下床及術(shù)后住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次下床及住院時(shí)間比較（±s） d

表3 兩組患者術(shù)后首次下床及住院時(shí)間比較（±s） d

組別觀察組(n=80)對(duì)照組(n=80)tP首次下床時(shí)間2.23±0.91 2.15±1.08 0.507 0.613術(shù)后住院時(shí)間9.78±2.31 14.82±2.16 0.205 0.838

2.4 兩組患者術(shù)后3天內(nèi)體溫情況比較

觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后3 天內(nèi)的體溫情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后體溫情況比較（±s） ℃

表4 兩組患者術(shù)后體溫情況比較（±s） ℃

組別觀察組(n=80)對(duì)照組(n=80)F P 術(shù)后第1 d 36.82±0.48 36.79±0.51 0.383 0.702術(shù)后第2 d 36.75±0.47 36.68±0.53 0.884 0.378術(shù)后第3 d 36.81±0.57 36.64±0.55 1.920 0.057 3.641 0.448 0.162 0.800 tP

2.5 兩組患者護(hù)理管理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（96.25%vs 82.50%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護(hù)理管理滿意度比較 例（%）

3 討論

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是通過術(shù)前調(diào)節(jié)飲食、口服導(dǎo)瀉藥及灌腸等措施迅速去除腸道糞便廢物、減少腸道細(xì)菌數(shù)量以預(yù)防術(shù)后感染及吻合口瘺的一種方式［5］。美國(guó)結(jié)直腸外科手術(shù)學(xué)會(huì)及一系列研究曾指出，胃腸道手術(shù)術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用MBP 與口服抗生素可在一定程度上降低SSI 的風(fēng)險(xiǎn)，但MBP 被單獨(dú)應(yīng)用時(shí)療效并不突出，反而會(huì)增加病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和生理不適［6-7］。因此，雖然MBP 一直常規(guī)應(yīng)用于各種胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，但患者主觀依從性并不高，且隨著2001 年FTS 概念的提出，胃腸道手術(shù)術(shù)前不行MBP的方式，以其安全、經(jīng)濟(jì)、省時(shí)、省力的優(yōu)點(diǎn)，備受廣大醫(yī)務(wù)工作者的青睞。

FTS 理念應(yīng)用于多學(xué)科外科手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理管理中已有大量研究，且大都證實(shí)了在FTS 理念的護(hù)理下，術(shù)前不采用MBP，術(shù)后不放置胃管是安全可行的，且更有利于加快患者康復(fù)的進(jìn)程［8］。本研究在FTS 理念的指導(dǎo)下，兩組患者均實(shí)施FTS 理念護(hù)理管理，僅在術(shù)前是否采用MBP上進(jìn)行分組研究，試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次腸道排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)、術(shù)后首次下床、住院時(shí)間及術(shù)后3 天內(nèi)體溫變化的情況與對(duì)照組比較并無明顯差異。究其原因，可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)兩組患者均實(shí)施了FTS 理念的護(hù)理管理，而FTS 本身就是一種促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、縮短患者住院時(shí)長(zhǎng)的護(hù)理理念，所以對(duì)兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況均產(chǎn)生了一定的積極影響，以至于在本研究中差異并不不明顯；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、吻合口瘺、胃癱的發(fā)生率的情況與對(duì)照組比較亦無顯著差異。這可能與胃癌手術(shù)的操作范圍主要限于空腸或近端回腸以上，而較少涉及到菌群大量分布的直腸有關(guān)，因此腸道細(xì)菌逆行感染術(shù)口的發(fā)生率也相應(yīng)減少。本研究還顯示，觀察組術(shù)后有8人出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，對(duì)照組有19人出現(xiàn)了電解質(zhì)紊亂，致使觀察組的總體并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，這可能與對(duì)照組反復(fù)的口服導(dǎo)瀉劑致使患者頻繁的腹瀉，從而引起患者脫水及電解質(zhì)失衡等有關(guān)。此外，基于FTS 理念，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行一定的心理干預(yù)和飲食管理，既有利于提高患者的術(shù)前依從性、術(shù)中耐受性，還為患者的術(shù)后康復(fù)提供了一定的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)；術(shù)中、術(shù)后做好患者的體溫維持工作在一定程度上減少了低體溫相關(guān)性應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生；而術(shù)后的一系列護(hù)理管理措施及康復(fù)訓(xùn)練亦是促進(jìn)患者術(shù)后各項(xiàng)生理機(jī)能功能的恢復(fù)，因而有利于縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在外科快速康復(fù)理念下，術(shù)前不采用MBP可以減少患者的身體痛苦、節(jié)省患者的醫(yī)療費(fèi)用，且與對(duì)照組比較，并未對(duì)胃癌患者術(shù)后的康復(fù)情況造成嚴(yán)重的不良影響，反而有利于維持患者術(shù)后胃腸道的電解質(zhì)平衡，說明在FTS理念下，不采用MBP 的方式可在胃癌患者的術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)用和推廣。