康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階管理法在股骨骨折內(nèi)固定患者中的應(yīng)用研究

陳月柳

廣東省陽東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽江 529941

股骨骨折是常見臨床骨科病種，內(nèi)固定術(shù)治療為該病種現(xiàn)行主流性治療策略［1-2］，該類干預(yù)方式具備低創(chuàng)、出血少、固定效果牢靠的優(yōu)勢(shì)，故易為治療對(duì)象所接受［3］，術(shù)后綜合性的早期正確康復(fù)訓(xùn)練是股骨骨折內(nèi)固定患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵要素［4］，但常規(guī)的股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由于未能針對(duì)患者具體病情與康復(fù)進(jìn)展特點(diǎn)制定合理而科學(xué)的訓(xùn)練方案，系統(tǒng)性、個(gè)性化、循序漸進(jìn)性均有所缺失，故雖能起到一定的康復(fù)效果，但奏效度有限且安全性難以得到保證。本研究嘗試采用康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階管理法對(duì)股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月—2019 年10 月收住于廣東省陽東區(qū)人民醫(yī)院接受內(nèi)固定術(shù)治療的股骨骨折患者60例為研究樣本，所有入選者均經(jīng)X 線檢查獲股骨骨折確診，單側(cè)骨折，排除并存肝腎心肺嚴(yán)重功能障礙者，認(rèn)知溝通理解障礙者，其它疾病致功能障礙者，陳舊性/病理性骨折者。男36 例，女24 例，平均年齡（44.52±8.81）歲，交通事故、摔傷及高處墜落致骨折者分別為34 例、15 例和11 例，股骨頸、干、粗隆間骨折者分別為32 例、18 例和10 例，以隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例，兩組內(nèi)固定術(shù)者在年齡性別、骨折位置與骨折原因的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者開展肌力訓(xùn)練、活動(dòng)關(guān)節(jié)、步態(tài)訓(xùn)練與日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階管理法干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練安全性評(píng)估：以護(hù)理對(duì)象個(gè)性化因素（內(nèi)固定方式與骨折愈合現(xiàn)狀、體質(zhì)與年齡等）為據(jù)，以骨折運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)定量表為工具，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練安全性評(píng)估，將護(hù)理對(duì)象劃分為訓(xùn)練一級(jí)安全、訓(xùn)練二級(jí)安全與訓(xùn)練三級(jí)安全三個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高提示康復(fù)訓(xùn)練安全性亦越高，各級(jí)別因康復(fù)訓(xùn)練安全性的不同而適用于不同的訓(xùn)練內(nèi)容與方式。（1）訓(xùn)練三級(jí)安全。評(píng)分值在70 分以上者，具備較高的康復(fù)訓(xùn)練安全性，此類患者適合于可耐受前提下開展股四頭肌、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練等康復(fù)行為，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，如存在疼痛癥狀者可將訓(xùn)練時(shí)間適當(dāng)延遲。（2）訓(xùn)練二級(jí)安全。評(píng)分值在41～70 分者，組織受損嚴(yán)重，骨折與內(nèi)固定均處于欠穩(wěn)定狀態(tài)，需慎重開展康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)。（3）訓(xùn)練一級(jí)安全。評(píng)分值小于等于40分者，軟組織處于嚴(yán)重受損狀態(tài)，固定性極差，暫不適宜開展康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，但可進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練。

1.2.2 各安全級(jí)別康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階方案：（1）訓(xùn)練一級(jí)安全者進(jìn)階過程。術(shù)后一日起開展主動(dòng)式踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)與被動(dòng)式足趾活動(dòng)，在護(hù)理人員指導(dǎo)下正確開展深呼吸與吹氣球訓(xùn)練；術(shù)后二至三日起可取半坐位開展股四頭肌收縮活動(dòng)，訓(xùn)練的力度與幅度逐漸增加；術(shù)后第四日起開展膝、髖、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)角度逐漸增加；術(shù)后第三至六周開展多關(guān)節(jié)的主動(dòng)式伸展訓(xùn)練，并據(jù)護(hù)理對(duì)象個(gè)性化狀態(tài)指導(dǎo)其開展坐位鍛煉，以骨折愈合情況為據(jù)逐步推進(jìn)至站立功能訓(xùn)練，借助于雙拐開展行走訓(xùn)練；術(shù)后七至十二周起，以骨折愈合情況為據(jù)，開展強(qiáng)度逐漸增加的負(fù)重鍛煉。（2）訓(xùn)練二級(jí)安全者進(jìn)階過程。術(shù)后一周內(nèi)開展股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后一周起開展直腿抬高訓(xùn)練，然后按照訓(xùn)練一級(jí)安全者進(jìn)階過程開展訓(xùn)練。（3）訓(xùn)練三級(jí)安全者進(jìn)階過程。術(shù)后兩周內(nèi)重視休養(yǎng)，審慎開展股四頭肌收縮訓(xùn)練；術(shù)后二至四周起行等張訓(xùn)練，然后依次步入二級(jí)安全與三級(jí)安全者進(jìn)階訓(xùn)練過程。

1.2.3 制定合理的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)階目標(biāo)：（1）將最終的康復(fù)訓(xùn)練總目標(biāo)細(xì)化分為多個(gè)小目標(biāo)，使處于不同類別的患者均可循序安全開展合理的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，首先致力于完成當(dāng)前需要達(dá)到的康復(fù)訓(xùn)練小目標(biāo)，逐步完成本安全級(jí)別內(nèi)的所有小目標(biāo)，然后待病情好轉(zhuǎn)符合上一級(jí)訓(xùn)練安全標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，再推進(jìn)至上一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練小目標(biāo)并逐步完成該級(jí)別所有目標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)和提高訓(xùn)練強(qiáng)度和難度。（2）向護(hù)理對(duì)象詳細(xì)說明循序康復(fù)訓(xùn)練重要性，告知患者其現(xiàn)階段所處康復(fù)訓(xùn)練安全級(jí)別，發(fā)放為其量身訂制的安全康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，引導(dǎo)其掌握康復(fù)訓(xùn)練總目標(biāo)與各期分目標(biāo)。（3）及時(shí)對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展及病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，據(jù)此及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階更新，與護(hù)理對(duì)象共同分享康復(fù)訓(xùn)練小目標(biāo)達(dá)成的喜悅，協(xié)助其對(duì)下一進(jìn)階目標(biāo)形成清醒認(rèn)知。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）以自我效能量表［5］為工具對(duì)兩組患者行相應(yīng)測(cè)評(píng)，該量表由自我效能期望量表與結(jié)果期望量表兩部分構(gòu)成，均為16 個(gè)測(cè)評(píng)，各條目均以0～10 分計(jì)，兩個(gè)分量表的分值范疇均在16～160 分，分值愈高提示該股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者自我效能感愈高。（2）以Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］為工具進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)由疼痛與功能、下肢畸形與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍四個(gè)維度構(gòu)成，分值愈高提示功能越優(yōu)。（3）以日常生活活動(dòng)能力量表［7］（ADL）為工具進(jìn)行相應(yīng)評(píng)定，總分計(jì)百分，分值愈高提示該股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者的日常生活能力水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者干預(yù)前后的自我效能評(píng)分、Harris 評(píng)分與日常生活能力評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評(píng)分值比較

試驗(yàn)組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評(píng)分值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評(píng)分值比較（±s）分

表1 兩組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評(píng)分值比較（±s）分

組別試驗(yàn)組(n=30)對(duì)照組(n=30)tP自我效能期望評(píng)分141.10±5.07 100.17±6.16 28.094＜0.05結(jié)果期望評(píng)分141.30±5.07 103.63±9.13 19.766＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后Harris評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

試驗(yàn)組干預(yù)后Harris 評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后Harris評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)后Harris評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組(n=30)對(duì)照組(n=30)tP Harris評(píng)分83.07±2.21 75.83±4.89 7.388＜0.05日常生活活動(dòng)能力評(píng)分89.33±3.80 84.20±4.92 4.525＜0.05

3 討論

股骨骨折屬于骨科臨床系統(tǒng)常見度較高的下肢骨折類型，通常病情較為嚴(yán)重，對(duì)正常生活形成高度負(fù)面困擾，治療困難度亦較高，常因不當(dāng)治療而出現(xiàn)復(fù)位/固定不佳等問題，并發(fā)癥處于高發(fā)狀態(tài)，接受內(nèi)固定處理后，如能匹配以科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，則有利于取得理想度較高的康復(fù)結(jié)局。

由于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式以護(hù)理人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)與督促，致使患者所進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練在內(nèi)容、強(qiáng)度、進(jìn)度等方面可能并不符合患者當(dāng)下最為安全適宜的康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)實(shí)情況，易因康復(fù)訓(xùn)練的冒進(jìn)或延遲而影響各類訓(xùn)練活動(dòng)最佳效果的發(fā)揮。本研究采用康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)進(jìn)階管理法對(duì)股骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者施加干預(yù)，強(qiáng)調(diào)在開展康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理前，先對(duì)護(hù)理對(duì)象的骨折情況、內(nèi)固定方式、年齡體質(zhì)等加以綜合評(píng)估，確定其所處的康復(fù)訓(xùn)練安全級(jí)別，然后再向患者提供最適用于其當(dāng)下情況的康復(fù)訓(xùn)練方案，為了提升護(hù)理對(duì)象的康復(fù)訓(xùn)練信心，在向其給出康復(fù)訓(xùn)練最終目標(biāo)使其形成大目標(biāo)期待的同時(shí)，審慎地制定細(xì)致的循序化進(jìn)階訓(xùn)練方案，嚴(yán)格遵循個(gè)性化與循序漸進(jìn)式安全訓(xùn)練原則，通過教育與指導(dǎo)協(xié)助患者明確認(rèn)知當(dāng)前最需首先達(dá)成的康復(fù)訓(xùn)練小目標(biāo)，降低患者的康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)心理難度，在其順利達(dá)成當(dāng)前小目標(biāo)后及時(shí)與其分享完成任務(wù)的喜悅，在一個(gè)個(gè)小目標(biāo)如期達(dá)成的過程中不斷強(qiáng)化其康復(fù)訓(xùn)練信心，增強(qiáng)其自我效能，引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)最終的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)雖然看起來難度較高但卻處于持續(xù)接近的通道之中，增強(qiáng)其結(jié)果期待效能，使患者有步驟、有計(jì)劃地按照安全規(guī)律性的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)方案層層進(jìn)階，成功克服常規(guī)護(hù)理模式下康復(fù)訓(xùn)練的冒進(jìn)或遲滯缺陷，確保安全性與有效性地完成各項(xiàng)有利于術(shù)后功能恢復(fù)的主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，最終實(shí)現(xiàn)較為可靠的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與日常生活活動(dòng)能力提升目標(biāo)。正如表1 與表2 所示，試驗(yàn)組干預(yù)后自我效能期望與結(jié)果期望評(píng)分值、Harris 評(píng)分和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組。