腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)對Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌患者的療效分析

樊愛粉 曹士紅

宮頸癌為臨床女性常見婦科惡性腫瘤疾病，近年其發(fā)生率呈升高趨勢發(fā)展，并趨于年輕化，嚴重危害女性身心健康。開腹廣泛子宮切除術(shù)為既往常用術(shù)式，能徹底清除病灶，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)后常出現(xiàn)膀胱功能障礙，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量；隨著微創(chuàng)理念、腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)逐漸得到臨床認可，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但易損傷盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后膀胱功能障礙[1-2]。近年，隨著臨床醫(yī)學(xué)深入，腹腔鏡下保留自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)逐漸進入人們視野，并有研究指出，其治療早期宮頸癌患者，有助于促進直腸功能、膀胱功能、性功能恢復(fù)[3]?；诖?，本研究選取我院97例Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌患者，以在既往研究基礎(chǔ)上探討LNSRH對患者尿流動力學(xué)等的影響，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2019年2月至2021年1月我院收治的97例Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌患者，依照手術(shù)方案不同分為兩組。對照組(48例)年齡38～69歲，平均(53.16±7.04)歲，體質(zhì)量指數(shù)19.1～28.4 kg/m2，平均(23.79±2.11)kg/m2，腫瘤分期：Ⅰa期31例、Ⅰb期17例，病理類型：鱗癌37例、腺癌11例；觀察組(49例)年齡38～69歲，平均(54.26±6.81)歲，體質(zhì)量指數(shù)19.1～28.4 kg/m2，平均(24.03±1.97)kg/m2，腫瘤分期：Ⅰa期28例、Ⅰb期21例，病理類型：鱗癌35例、腺癌14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準

1.2.1 納入標(biāo)準 均符合宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準[4]，并經(jīng)術(shù)后病理組織檢查確診；術(shù)前未接受放化療等相關(guān)治療；凝血等血液系統(tǒng)功能正常；精神、認知功能正常；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準 術(shù)前尿急、尿頻、尿痛等癥狀；重要臟器功能不全；直腸、膀胱、性功能障礙；認知功能障礙；妊娠期、哺乳期；合并其他惡性腫瘤疾??；不能配合研究或中途退出。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)治療。全麻，平臥位，6孔法建立人工氣腹，分離子宮周圍韌帶，切斷子宮動脈，打開輸尿管隧道，游離輸尿管，切斷主韌帶、子宮骶骨韌帶，切除部分陰道。

1.3.2 觀察組 接受LNSRH治療。全麻，截石位，墊高臀部，于臍周作穿刺，建立人工氣腹，使用套管針(10 mm)穿刺，置入腹腔鏡，將2個套管針(5 cm)置于患者左右側(cè)腹部，超聲刀銳性分離、鈍性分離宮頸周邊間隙，凝固子宮靜脈、動脈，牽拉子宮動脈斷端至宮頸，游離宮旁組織，離斷膀胱宮頸韌帶前葉、膀胱靜脈韌帶前葉，分離鉗分離子宮動脈，之后分離膀胱下靜脈、中靜脈、膀胱宮頸后葉，確認子宮深靜脈位置，離斷膀胱中靜脈、下靜脈，于髂內(nèi)靜脈主干2 cm處，使用超聲刀剖開直腸子宮窩，外切宮頸，分離子宮支、下腹下神經(jīng)叢膀胱支，切除宮頸下相關(guān)結(jié)締組織，保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)下腹部下神經(jīng)、腹下神經(jīng)膀胱支，游離宮頸周邊間隙，推開直腸，保護下腹神經(jīng)主干，離斷骶骨韌帶。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組均留置導(dǎo)尿管，研究組于術(shù)后1周嘗試拔除導(dǎo)尿管，測量殘余尿量，若≤50 ml，無需重新置管，若≥50 ml，重新置入導(dǎo)尿管；對照組于術(shù)后2周嘗試拔管，測量殘余尿量，之后操作同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)參數(shù)：手術(shù)時長、陰道切除長度、宮旁切除長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目。術(shù)后恢復(fù)：排氣、排便時間。血清腫瘤標(biāo)志物水平：術(shù)前、術(shù)后1個月血清鱗狀細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag)、糖鏈抗原724(carbohydrateantigen，CA724)水平。采集患者5 ml血液，離心后使用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清SCC-Ag、CA724水平。尿流動力學(xué)水平：術(shù)前、術(shù)后1個月膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓。使用動態(tài)尿動力系學(xué)檢查儀(荷蘭MMS Luna)測定。并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)參數(shù)

兩組手術(shù)時長、陰道切除長度、宮旁切除長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目對比，均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)參數(shù)對比

2.2 術(shù)后恢復(fù)

與對照組對比，觀察組排氣、排便時間均較短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)對比

2.3 血清腫瘤標(biāo)志物水平

術(shù)后1個月，兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平均降低，但組間血清SCC-Ag、CA724水平對比無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平對比

2.4 尿流動力學(xué)水平

術(shù)后1個月，兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)水平均有所降低，而觀察組膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓均較對照組高(P<0.05)，見表4。

表4 兩組尿流動力學(xué)水平對比

2.5 并發(fā)癥

觀察組尿潴留、腹壓排尿、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥對比(例，%)

3 討論

宮頸癌常見病因包括多孕、初產(chǎn)年齡小、多產(chǎn)、多個性伴侶、人乳頭瘤病毒感染等，其中，高危型人乳頭瘤病毒感染為主要誘發(fā)因素；臨床宮頸癌患者早期無明顯臨床癥狀、體征，而隨著疾病進一步進展，可出現(xiàn)陰道排液、流血等，嚴重影響患者身心健康[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進步，其逐漸應(yīng)用于宮頸癌治療中，不僅能取得與開腹手術(shù)相同的治療效果，還能減輕機體創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后恢復(fù)，但其也具有一定缺點，如術(shù)中切斷子宮骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶時會直接切斷腹下盆腔自主神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱功能障礙、尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果[7]。

近年，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究不斷深入，LNSRH逐漸得到關(guān)注。夏歡等[8]、馬志敏[9]研究指出，對早期宮頸癌患者實施LNSRH，能進一步改善患者術(shù)后膀胱功能。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時長、陰道切除長度、宮旁切除長度、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清除數(shù)目對比，均無明顯差異(P>0.05)，與上述研究結(jié)果類似，但本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組排氣、排便時間均較對照組短，且尿潴留、腹壓排尿、膀胱功能障礙發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示，LNSRH治療Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌，能有效促進術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。其原因在于：觀察組術(shù)式操作更加精細，能在保證手術(shù)切除效果的基礎(chǔ)上重點保留、保護盆腔自主神經(jīng)、腹下神經(jīng)，從而保護膀胱功能，改善預(yù)后[10-11]。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平均降低，但組間血清SCC-Ag、CA724水平對比無明顯差異(P>0.05)，說明，兩種術(shù)式均具有良好的治療效果，能降低腫瘤標(biāo)志物水平。

研究指出，LNSRH治療早期宮頸癌的最大優(yōu)勢為保留盆腔自主神經(jīng)[12]。由于臨床目前尚未對膀胱功能的評價進行統(tǒng)一，本研究將膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓作為評價標(biāo)準，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月，兩組尿流動力學(xué)指標(biāo)水平均有所降低，而觀察組膀胱順應(yīng)性、最大尿流率、最大逼尿肌收縮壓均較對照組高(P<0.05)，可見，LNSRH治療Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌，能減小對患者尿流動力學(xué)水平的影響。此外，行LNSRH治療還需注意以下幾點：①術(shù)中切斷骶韌帶時，應(yīng)避免損傷下腹下神經(jīng)叢；②切斷主韌帶時，應(yīng)避免損傷下腹下神經(jīng)叢；③切除陰道旁組織時，應(yīng)避免損傷下腹下叢膀胱支；④術(shù)中識別、分離盆腔自主神經(jīng)是確保LNSRH術(shù)成功的關(guān)鍵，因此對術(shù)者要求較高，其不僅需具有熟練操作的能力，還需熟悉盆腔自主神經(jīng)分布情況，盡可能保留盆腔自主神經(jīng)，從而達到預(yù)期治療效果。

綜上，LNSRH治療Ⅰa、Ⅰb期宮頸癌，能有效促進術(shù)后恢復(fù)，減小對患者尿流動力學(xué)水平的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且不會對腫瘤切除效果造成影響。