中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻效果的meta 分析

譚雅彬 周 琴 蔣璐劍 王一同 左明煥 姜 苗

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029

腸梗阻為晚期腫瘤患者臨床常見并發(fā)癥之一，現(xiàn)階段治療腸梗阻的方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。無法通過手術(shù)治療的腸梗阻患者將出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、無法進食等一系列癥狀，往往給患者心理狀態(tài)造成極度痛苦。非手術(shù)治療包括中西醫(yī)保守治療，西醫(yī)保守治療方法比較有限，主要包括禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抗感染等常規(guī)對癥支持治療。中醫(yī)方面，腸梗阻患者臨床表現(xiàn)與中醫(yī)古籍中記載的“腸結(jié)”“關(guān)格”極為相似，根據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說和藥物歸經(jīng)理論，針對患者共有和特異的臨床表現(xiàn)來具體選方用藥，將中藥制成敷貼，外敷于神闕穴。敷臍療法是中醫(yī)針對本病的特色療法之一，目前，國內(nèi)國外進行了較多臨床隨機對照試驗（RCT）觀察中藥穴位貼敷神闕穴治療腸梗阻的效果。本研究希望通過對這些RCT 進行meta 分析，評價中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻的有效性，以期提高患者的生活質(zhì)量，為臨床治療提供方法指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類別為臨床RCT；②研究對象為腸梗阻患者，年齡、性別不限，入選患者均符合以下標準[1]：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門超過24 h 停止排氣排便，腹部立位X 線檢查證實為腸梗阻，排除家族遺傳病、精神病、妊娠期或哺乳期等；③干預(yù)措施：對照組予西醫(yī)一系列常規(guī)治療，如胃腸減壓、禁食水、營養(yǎng)支持及對癥治療等，試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上予中藥貼敷神闕穴治療；④結(jié)局指標：腸梗阻治療總有效（顯效+有效）率、恢復(fù)自主排氣時間、恢復(fù)自主排便時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復(fù)正常時間。

1.2 排除標準

①資料確實、重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量不佳的文獻；②干預(yù)措施中包含其他除中藥穴位貼敷神闕穴以外的治療措施；③動物實驗；④回顧性分析、經(jīng)驗、綜述類文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM 等數(shù)據(jù)庫，對國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻方面發(fā)表的國內(nèi)外文獻進行收集。中文檢索詞：中醫(yī)、中西醫(yī)、貼敷、臍敷、敷臍、腸梗阻；英文檢索詞：Traditional Chinese medicine；sticking therapy；Shenque；Chinese drug application；hilum application；intestinal obstruction；bowel obstruction 等。

1.4 文獻篩選與資料提取

依據(jù)納入與排除標準，由2 名研究者對數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻獨立實行篩選、提取資料和評價方法學(xué)質(zhì)量等工作，在資料提取過程中如遇分歧通過第三方協(xié)商決定。首先將檢索到的文獻導(dǎo)入文獻管理軟件中，然后通過閱讀文章標題、摘要和全文，仔細依據(jù)納排標準對文獻進行篩選，最后由2 名研究者分別按照文獻進行資料提取，填寫資料提取表，并對最終結(jié)果進行相互核對。

1.5 質(zhì)量評價

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風險工具”作為RCT 質(zhì)量的評價標準，從以下方面進行評價：①是否對受試者和實施者設(shè)盲；②是否采用了正確的隨機方法；③是否進行分配隱藏；④結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否對結(jié)果評價者實施盲法；⑥選擇性報告結(jié)果是否存在；⑦其他偏倚。各項評價結(jié)果依據(jù)“低偏倚風險”“偏倚風險未知”及“高偏倚風險”表示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用RevMan 5.3 軟件進行meta 分析，結(jié)果采用合并相對危險度（RR）表示二分類變量，采用標準化均數(shù)差（SMD）表示連續(xù)性變量（單位不一致），以95%可信區(qū)間（CI）來表示各效應(yīng)量。根據(jù)I2值大小來判斷納入文獻的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，當I2≥50%時，異質(zhì)性較大，應(yīng)用校正后的隨機效應(yīng)模型；當I2＜50%時，異質(zhì)性較小，應(yīng)用固定效應(yīng)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程及結(jié)果

通過對6 個數(shù)據(jù)庫進行全面檢索，共得到文獻235 篇，共計18 篇RCT 被納入。見圖1。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

在本研究納入的18 篇[2-19]RCT 中，共計1347 例腸梗阻患者，其中包括治療組679 例，對照組668 例。對照組給予西醫(yī)一般常規(guī)治療，即禁食、禁水、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及對癥治療等；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥貼敷神闕穴治療，具體中藥不限。納入研究報告結(jié)局主要包括總有效率、恢復(fù)自主排氣時間、恢復(fù)自主排便時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間和腸鳴音恢復(fù)正常時間。見表1。

2.3 質(zhì)量評價

依照Cochrane 協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風險評價標準，納入的18 篇文獻中，共有3 篇[7,10,19]文獻使用了隨機數(shù)字表法，1 篇[13]采用了奇偶數(shù)隨機法，評價為高偏倚風險，1 篇[7]按入院順序隨機分配，評價為高偏倚風險，其余13 篇[2-3,5-6,8,11-12,14-19]提及了隨機但未具體描述隨機的方法，故偏倚風險評價為不清楚。納入所有文獻均未提及盲法，故評價為偏倚風險不清楚。有2 篇文獻[6,14]報道了受試者脫落或失訪的情況，其余研究均未報道，入組數(shù)據(jù)與結(jié)局數(shù)據(jù)相互一致，故評價為低風險偏倚。根據(jù)納入研究結(jié)果的方法與報告部分內(nèi)容是否一致作為選擇性結(jié)局報告的評價，一致則評價為低風險偏倚，納入所有文獻報道均一致，故評價為低偏倚風險；基線資料完整性以其他偏倚風險來評價，納入所有研究均顯示基線資料可比，故評價其為低風險偏倚。因為納入研究隨機方法和結(jié)局評價者盲法等評價條目的使用和報告不足，故納入文獻整體質(zhì)量不高。

表1 納入文獻特征

2.4 Meta 分析

2.4.1 臨床有效率 納入研究大多采用“顯效、有效及無效”表示總體癥狀改善率，其中17 項[2-18]研究涉及有效率，以完全緩解+部分緩解作為有效。結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性（P=0.43，I2=2%），采用固定效應(yīng)模型，試驗組有效率明顯高于對照組[RR=1.29，95%CI（1.22，1.37），P ＜0.000 01]。見圖2。

2.4.2 恢復(fù)自主排氣時間 11 篇文獻[2-5,9-12,14,17,19]報道患者恢復(fù)自主排氣時間，對該結(jié)局指標進行meta 分析。結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=90%），故采用隨機效應(yīng)模型，試驗組恢復(fù)自主排氣時間明顯短于對照組[SMD=-1.43，95%CI（-1.91，-0.95），P ＜0.000 01]。見圖3。

2.4.3 恢復(fù)自主排便時間 7 篇文獻[3,7,9,12,14,17,19]報道患者恢復(fù)自主排便時間，對該結(jié)局指標進行meta 分析。結(jié)果顯示各研究間存在異質(zhì)性（P ＜0.000 01，I2=83%），因此使用隨機效應(yīng)模型，試驗組恢復(fù)自主排便時間明顯短于對照組[SMD=-1.30，95%CI（-1.73，-0.86），P ＜0.000 01]。見圖4。

2.4.4 其他結(jié)局指標 在臨床試驗中還報道了腹脹緩解時間、腹痛緩解時間及腸鳴音恢復(fù)正常時間三種常見結(jié)局指標。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，腹脹緩解時間（P ＜0.000 01，I2=88%）、腹痛緩解時間（P ＜0.000 01，I2=79%）及腸鳴音恢復(fù)正常時間（P=0.001，I2=77%），各研究間存在異質(zhì)性，因此使用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，試驗組腹脹緩解時間[SMD=-1.51，95%CI（-2.06，-0.95），P ＜0.000 01]、腹痛緩解時間[SMD=-1.47，95%CI（-1.83，-1.11），P ＜0.000 01]及腸鳴音恢復(fù)正常時間[SMD=-1.18，95%CI（-1.60，-0.76），P ＜0.000 01]明顯短于對照組。見表2。

圖2 臨床有效率森林圖

圖3 恢復(fù)自主排氣時間森林圖

圖4 恢復(fù)自主排便時間森林圖

2.4.5 發(fā)表偏倚分析 本研究選取臨床有效率這一指標使用漏斗圖進行分析，結(jié)果漏斗圖顯示不完全對稱，表明存在發(fā)表偏倚風險的可能性。見圖5。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為神闕穴是一個具有治療作用的穴位，神闕穴位于臍中，又名氣舍、命蒂，乃神氣出入之門戶。神闕屬任脈經(jīng)穴，又有“臍通百脈”之說。中醫(yī)臍療有悠遠的歷史，春秋戰(zhàn)國時代就已有關(guān)于臍填藥治療疾病的記載，臍療法在漢朝“醫(yī)圣”張仲景《金匱要略》中被詳細記載。后世的闡述則更加詳細，晉代葛洪在《肘后方》中擴大了臍療種類，其中首次出現(xiàn)了關(guān)于中藥填臍的記載。此后臍療經(jīng)歷長時間發(fā)展，到了明清時期，中醫(yī)臍療蓬勃發(fā)展，尤以敷臍法最為普及。

中藥貼敷神闕穴治療腸梗阻具有操作較為簡單、使用安全、副作用小、療效確切、患者易于接受等優(yōu)勢。尤其對于部分難以進食及拒藥，或早期治療需要禁食的腸梗阻患者，中藥貼敷神闕穴治療體現(xiàn)出相對優(yōu)勢，其通過皮膚及經(jīng)絡(luò)腧穴達到治療目的，即中醫(yī)所說的“內(nèi)病外治”，避免了口服給藥給腸梗阻患者帶來的胃腸負擔，可減輕不適感，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，并減輕患者的痛苦及心理壓力，提高生活質(zhì)量。

表2 其他結(jié)局指標的meta 分析

圖5 臨床有效率發(fā)表偏倚倒漏斗圖

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認為，神闕穴在臍中，臍在胚胎發(fā)育過程中，為腹壁最晚閉合處，皮下無脂肪組織。臍內(nèi)有豐富血管及大量淋巴管與神經(jīng)，故滲透性強且傳導(dǎo)功能好，藥物分子較易透過臍部皮膚角質(zhì)層進入細胞間質(zhì)，迅速彌散入血，激發(fā)腸道蠕動，治療疾病[20]。臍中形成隱窩，使得藥物得以長時間存放，這樣藥物可緩慢滲入，既發(fā)揮藥物治療作用，又不損傷正氣。同時，藥物局部吸收，未經(jīng)過肝腸循環(huán)降解作用，避免胃腸道破壞和肝臟首過效應(yīng)，減輕藥物毒副作用。

本研究結(jié)果顯示，試驗組的治療有效率顯著高于對照組，且患者腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、恢復(fù)自主排氣時間、恢復(fù)自主排便時間和腸鳴音恢復(fù)正常時間均短于對照組，提示中藥貼敷神闕穴有助于提高治療效果，中藥貼敷神闕穴結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療腸梗阻存在一定優(yōu)勢。但由于納入的部分研究缺少分配隱藏和盲法等，使得各類偏倚發(fā)生的可能性增大，以及每個研究所納入腸梗阻患者的病因存在差異。因此，根據(jù)多中心、大樣本、隨機對照原則，嚴格遵循RCT 標準、細化納排標準的臨床研究有待進一步進行，并需要進一步提高試驗及文章質(zhì)量，為后期臨床開展中醫(yī)外治提供高質(zhì)量的循證學(xué)證據(jù)。