多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療照護(hù)模式應(yīng)用于老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者快速恢復(fù)的效能評(píng)價(jià)

鄧 霞 吳詠梅 曾 穎 徐璐璐 王 露

1.重慶市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶 401121；2.重慶市人民醫(yī)院老年病科，重慶 400014

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種老年人多發(fā)性、常見性的疾病之一，是以呼吸氣流受阻為主要特征，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難等癥狀的肺部慢性炎癥性疾病[1-2]。COPD 患者每年有0.5～3.5 次的急性加重慢性阻塞性肺疾?。╝cute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），AECOPD 是COPD 患者死亡的重要因素之一[3]，因此規(guī)范治療AECOPD 是COPD患者臨床治療中的一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)[4]。近年來，有報(bào)道表明多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式用于治療肺病[5]、老年急慢性疾病[6-7]等均有較好效果。本研究旨在探討MDT 診療照護(hù)模式用于老年AECOPD 患者快速恢復(fù)的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)重慶市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)收集我院2018 年9 月—2019 年9 月收治的老年AECOPD患者160 例作為研究對(duì)象，按住院編號(hào)將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②患者及家屬對(duì)本研究知情且同意配合；③符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2017 年更新版）》[3]；④較好治療依從性；⑤GLOD 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法理解或不能如實(shí)回答問卷；②資料不全或中途退出；③有精神病史或認(rèn)知功能障礙；④有嚴(yán)重代謝疾病及惡性腫瘤；⑤充血性心力衰竭、胸腔積液、肺栓塞和心律失常而引起的急性呼吸困難。兩組年齡、病程、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)急性疾病診療照護(hù)模式。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受MDT 診療照護(hù)。MDT 模式主要通過以下方面開展：（1）成立MDT 診療小組。小組由呼吸治療師、器械醫(yī)療師、康復(fù)訓(xùn)練師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、責(zé)任護(hù)士及老年醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師等8 人組成。組內(nèi)成員均經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)及考核通過。（2）建立患者基本信息、病歷信息及MDT 成員個(gè)人檔案共享平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)患者基本信息及其病歷動(dòng)態(tài)記錄清晰并可高效共享，醫(yī)務(wù)工作者信息同樣有據(jù)可循。（3）全面開展老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）[9]。CGA 檔案包括一般社會(huì)學(xué)資料、臨床評(píng)估與治療記錄等組成。（4）MDT 管理規(guī)劃：①根據(jù)CGA 評(píng)估結(jié)果，制訂患者治療及照護(hù)方案；②責(zé)任護(hù)士對(duì)患者存在的臨床問題進(jìn)行密切觀察及開展常規(guī)護(hù)理；③呼吸治療師負(fù)責(zé)評(píng)估患者呼吸功能，并據(jù)此針對(duì)性地制訂患者的呼吸生理治療方案，如教授患者如何咳嗽與清除分泌物，如何進(jìn)行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸以克服急性呼吸困難；④康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者衰弱程度的評(píng)估與調(diào)節(jié)，協(xié)助其進(jìn)行全身性運(yùn)動(dòng)、呼吸肌鍛煉和康復(fù)教育；⑤營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)并分析其原因，并根據(jù)患者每日能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量及患者的進(jìn)食情況制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，且避免熱值高、油膩等食物的攝人；⑥藥劑師與醫(yī)師共同調(diào)整用藥方案，監(jiān)督用藥以減少不合理用藥；⑦心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估和干預(yù)患者的心理狀態(tài)，并詳盡了解其家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型以便及時(shí)提供相關(guān)干預(yù)和幫助。（5）診療照護(hù)的實(shí)施及調(diào)整：①對(duì)患者逐步實(shí)施進(jìn)行階段性的診療照護(hù)方案，所有診療措施均以有效保持患者生理功能為目標(biāo)；②階段性地對(duì)照護(hù)效果進(jìn)行評(píng)估，剔除不必要與可能對(duì)患者造成危害或功能損害的藥物、治療措施，并根據(jù)病情調(diào)整診療照護(hù)方案，以避免或減少醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥及導(dǎo)致患者功能下降的發(fā)生；③聽取并整理患者對(duì)MDT 照護(hù)實(shí)施的意見或建議，根據(jù)患者的反饋進(jìn)行必要的小組討論以優(yōu)化照護(hù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組干預(yù)前后的以下指標(biāo)：①利用慢性阻塞性肺病功能量表（COPD assessment test，CAT）[10]評(píng)估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力對(duì)患者的影響。根據(jù)患者自身情況，每項(xiàng)進(jìn)行0～5 的評(píng)分，合計(jì)40 分，依據(jù)評(píng)分結(jié)果分為輕微（＜10 分）、中等（10～<20 分）、嚴(yán)重（20～<30 分）和非常嚴(yán)重（30～40 分）4 個(gè)等級(jí)，得分越高則狀態(tài)越差。②利用改良版呼吸困難評(píng)級(jí)量表 （modified medical research council，mMRC）[11]評(píng)估患者呼吸狀況，其中“在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)呼吸困難”為0 級(jí)、“有氣短現(xiàn)象”為Ⅰ級(jí)、“在平地行走時(shí)因氣短而行走緩慢或是需經(jīng)常停下來休息”為Ⅱ級(jí)、“在平地行走100 m 左右便要停下來喘息休息1 次” 為Ⅲ級(jí)、“平靜狀態(tài)下有明顯的呼吸困難，不能做任何事情” 為Ⅳ級(jí)。③利用日常生活活動(dòng)量表（activity of daily living，ADL）[12]評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力，ADL 量表由10 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)10 分，共計(jì)100分?？傇u(píng)分可分為3 個(gè)等級(jí)，其中100 分為生活自理；＜40 分為重度功能障礙（Ⅲ級(jí)），生活明顯需要幫助；40 分≤ADL 評(píng)分＜60 分為中度功能障礙（Ⅱ級(jí)），生活需要一定幫助；≥60 分則為輕度功能障礙生活基本自理（Ⅰ級(jí)）。④兩組呼吸機(jī)使用天數(shù)、住院天數(shù)及住院滿意率。其中，住院滿意率分為不滿意、滿意、非常滿意3 個(gè)等級(jí)，其中滿意率（%）＝（滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后CAT 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CAT 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組CAT 評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組CAT 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CAT 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后CAT 評(píng)分比較（分，）

注：CAT：慢性阻塞性肺疾病肺功能嚴(yán)重程度

2.2 兩組干預(yù)前后mMRC 評(píng)定及評(píng)分比較

干預(yù)前兩組mMRC 評(píng)級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后兩組mMRC 評(píng)級(jí)均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組mMRC 評(píng)級(jí)顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后mMRC 評(píng)級(jí)比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后mMRC 評(píng)級(jí)比較（分，）

注：mMRC：呼吸困難指數(shù)

2.3 兩組干預(yù)前后功能障礙等級(jí)ADL 等級(jí)及評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組功能障礙等級(jí)及ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組功能障礙等級(jí)均有降低，且觀察組功能性障礙等級(jí)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且ADL 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組住院滿意率及住院時(shí)間比較

干預(yù)后，觀察組住院滿意率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見表5。

3 討論

COPD 是遺傳與外界環(huán)境如基因、年齡、顆粒物暴露、氣道高反應(yīng)性、支氣管炎等綜合因素所致的疾病[13-14]。目前COPD 患病人數(shù)較多且無法治愈，有研究表明COPD 所致死亡率占我國(guó)全部死因的11%[15]，已成為重要公共衛(wèi)生問題之一[16]。對(duì)于AECOPD 患者，有研究表明因AECOPD 住院治療的患者若長(zhǎng)期預(yù)后不良，則5 年病死率為50%[17]。此外，AECOPD 預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素還包括高齡、伴隨疾病、急性加重史及急性加重程度、機(jī)械通氣時(shí)間、出院后長(zhǎng)期氧療以及藥物治療依從性等[18-20]。加上老年COPD 患者均多病纏身、恢復(fù)能力弱[21]，本研究結(jié)果也顯示老年AECOPD患者至少一種合并癥，且存在一定軀體性障礙。故常規(guī)專病專治模式已無法適應(yīng)AECOPD 患者的診療照護(hù)需求。對(duì)于內(nèi)科急性期老年患者多進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，據(jù)報(bào)道某三甲醫(yī)院針對(duì)70 歲以上患者進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診占全院會(huì)診總量的52.67%[23]。此外，有研究表明COPD 患者多伴有衰弱及衰弱前癥狀，然而衰弱尤其是衰弱前期癥狀可通過多學(xué)科MDT 干預(yù)逆轉(zhuǎn)[24-25]。故MDT 醫(yī)療照護(hù)模式應(yīng)用于老年AECOPD 患者的快速康復(fù)治療中具有必要性、可行性。

表4 兩組干預(yù)前后功能障礙等級(jí)及ADL 評(píng)分比較

表5 兩組住院滿意率及住院時(shí)間比較

本研究在吸取國(guó)內(nèi)外AECOPD 診療的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)老年AECOPD 患者開展MDT醫(yī)療照護(hù)模式。該模式在患者入院時(shí)即開展綜合評(píng)估，并根據(jù)患者個(gè)體差異制訂診療計(jì)劃，減少不必要的侵入操作，以最小化降低急性加重的影響為目標(biāo)，臨床應(yīng)用效果較好。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組肺病功能嚴(yán)重指數(shù)CAT 評(píng)分與呼吸困難mMRC 指數(shù)均低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量指數(shù)ADL 值高于對(duì)照組，研究結(jié)果印證了相關(guān)病癥采用MDT 診療模式的應(yīng)用價(jià)值[6-7,25]。本研究還發(fā)現(xiàn)，MDT 模式對(duì)于縮短患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住院時(shí)間，提高住院滿意率等均有顯著意義。這是因?yàn)槿粘Ｉ钯|(zhì)量與疾病治療方法、患者情緒管理及生活管理狀況密切相關(guān)[26]，MDT 模式從患者身心疾病出發(fā)，注重患者“身心同護(hù)”，可直接提高了患者治療依從性，不僅有利于促進(jìn)患者的身體康復(fù)和住院滿意率的提高，而且也降低了住院成本。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療照護(hù)模式不僅有助于老年AECOPD 患者肺功能的快速恢復(fù)，而且有助于提高患者的生活質(zhì)量和整體醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。