以頂層設(shè)計(jì)理念為指導(dǎo)的醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)研究

秦小平 于 磊 盧聯(lián)合 陳寶敏 郭 亮 謝向輝

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院疾控處，北京 100020；2.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院醫(yī)院感染管理處，北京 100020；3.北京地壇醫(yī)院感染管理科，北京 100015；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院感染管理科，北京 100021；5.北京市朝陽區(qū)醫(yī)院管理中心審批科，北京 100026；6.首都兒科研究所辦公室，北京 100020

近年來，醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）管理越來越受到各級(jí)衛(wèi)生行政部和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。無論是在應(yīng)對(duì)院感事件，還是在傳染病疫情暴發(fā)控制上都發(fā)揮了重要的作用。同時(shí)，院感控制水平也是衡量醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要指標(biāo)[1]。而院感防控水平的高低，關(guān)鍵是要有一支高水平的院感管理專兼職人員隊(duì)伍。我國的院感管理起步較晚，專業(yè)人才隊(duì)伍的培養(yǎng)還沒有形成規(guī)范化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的體系[2]。在2010 年北京市朝陽區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“我區(qū)”）率先成立了區(qū)級(jí)院感管理質(zhì)控中心，專家團(tuán)隊(duì)深刻認(rèn)識(shí)到這是院感管理建設(shè)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，需要從專業(yè)發(fā)展的角度，規(guī)劃我區(qū)院感管理專業(yè)隊(duì)伍的培養(yǎng)模式。專家團(tuán)隊(duì)總結(jié)了我區(qū)院感管理現(xiàn)狀和需求，認(rèn)真學(xué)習(xí)了“頂層設(shè)計(jì)”的理念，結(jié)合我區(qū)院感管理隊(duì)伍建設(shè)不同層面存在的問題，站在我區(qū)高層次上尋求問題的解決。通過運(yùn)用頂層設(shè)計(jì)的理念，在院感管理隊(duì)伍建設(shè)上做了一些研究，取得了一定的效果，為彌補(bǔ)院感專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的不足，提供了可借鑒的思路，對(duì)促進(jìn)院感管理可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1 院感隊(duì)伍建設(shè)面臨的主要問題

1.1 院感隊(duì)伍建設(shè)的學(xué)科體系不健全

近年來，院感已成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)，院感控制的水平也成為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。在我國的醫(yī)學(xué)院校中，沒有開設(shè)院感控制的相關(guān)專業(yè)和課程，隨著現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求和我國30 多年院感專業(yè)的實(shí)踐，迫切需要在醫(yī)學(xué)教育階段就開設(shè)相關(guān)的課程，使醫(yī)學(xué)生掌握相關(guān)的知識(shí)、技能[3]。健全學(xué)科體系，是從根本上解決院感人才問題的關(guān)鍵。

1.2 院感人員均缺乏專業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn)

院感管理專業(yè)在我國起步較晚，相對(duì)于醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)來說，院感管理人員都是從其他專業(yè)轉(zhuǎn)行而來，首先非常缺乏學(xué)科帶頭人[4]?；鶎拥脑焊腥藛T都是在“干中學(xué)、學(xué)中干”，同行間互相學(xué)習(xí)并借鑒國外的理論和做法自學(xué)，在工作中系統(tǒng)學(xué)習(xí)院感理論知識(shí)的機(jī)會(huì)很少，但院感專業(yè)需要掌握臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)院建筑等多學(xué)科的知識(shí)[5]，僅憑“邊干邊學(xué)”導(dǎo)致缺乏實(shí)際工作的理論基礎(chǔ)和工作方法。

1.3 院感人員的專業(yè)構(gòu)成不合理

目前我國院感專職人員主要以護(hù)理專業(yè)為主，北京二、三級(jí)醫(yī)院占54%，其他省市占到70%～80%，臨床醫(yī)學(xué)占10%～20%，其他專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)等專業(yè)占5%左右[6-7]。我區(qū)調(diào)查二級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感管理專兼職人員161 名，護(hù)理專業(yè)占90.06%[8]?？梢娫趯I(yè)的組成上護(hù)理專業(yè)比例過大，工作中護(hù)理人員也反應(yīng)“力不從心”，難以融會(huì)貫通的應(yīng)用多學(xué)科知識(shí)，不能適應(yīng)指導(dǎo)臨床感染控制的需求，迫切需要加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)提高整體素質(zhì)。

1.4 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)院感科重視程度不夠

雖然《醫(yī)院感染管理辦法》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感科職責(zé)提出了明確要求[9]，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中對(duì)科室定位還存在很大差別。有的是管理科室，有的是醫(yī)技科室；有的是一級(jí)科室，有的是二級(jí)科室?？傮w上看，多數(shù)把它當(dāng)作單純行政部門，沒有獨(dú)立的技術(shù)職稱晉升途徑，忽視了院感管理的業(yè)務(wù)、技術(shù)內(nèi)涵[10]。待遇不匹配、工作壓力大，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)地位不能吸引人才，同時(shí)造成了專職人員隊(duì)伍的不穩(wěn)定。北京5 年以下的專職人員占27%左右，有的省達(dá)到了68%，常出現(xiàn)院感管理人員崗位調(diào)換和流失[6-7]。

1.5 不能適應(yīng)院感控制面臨的新挑戰(zhàn)

近年來，新發(fā)傳染病如：埃博拉病毒、人感染高致病性禽流感、中東呼吸綜合征等病的暴發(fā)流行已成為全球重大公共衛(wèi)生問題[11]，對(duì)院感控制提出了更新、更高的要求。我們?nèi)绾螒?yīng)對(duì)新發(fā)傳染??？ 我們現(xiàn)有的人才隊(duì)伍、知識(shí)結(jié)構(gòu)是否能夠勝任？ 如何有效控制公共衛(wèi)生事件的影響？ 都是院感控制面臨的新挑戰(zhàn)。我們目前的院感人才和知識(shí)儲(chǔ)備，還不能達(dá)到要求。

2 做好頂層設(shè)計(jì)弄清以下幾個(gè)問題

2.1 理解頂層設(shè)計(jì)的內(nèi)涵和框架

頂層設(shè)計(jì)英文為“top-level design”，這一源于系統(tǒng)工程學(xué)術(shù)語被廣泛應(yīng)用到各個(gè)領(lǐng)域，發(fā)揮了重要的作用[12]。由行政或?qū)I(yè)有規(guī)劃職能的主管部門，在計(jì)劃開展工作時(shí)，即站在全局的角度和高度，自上而下地統(tǒng)籌安排好工作的目標(biāo)、人才、資源、保障等。同時(shí)頂層設(shè)計(jì)必須要有自下而上的需求和動(dòng)力，要讓需求方產(chǎn)生共鳴和互動(dòng)，讓利益相關(guān)方都參與進(jìn)來[13]。

2.2 確定設(shè)計(jì)原則

專家團(tuán)隊(duì)達(dá)成了共識(shí)，要結(jié)合我區(qū)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，因地制宜、兼顧大局、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范培訓(xùn)。在區(qū)衛(wèi)生健康委的支持下，做好總體方案編制，根據(jù)實(shí)際情況制訂近期和遠(yuǎn)期設(shè)計(jì)目標(biāo)，分階段逐步實(shí)施，確保頂層設(shè)計(jì)取得成效。在總體方案中突出重點(diǎn)、先急后緩，優(yōu)先我區(qū)院感管理迫切需求。適度學(xué)習(xí)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)理念和技術(shù)，逐步推進(jìn)其接受度和實(shí)施度。

2.3 我區(qū)隊(duì)伍建設(shè)5 年實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)

以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和能力為中心，達(dá)到管理系統(tǒng)的協(xié)同性，管理內(nèi)容制度化、規(guī)范化，感控措施標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化。專兼職人員達(dá)到“四掌握”“四提升”，即掌握運(yùn)用基本管理理論和工具，掌握規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的基本要求，掌握感控知識(shí)、技術(shù)和方法，掌握院感問題及聚集暴發(fā)的處理。提升發(fā)現(xiàn)、解決問題的能力，提升調(diào)研能力，提升寫作能力，提升科研能力。

2.4 頂層設(shè)計(jì)的框架及內(nèi)容

在調(diào)研的基礎(chǔ)上，我們的頂層設(shè)計(jì)以專兼職人員存在問題為導(dǎo)向，在兼顧全面工作中找出重點(diǎn)，在工作穩(wěn)步推進(jìn)中逐步解決問題。圍繞管理和業(yè)務(wù)兩大主線合理安排內(nèi)容，突出針對(duì)性、實(shí)用性、可操作性[14]。有機(jī)結(jié)合國內(nèi)外專業(yè)發(fā)展理念，力求科學(xué)化、規(guī)范化、貼近臨床。

2.5 頂層設(shè)計(jì)的實(shí)施

頂層設(shè)計(jì)的框架搭建后，必須有衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的支持，有院感質(zhì)控中心的牽頭及相關(guān)部門的協(xié)同，有院感管理專兼職人員的參與才能夠有效地實(shí)施。要設(shè)計(jì)切實(shí)可行的實(shí)施計(jì)劃表，有指標(biāo)、有方向、有措施。使遠(yuǎn)期目標(biāo)與近期階段性指標(biāo)相結(jié)合，應(yīng)用PDCA 循環(huán)的科學(xué)管理程序[15]，循序漸進(jìn)逐步實(shí)施完善。見表1。

表1 院感人員培養(yǎng)頂層設(shè)計(jì)框架及實(shí)施步驟

3 實(shí)施舉例

3.1 統(tǒng)一牽頭團(tuán)隊(duì)

我區(qū)除建立了院感管理質(zhì)控中心外，醫(yī)學(xué)會(huì)、預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)都成立了院感專業(yè)委員會(huì)。在區(qū)衛(wèi)生行政部門的支持下，3 個(gè)組織在人員組成上各有側(cè)重，但都由同一個(gè)人擔(dān)任主任委員。主任委員可以根據(jù)工作內(nèi)容的不同，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)三組專家形成合力，便于工作的集中開展，避免了力量分散、重點(diǎn)不突出、“各自為政”的現(xiàn)象。

3.2 做好“滾動(dòng)式”培訓(xùn)

以院感管理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)為抓手，通過40 學(xué)時(shí)的授課，使專兼職人員掌握基礎(chǔ)知識(shí)且起點(diǎn)一致。每年還定期舉辦院感管理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，開展有針對(duì)性、分層次培訓(xùn)。不僅有新規(guī)范、新指南的解讀，還有結(jié)合工作中存在問題的剖析與解答，不僅有管理的新理念，還有日常監(jiān)督監(jiān)測(cè)的實(shí)施方法等。不斷改進(jìn)授課方式，在單純講座的基礎(chǔ)上，增加了錄像、操作演示，案例討論講解等。堅(jiān)持每季度召開工作聯(lián)席會(huì)議，專家和基層院感管理骨干參加。會(huì)議除了總結(jié)、布置工作外，請(qǐng)專家介紹工作經(jīng)驗(yàn)、安排專題管理知識(shí)講座等，通過滾動(dòng)式、遞進(jìn)式的培訓(xùn)方式[16]，使院感管理人員保持理論新、知識(shí)新，如目標(biāo)管理、危機(jī)管理、疫情應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等管理手段越來越廣泛的運(yùn)用在實(shí)際工作中[17-19]，確保大家掌握應(yīng)知應(yīng)會(huì)崗位技能，為區(qū)域院感專兼職人員整體水平的提高奠定了基礎(chǔ)。

3.3 進(jìn)行“組團(tuán)式”幫扶

我區(qū)擁有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一千多家，數(shù)量多、層次多，民營機(jī)構(gòu)多，城鄉(xiāng)差別大。根據(jù)轄區(qū)的特點(diǎn)，按照地理位置劃分為4 個(gè)片區(qū)，形成了垂直和條塊管理相結(jié)合的“網(wǎng)格化”管理模式[20]。每個(gè)片區(qū)管理小組根據(jù)管片需求，選擇院感問題多，亟待改進(jìn)的機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，請(qǐng)專家組進(jìn)行“組團(tuán)式”現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)[21]，通過現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，有針對(duì)性地解決問題，促進(jìn)院感工作的提高。

3.4 強(qiáng)化實(shí)踐培訓(xùn)

我區(qū)有三級(jí)醫(yī)院19 家，二級(jí)醫(yī)院35 家，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作總體上相對(duì)規(guī)范，專家資源相對(duì)充沛。不同的機(jī)構(gòu)在院感管理工作中各有突出的特色，如有的機(jī)構(gòu)管理工具的運(yùn)用比較突出，有的手術(shù)室、新生兒病房、ICU、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、口腔科等重點(diǎn)科室，部門管理比較規(guī)范。院感管理質(zhì)控中心就把這些機(jī)構(gòu)設(shè)立為專項(xiàng)培訓(xùn)基地，組織轄區(qū)院感專兼職人員分批次參觀學(xué)習(xí)，讓他們把理論和實(shí)際緊密結(jié)合，直觀看到其他機(jī)構(gòu)工作的成效，找出自己工作的不足，把好的經(jīng)驗(yàn)和方法直接學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)、移植到自己的工作中，避免了走彎路。

3.5 堅(jiān)持做好培訓(xùn)效果評(píng)估

培訓(xùn)投入了團(tuán)隊(duì)的大量人力、物力和精力，只有通過評(píng)估才能看到實(shí)效[22]。通過理論講課有答卷、案例討論有發(fā)言、業(yè)務(wù)技能有操作、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐有分析、管理思路有改進(jìn)、整體工作有提升、機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)有變化等多維度對(duì)培訓(xùn)對(duì)象綜合評(píng)估，全部納入到考核之中，全方位地提高院感專兼職人員的綜合能力和水平。

3.6 開展質(zhì)控調(diào)研

3.6.1 質(zhì)量控制工作 質(zhì)控中心根據(jù)國家頒布的規(guī)范、指南自制了不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同重點(diǎn)部門的統(tǒng)一質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)20 余個(gè)，并將督查標(biāo)準(zhǔn)制作成電子評(píng)價(jià)表格，檢查標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)依據(jù)、扣分標(biāo)準(zhǔn)等按規(guī)范設(shè)計(jì)[23]。每個(gè)檢查者使用IPAD 進(jìn)行評(píng)分，保證評(píng)價(jià)的規(guī)范性和一致性，避免了由于檢查者個(gè)體認(rèn)識(shí)的不同，所造成的評(píng)價(jià)差異。通過督導(dǎo)檢查，不但推進(jìn)了院感新規(guī)范、新技術(shù)、新知識(shí)的學(xué)習(xí)和落實(shí)，推動(dòng)了院感管理系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學(xué)化，還強(qiáng)化了院感骨干隊(duì)伍的水平，促進(jìn)了區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的院感防控意識(shí)[24]。

3.6.2 調(diào)查研究工作 質(zhì)控中心在督導(dǎo)檢查工作中，有機(jī)地結(jié)合了調(diào)研工作。在不同時(shí)期開展了院感管理現(xiàn)狀調(diào)查、基層院感管理骨干人員現(xiàn)狀調(diào)查、院感管理信息化建設(shè)、基層院感管理人員論文寫作需求、基層醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)、不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生狀況等調(diào)研工作。使我們很好地掌握了基層院感專兼職人員和工作的整體狀況，同時(shí)，也鍛煉了團(tuán)隊(duì)工作方法的運(yùn)用能力，為有針對(duì)性地開展工作奠定了基礎(chǔ)。

3.7 提升“四個(gè)能力”

3.7.1 發(fā)現(xiàn)與解決問題的能力 通過理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，逐步提高院感專兼職人員對(duì)感控工作內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)，院感專兼職人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力也同時(shí)提高。幾年來，在以往檢查中出現(xiàn)的常見錯(cuò)誤逐漸減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求規(guī)范開展監(jiān)督、監(jiān)測(cè)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，都能夠按照督查標(biāo)準(zhǔn)提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)建議。轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生院感聚集病例時(shí)，院感科人員都能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、采取措施，并按要求上報(bào)，得到質(zhì)控中心專家的指導(dǎo)，有效地避免了院感流行與暴發(fā)。30 家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有22 家使用了電子病案系統(tǒng)，7 家配備了院感監(jiān)控系統(tǒng)[25]。明顯地感到機(jī)構(gòu)對(duì)院感控制工作越來越重視，院感專兼職人員的成就感和信心不斷增強(qiáng)。

3.7.2 寫作與科研能力 幾年來，在質(zhì)控中心搭建的平臺(tái)上，有能力的專家積極申請(qǐng)課題，得到了中華院感控制研究基金資助的手衛(wèi)生課題，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)資助的全國院感管理30 年回顧調(diào)查等課題。帶動(dòng)基層人員樹立科研意識(shí)，積極參與撰寫論文。幾年來，我們出版了《實(shí)用醫(yī)院感染管理指南》一書，發(fā)表了《18 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀調(diào)查》等十幾篇論文，團(tuán)隊(duì)的整體寫作、科研能力明顯提高。

區(qū)域院感質(zhì)控中心的建立，為院感管理頂層設(shè)計(jì)創(chuàng)造了條件，它可以有效地避免上層主導(dǎo)的被動(dòng)狀況，而是以臨床和院感管理的發(fā)展需求為驅(qū)動(dòng)，真正解決好存在的問題。通過開展院感管理隊(duì)伍建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)研究，證明了頂層設(shè)計(jì)是院感管理發(fā)展的重要舉措。需要特別注意的是，院感管理頂層設(shè)計(jì)，沒有固定的方式可循，必須結(jié)合區(qū)域特點(diǎn)，才能做好系統(tǒng)、務(wù)實(shí)有針對(duì)性的設(shè)計(jì)。