?法結(jié)合坐位調(diào)膝法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果

邵 盛 龔 利 孫武權(quán) 朱清廣 孔令軍 李建華 儲宇舟 付陽陽 何鵬飛 房 敏

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院推拿科，上海 200437；2.上海市中醫(yī)藥研究院推拿研究所，上海 200437

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種退行性變性疾病，多發(fā)于中老年人，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并造成一定的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該病主要表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)活動受限[1-2]。臨床研究顯示[3]，推拿作為非藥物療法治療KOA 效果確切，能有效地減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。三維步態(tài)分析可以對步態(tài)進(jìn)行客觀化的評定。本研究通過臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察法結(jié)合坐位調(diào)膝法治療KOA 患者的臨床效果，為推拿手法治療KOA 提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2018 年4 月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）推拿科就診的早中期KOA 患者60 例作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。治療組30 例，男5 例，女25 例；年齡60～70 歲，平均（64.30±2.59）歲；中位體重指數(shù)（BMI）23.84（17.22，31.22）kg/m2；中位病程1.5（0.3，6.0）年；早期12 例，中期18 例。對照組30 例，男6 例，女24 例；年齡60～70 歲，平均（65.20±3.49）歲；中位BMI 24.17（16.16，35.88）kg/m2；中位病程2.0（0.2，8.0）年；早期16 例，中期14 例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、疾病分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早、中期膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡60～70 歲；③了解本研究內(nèi)容并簽署知情同意書；④治療過程中未接受其他干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史和/或嚴(yán)重外傷史；②患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎；③患有惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性傳染?。虎芎喜?yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾?。虎萦谐鲅獌A向或血液?。虎抻袊?yán)重皮膚破損或皮膚病。

1.2 方法

兩組均接受推拿手法治療，參照房敏主編的十二五規(guī)劃教材《推拿學(xué)》[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能評定：采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontairo and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）量表[6]。WOMAC量表3 個維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.67～0.82，組內(nèi)關(guān)系數(shù)為0.82～0.88，聚合效度和區(qū)分效度良好[7]。此次采用視覺模擬評分進(jìn)行評定，總分共240 分，評分內(nèi)容包括疼痛（0～50 分）、僵硬（0～20 分）和日?；?動（0～170 分）3 個維度，每項(xiàng)評分越高，病情越嚴(yán)重。

步態(tài)相關(guān)參數(shù)評定：步長（cm）、步幅（cm）、步速（cm/s）、雙側(cè)支撐相（%）、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（°）。由我院步態(tài)分析中心的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)用三維動作捕捉系統(tǒng)采集患者相關(guān)步態(tài)參數(shù)，其中所得數(shù)據(jù)由EvaRT 5.0 （Motion Analysis CorP，USA）、Orthotrak.va-ot 624（Motion Analysis CorP，USA）及Visual 3D（C-Motin.Inc，USA）系統(tǒng)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《22 個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》[9]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)如下：疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關(guān)節(jié)活動功能正常證候，積分減少≥95%，為臨床控制；疼痛、腫脹、壓痛消失，膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限，70%≤證候積分減少＜95%，為顯效；疼痛、腫脹、壓痛基本消失，膝關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤證候積分減少＜70%，為有效；疼痛、腫脹、壓痛無改善，膝關(guān)節(jié)功能障礙，證候積分減少＜30%，為無效。其中中醫(yī)證候積分參考中醫(yī)四診資料分級量化表評定，采用尼莫地平法計(jì)算[8]?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組內(nèi)和組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41，P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較

治療前，兩組患者WOMAC 各項(xiàng)積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組WOMAC 疼痛、僵硬、日?；顒臃e分及總分均顯著低于治療前，且治療組WOMAC 疼痛、日常活動積分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較（分，）

表2 兩組治療前后WOMAC 量表評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05

2.3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

治療前，兩組患者步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組的步長、步幅、步速增加，雙側(cè)支撐相延長，膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度增大，且治療組步長、步幅、步速和雙側(cè)支撐相均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要有炎癥反應(yīng)學(xué)說、關(guān)節(jié)腔內(nèi)高壓學(xué)說、生物力學(xué)失衡學(xué)說等[10-11]，其中下肢生物力學(xué)改變對本病的影響引起很多學(xué)者的關(guān)注。研究顯示[12-15]，下肢力線異常和肌肉力量減退影響KOA 的發(fā)生與發(fā)展，膝關(guān)節(jié)正常的力線出現(xiàn)異常，使軟骨承受非生理性的負(fù)荷，加速軟骨損害和關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和步態(tài)異常。下肢肌力下降，尤其是股四頭肌肌力減弱與KOA 嚴(yán)重程度相關(guān)。

我國《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[16]明確骨關(guān)節(jié)炎可以采用階梯化治療方案，包括基礎(chǔ)治療與手術(shù)治療，其中基礎(chǔ)治療有健康教育、針灸推拿、藥物治療等。手法治療作為推薦的基礎(chǔ)治療之一，具有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、滑利關(guān)節(jié)的作用[17]。本研究中兩組患者都采用法治療。結(jié)果顯示，治療5 周后，兩組WOMAC 量表各項(xiàng)積分均明顯降低（P ＜0.05），提示兩組患者在接受法治療后，膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的癥狀得到緩解。法作用特點(diǎn)是施術(shù)面積大，著力柔和、持久，能促進(jìn)其血液循環(huán)，松解粘連，解除痙攣，從而減輕疼痛[18-19]。KOA 患者多有不同程度的膝關(guān)節(jié)活動受限，如何在減輕疼痛的基礎(chǔ)上盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能尤為重要。治療組在法基礎(chǔ)上增加坐位調(diào)膝法，治療后WOMAC 量表總分、疼痛、日?；顒臃e分顯著低于對照組（P ＜0.05），提示法結(jié)合坐位調(diào)膝法能更有效地緩解疼痛，改善功能。研究顯示[20-21]，主動運(yùn)動可以增加關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，減輕局部疼痛。治療組采用的坐位調(diào)膝法源于推拿結(jié)合主動性運(yùn)動的學(xué)術(shù)思想，操作時強(qiáng)調(diào)患膝主動運(yùn)動，在坐立位變化過程中糾正下肢異常運(yùn)動模式。

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05

KOA 患者多有疼痛所致步態(tài)失穩(wěn)的表現(xiàn)，因而會采取減慢步速和減小步距來緩解疼痛[22-23]。本研究中，治療組在治療5 周后步長、步幅、步速、雙側(cè)支撐相均較對照組增加（P ＜0.05），提示治療組患者的步行能力和穩(wěn)定性提高，患膝疼痛和功能障礙得到改善。與對照組單一的法比較，治療組在法松解下肢前后側(cè)肌群痙攣的基礎(chǔ)上，施以坐位調(diào)膝法，增加患膝的主動運(yùn)動，并在主動運(yùn)動的過程中對下肢力線進(jìn)行調(diào)整，從而有效減輕疼痛，改善屈伸受限?，F(xiàn)代康復(fù)研究認(rèn)為[24-25]，關(guān)節(jié)松動術(shù)可以改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。坐位調(diào)膝法作為一種髕股關(guān)節(jié)松動手法，可能是通過調(diào)整髕股關(guān)節(jié)在冠狀面的空間位置關(guān)系，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)，從而改善功能障礙。