自擬補(bǔ)腎活血方治療多囊卵巢綜合征月經(jīng)過(guò)少合并月經(jīng)稀發(fā)的臨床觀察

李 橋 劉天楠 邊小慧 林曉華

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 河北省中醫(yī)院婦科，河北石家莊 050000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作為婦科常見疾病，發(fā)病率約占婦科內(nèi)分泌病的10%[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的加快、工作壓力的增大、生活方式的改變，其發(fā)病率逐漸增高，全球發(fā)病率高達(dá)5%～10%[2]。PCOS 以雄激素過(guò)高、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，并且常伴有胰島素抵抗和肥胖，故易伴發(fā)糖尿病、心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌等疾病，應(yīng)及時(shí)治療。月經(jīng)過(guò)少和月經(jīng)稀發(fā)是本病的主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病機(jī)為腎虛血瘀。本研究采用自擬補(bǔ)腎活血方治療PCOS 月經(jīng)過(guò)少合并月經(jīng)稀發(fā)患者，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—12 月就診于河北省中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦科門診的PCOS 月經(jīng)過(guò)少合并月經(jīng)稀發(fā)患者，共60 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，治療組30 例，平均年齡（27.20±5.60）歲，平均病程（15.67±7.90）個(gè)月；對(duì)照組30 例，平均年齡（25.77±4.28）歲，平均病程（14.40±7.95）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～35 歲；②月經(jīng)稀發(fā)；③符合PCOS 月經(jīng)過(guò)少腎虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿加入本臨床研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查為器質(zhì)性病變或其他內(nèi)分泌異常導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)；②近3 個(gè)月內(nèi)服用激素類藥物、避孕藥或相關(guān)藥物；③患有貧血、結(jié)核、血栓等嚴(yán)重慢性消耗性疾病或合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[3]：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；③卵巢多囊改變，超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12 個(gè)和/或卵巢體積≥10 mL。3 項(xiàng)中符合2 項(xiàng)并排除其他引起高雄激素及排卵障礙原因。

月經(jīng)稀發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)周期不規(guī)則，周期超過(guò)35 d 但短于6 個(gè)月[4]。

月經(jīng)過(guò)少腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]：月經(jīng)周期正常，經(jīng)量明顯少于平時(shí)正常經(jīng)量的1/2，或少于20 mL，或行經(jīng)時(shí)間不足2 d，甚或點(diǎn)滴即凈。腎虛血瘀證，主癥：①月經(jīng)血量少，色暗，經(jīng)質(zhì)稀薄或有血塊；②腰骶酸痛。次癥：①頭暈、耳鳴或耳聾；②性欲減退；③小腹或少腹疼痛，痛處不移；④口干不欲飲。舌脈：舌淡紫，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉弦或澀。主癥必備，次癥1～2 項(xiàng)加舌脈即可診斷。

1.3 方法

治療組采用自擬補(bǔ)腎活血方，方藥組成如下：菟絲子30 g、熟地黃15 g、丹參20 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、淫羊藿15 g、當(dāng)歸15 g、阿膠15 g、陳皮10 g。月經(jīng)周期第5 天開始服藥，日1 劑，分早晚2 次溫服，經(jīng)期停藥，下次月經(jīng)來(lái)潮第5 天繼續(xù)服用，連續(xù)3 個(gè)月經(jīng)周期。

對(duì)照組采用右歸膠囊，患者于月經(jīng)周期第5 天開始口服右歸膠囊（江西銀濤藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030134），1.8 g/次，3 次/d。月經(jīng)周期第5 天開始服藥，經(jīng)期停藥，下次月經(jīng)來(lái)潮第5 天繼續(xù)服用，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 月經(jīng)血量、月經(jīng)周期 根據(jù)月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[7]，月經(jīng)血量判定標(biāo)準(zhǔn)如下：血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3，為輕度，記1 分；1/3＜血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積≤3/5，為中度，記5 分；3/5＜血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾≤1，為重度，記20 分。遺失血塊大小判定標(biāo)準(zhǔn)如下：血塊＜1 元硬幣為小血塊，記1 分；血塊≥1 元硬幣為大血塊，記5 分。遺失血量無(wú)法用血塊表示，則估計(jì)其為記錄量的幾分之幾進(jìn)行記錄。要求患者在治療期間統(tǒng)一使用“七度空間”245 mm 衛(wèi)生巾，將月經(jīng)情況填寫在月經(jīng)血量評(píng)估表中。有研究證實(shí)PBAC 評(píng)估月經(jīng)血量具有與“金標(biāo)準(zhǔn)”很高的相關(guān)性，評(píng)分≥100 分為月經(jīng)過(guò)多的標(biāo)準(zhǔn)[7]，即評(píng)分≥100 分者月經(jīng)血量≥80 mL，1.25 分=1 mL，以此類推，以得分估計(jì)月經(jīng)血量?？偡帧?5 分為月經(jīng)血量≤20 mL。同時(shí)觀察兩組患者治療后月經(jīng)周期的變化。

1.4.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制訂中醫(yī)證候積分判定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：主癥包括月經(jīng)血量、行經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)特點(diǎn)及腰骶酸痛，根據(jù)不同程度分別記0、2、4、6 分；次癥包含少腹或小腹刺痛、頭暈、耳鳴、性欲減退、口干不欲飲，根據(jù)不同程度分別記0、1、2、3 分。

1.4.3 臨床療效 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制訂，具體如下：停藥后月經(jīng)血量、月經(jīng)特點(diǎn)、行經(jīng)時(shí)間恢復(fù)正常，中醫(yī)各癥狀消失，95%≤積分減少≤100%，為痊愈；停藥后月經(jīng)血量增加，月經(jīng)特點(diǎn)、行經(jīng)時(shí)間明顯改善，其他中醫(yī)癥狀消失或減輕，70%≤積分減少＜95%，為顯效；停藥后月經(jīng)血量增加，月經(jīng)特點(diǎn)、行經(jīng)時(shí)間較治療前改善，其余中醫(yī)癥狀較治療前減輕，30%≤積分減少＜70%，為有效；停藥后月經(jīng)血量、月經(jīng)特點(diǎn)、行經(jīng)時(shí)間均無(wú)改善，積分減少＜30%，為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，如果呈正態(tài)分布且方差齊，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PBAC 評(píng)分、月經(jīng)周期比較

治療前兩組患者PBAC 評(píng)分、月經(jīng)周期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者PBAC 評(píng)分均較治療前升高，治療組月經(jīng)周期較治療前縮短，且治療組PBAC 評(píng)分高于對(duì)照組，月經(jīng)周期顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。對(duì)照組治療前后月經(jīng)周期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且治療組中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組痊愈、顯效、有效、無(wú)效患者分別為11、12、6、1 例，對(duì)照組分別為5、7、12、6 例。經(jīng)過(guò)Ridit 分析，治療組平均Ridit 值為0.397，對(duì)照組平均Ridit 值為0.603，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本次療效統(tǒng)計(jì)等級(jí)采用痊愈、顯效、有效、無(wú)效的順序排序，則Ridit 值越小，顯示臨床療效越好，且兩組置信區(qū)間無(wú)明顯交叉重疊，故治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者治療前后PBAC 評(píng)分、月經(jīng)周期比較（）

表1 兩組患者治療前后PBAC 評(píng)分、月經(jīng)周期比較（）

注：PBAC：月經(jīng)失血圖

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

3 討論

PCOS 的主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、多毛癥、痤瘡等，其中月經(jīng)失調(diào)為最主要癥狀，包括月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)血量少及閉經(jīng)。本研究主要討論P(yáng)COS 月經(jīng)過(guò)少合并月經(jīng)稀發(fā)，其病因?yàn)槁殉矁?nèi)雄激素抑制卵泡發(fā)育，造成卵巢多囊性改變及排卵障礙，導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)少及月經(jīng)稀發(fā)[8]。西醫(yī)治療本病大多采用對(duì)癥治療，可有效改善月經(jīng)周期，降低雄激素水平，并促進(jìn)排卵，但對(duì)月經(jīng)血量影響不大。

本病在中醫(yī)中屬于 “月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”等范疇，《脈經(jīng)》最早論述了“經(jīng)水少”，《金匱要略》謂“至期不來(lái)”。中醫(yī)認(rèn)為月經(jīng)的正常來(lái)潮與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸關(guān)系密切，其中腎居于主導(dǎo)地位，腎藏精，主生殖，腎氣充盛，則月事以時(shí)下。無(wú)論月經(jīng)周期后錯(cuò)、經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)或是不孕，都取決于腎的功能是否正常[9]。腎精、腎氣的盛衰是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，若腎精腎氣不足，則氣血生化無(wú)源，運(yùn)化精微無(wú)力，脈道澀滯而致瘀，血瘀可致子宮內(nèi)膜微循環(huán)欠佳[10]。臨床上兩者多相互影響，腎虛不能正常發(fā)揮生理功能而致血瘀，血瘀則影響腎精、腎氣的盛衰及運(yùn)行。林寒梅等[11]認(rèn)為PCOS 的關(guān)鍵病機(jī)為腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)。另有研究表明月經(jīng)過(guò)少的主要證型為腎虛血瘀型[12]。李靈芝教授認(rèn)為月經(jīng)過(guò)少宜補(bǔ)腎祛瘀，活血調(diào)經(jīng)[13]。李恩恩[14]運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯治療月經(jīng)過(guò)少患者30 例，結(jié)果顯示其能明顯改善患者的月經(jīng)血量及子宮內(nèi)膜厚度。

本研究中對(duì)照組采用右歸膠囊，出自《景岳全書》，其成分為熟地黃、附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲，具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)、填精止遺的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，右歸丸能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，促進(jìn)孕酮分泌，并促進(jìn)排卵障礙性不孕癥大鼠的卵泡發(fā)育[15-16]。治療組采用自擬補(bǔ)腎活血方，以菟絲子、熟地黃、丹參為君藥，補(bǔ)益肝腎，活血通經(jīng)；續(xù)斷、淫羊藿、桑寄生、當(dāng)歸為臣藥，溫腎助陽(yáng)，補(bǔ)血活血；阿膠、陳皮為佐藥，健脾補(bǔ)血。本方補(bǔ)腎藥物解決氣血生化無(wú)源的問(wèn)題，在此基礎(chǔ)上加用活血藥，解決了脈道澀滯不暢的問(wèn)題，二藥合用，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境的血流灌注情況，進(jìn)而改善月經(jīng)血量及月經(jīng)周期，其作用機(jī)制也得到現(xiàn)代藥理研究的證實(shí)。PCOS 患者月經(jīng)紊亂主要原因?yàn)榕怕颜系K，王隆卉等[17]通過(guò)對(duì)PCOS 大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法治療本病可能是通過(guò)降低血漿卵泡刺激素、黃體生成素及睪酮水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，從而促進(jìn)排卵。方藥中菟絲子、淫羊藿、桑寄生等藥物具有促卵泡成熟發(fā)育的作用[18-20]。熟地黃、丹參具有增加子宮動(dòng)脈血流灌注量的作用[21-22]。當(dāng)歸、阿膠能夠促進(jìn)造血功能，提升血小板數(shù)量[23-24]。

本研究顯示治療組PBAC 評(píng)分高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，月經(jīng)周期短于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。自擬補(bǔ)腎活血方治療PCOS 月經(jīng)過(guò)少合并月經(jīng)稀發(fā)效果確切，可有效恢復(fù)患者月經(jīng)血量及月經(jīng)周期，改善中醫(yī)證候，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量小、臨床觀察時(shí)間短、月經(jīng)血量估計(jì)有誤差等問(wèn)題，使得研究存在一定的局限性，期待在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)臨床觀察時(shí)間，完善各項(xiàng)觀察指標(biāo)，為臨床應(yīng)用提供有力的科學(xué)依據(jù)。