基于微信平臺的PBL 教學(xué)法在小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討

熊 竹 于 薇 孫 客▲ 于千惠 唐盛平 李守林 曾洪武

1.深圳市兒童醫(yī)院骨一科，廣東深圳 518038；2.深圳市兒童醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518038；3.深圳市兒童醫(yī)院科教科，廣東深圳 518038；4.深圳市兒童醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518038

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生成長為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)過程，而小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，專業(yè)范圍廣，急癥手術(shù)及各類操作多，除了要求學(xué)員掌握扎實(shí)的理論知識外，更重要的是掌握正確的臨床診斷思維模式。傳統(tǒng)教學(xué)法中，學(xué)生常處于被動(dòng)的“接受”狀態(tài)[1]，導(dǎo)致其缺乏主動(dòng)性。目前PBL教學(xué)法被廣泛接受，該方法以學(xué)生為中心，專注于臨床基礎(chǔ)及其產(chǎn)生的學(xué)習(xí)問題[2-3]，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法作為醫(yī)學(xué)教育中的一種創(chuàng)新方法，自20 世紀(jì)60 年代末在醫(yī)學(xué)教育中率先使用以來，其作用已被充分證明[4]。而智能手機(jī)在醫(yī)藥領(lǐng)域的影響已經(jīng)非常顯著[5-6]，如Facebook 和Twitter 等社交媒體也被引入國外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并取得了成功[7-9]。2011 年騰訊發(fā)布的微信是中國最大的獨(dú)立手機(jī)短信通信應(yīng)用之一，它已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育中一種移動(dòng)、互動(dòng)的交流工具[10-11]。微信提供了多種媒體功能，是一個(gè)適合在線實(shí)施PBL 教學(xué)法的網(wǎng)絡(luò)平臺。本研究結(jié)合PBL 教學(xué)法和微信平臺，運(yùn)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，以探討其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2017 年和2018 年入培的小兒外科“四證合一”碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員30 名，按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組15 名，其中實(shí)驗(yàn)組男10 名，女5 名；年齡24～28 歲，平均（25.98±1.10）歲。對照組男11 名，女4 名；年齡25～28 歲，平均（26.18±0.95）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法。實(shí)驗(yàn)組采用基于微信平臺的PBL 教學(xué)法，具體實(shí)施步驟：①由帶教老師根據(jù)現(xiàn)有實(shí)際病例，包括癥狀和體征，同時(shí)也可以上傳各種影像學(xué)資料（CT、MRI），總結(jié)歸納出需要學(xué)習(xí)的“問題”，將相關(guān)資料及問題提前7、4、2 d 依次發(fā)布于實(shí)驗(yàn)組微信群。②學(xué)員運(yùn)用所學(xué)的知識和檢索文獻(xiàn)的相關(guān)資料，仔細(xì)分析，群體討論，得出問題的答案。③學(xué)員可以在微信群中，相互交流，共同探討并解決問題。④最后各位學(xué)員總結(jié)出自身掌握到的知識點(diǎn)，并由組長總結(jié)問題討論的經(jīng)過和結(jié)果。⑤帶教老師在每一個(gè)問題的循環(huán)過程中進(jìn)行小結(jié)，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)學(xué)員需要掌握的知識點(diǎn)。見圖1。

圖1 基于微信平臺的PBL 教學(xué)模式流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

①采用無記名方式，學(xué)員從課程滿意程度、知識掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、對教師滿意度方面對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。②參照華盛頓醫(yī)科大學(xué)PBL 學(xué)生評價(jià)體系設(shè)置調(diào)查表[12-13]進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，量表內(nèi)容包括對學(xué)生是否處于主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)時(shí)間是否充足、學(xué)習(xí)壓力是否較大、自學(xué)能力是否明顯提高、分析問題能力是否明顯提高、解決問題能力是否明顯提高、學(xué)習(xí)內(nèi)容是否具完整性、學(xué)習(xí)內(nèi)容是否重點(diǎn)突出、人際關(guān)系是否更加協(xié)調(diào)、專用外語水平是否明顯提高、計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力是否明顯提高、語言表達(dá)能力是否明顯提高、是否繼續(xù)實(shí)施PBL 教學(xué)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組教學(xué)效果比較

實(shí)驗(yàn)組激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P <0.05）。見表1。

表1 兩組教學(xué)效果比較（分，）

表1 兩組教學(xué)效果比較（分，）

2.3 兩組華盛頓醫(yī)科大學(xué)PBL 學(xué)生評價(jià)體系設(shè)置調(diào)查表結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組認(rèn)為學(xué)生處于主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)壓力較大、自學(xué)能力明顯提高、分析問題能力明顯提高、解決問題能力明顯提高、人際關(guān)系更加協(xié)調(diào)、語言表達(dá)能力明顯提高、繼續(xù)實(shí)施PBL 教學(xué)比例高于對照組，而認(rèn)為學(xué)習(xí)內(nèi)容具完整性比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

3 討論

小兒外科實(shí)踐性強(qiáng)、收入偏低、工作時(shí)間長、強(qiáng)度大，愿意來參加培訓(xùn)的學(xué)員少，學(xué)員素質(zhì)參差不齊；患兒病史采集困難、體檢不合作、病情變化快和家長理解配合程度不一；疾病內(nèi)容往往涉及多個(gè)學(xué)科，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。這些都要求學(xué)員不僅要掌握扎實(shí)的理論知識，更重要的是掌握臨床診斷的科學(xué)思維模式和提高學(xué)員的綜合能力。

“兒童不是成人的縮小版”，疾病的特點(diǎn)與成人截然不同，我院目前入培的學(xué)員絕大多數(shù)非兒科系出生，對兒科疾病與特點(diǎn)十分陌生，往往有著恐懼、焦慮的情緒，再加上缺乏良好的溝通能力和操作技能，學(xué)員常常表現(xiàn)得無所適從，不能盡快進(jìn)入臨床角色。與此同時(shí)，由于小兒外科帶教教師工作繁忙，很難全身心的投入到教學(xué)工作中去，容易忽略理論講解和操作示范，導(dǎo)致住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果不佳。

傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法只是注重系統(tǒng)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承，學(xué)員只是被動(dòng)的接受，其綜合能力如臨床思維能力、自學(xué)能力、分析與解決問題能力、醫(yī)患溝通能力等，很難得到有效的鍛煉與提升。PBL 教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題為教學(xué)中心，培養(yǎng)學(xué)習(xí)的積極性，以及處理臨床具體問題的能力，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新式教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)的應(yīng)用[14]。PBL 教學(xué)法需要學(xué)員在課外收集大量相關(guān)資料，帶著問題上課，促進(jìn)學(xué)員獨(dú)立思考及學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)其臨床思維和綜合能力的發(fā)展[15]。PBL 教學(xué)法迫使學(xué)員綜合所學(xué)理論知識來解決實(shí)際臨床問題，為日后獨(dú)立進(jìn)行臨床工作奠定基礎(chǔ)[16]。本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)基于微信的PBL 教學(xué)模式，消除了傳統(tǒng)地區(qū)和時(shí)間限制，保證了PBL 教學(xué)所需的時(shí)間和質(zhì)量，拓寬了學(xué)生獲取知識的途徑，提高了解決問題的效率。PBL 在醫(yī)學(xué)教育革新中的地位越來越突出[17]，目前已經(jīng)出現(xiàn)了無導(dǎo)師PBL、3C3R 改進(jìn)性PBL、混合PBL 等PBL 教學(xué)模式[18-20]。

微信已經(jīng)日益成為人們工作學(xué)習(xí)生活和娛樂的重要平臺，其零資費(fèi)，跨平臺發(fā)圖片，移動(dòng)即時(shí)通訊，語音視頻聊天，共享文件等多種功能，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)理論課和臨床科室的實(shí)習(xí)帶教中[21-22]。

將微信平臺與PBL 教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，充分利用教師與學(xué)員的碎片時(shí)間，緊緊圍繞臨床實(shí)際問題，學(xué)員利用教材、文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資料進(jìn)行自學(xué)，激發(fā)了學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)習(xí)從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)探索，有利于培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)和分析能力、以及獨(dú)立解決問題的能力，學(xué)員們把學(xué)到的知識和自己思考的問題與結(jié)果，在微信群內(nèi)進(jìn)行交換和討論，培養(yǎng)學(xué)員的溝通能力，因有更多機(jī)會彼此聯(lián)系和了解，從而增進(jìn)了學(xué)員間的友情，有利于樹立團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，最后在課堂討論環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)學(xué)員踴躍發(fā)言，鍛煉學(xué)員的語言表達(dá)能力與溝通技巧，可以取得更為有效的教學(xué)成果。

在具體的實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：部分教師無PBL 教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對PBL 教學(xué)認(rèn)識過于簡單化，認(rèn)為PBL 教學(xué)區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)方法僅僅是學(xué)員與教師角色互換而已，這充分說明這些教師未能完全理解PBL 教學(xué)的深刻內(nèi)涵和精髓[23]。同時(shí)有些學(xué)員主動(dòng)性、積極性不夠，查閱資料和準(zhǔn)備問題不充分，在課堂上不愿參加討論甚至逃避發(fā)言，究其原因還是在于學(xué)員自覺性差，習(xí)慣了過去的“填鴨式”傳統(tǒng)教學(xué)模式，習(xí)慣了一問一答[24]。針對以上問題，一方面要重視教案設(shè)計(jì)，由教學(xué)小組集體討論，擬定初稿后模擬試講，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改，確保教案質(zhì)量，并且建立PBL 教學(xué)案例庫，避免重復(fù)和漏題[25]；另一方面，要建立學(xué)員PBL 教學(xué)評價(jià)考核指標(biāo)，與出科成績和績效掛鉤，從而提高學(xué)員參與積極性與主動(dòng)性。

通過基于微信平臺的PBL 教學(xué)，對一個(gè)疾病學(xué)習(xí)的過程，從疾病的病因病理、應(yīng)用解剖、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則、手術(shù)方式與技巧等多方面，引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案，解決問題，完成理論-實(shí)踐-理論的良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了螺旋式上升和進(jìn)步，這將有利于完成小兒外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，達(dá)到國家住培的目的和要求，為臨床培養(yǎng)合格的小兒外科醫(yī)師。