負(fù)壓封閉引流技術(shù)中負(fù)壓值對肛周壞死性筋膜炎治療效果的影響

王文君 馬宏文 趙永捷 韓可瑜

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的，以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的暴發(fā)性感染性疾病。 可累及皮膚和軟組織，包括真皮、皮下脂肪和筋膜， 嚴(yán)重時侵及肌肉及其他組織。 發(fā)病率較低，為（1.6～3.3）/100 000[1]。 早期診斷困難，臨床進展迅速， 病死率較高。 最新文獻報道病死率為9%～25%，甚至更高[2-3]。 PNF 多見于男性，平均發(fā)病年齡為50.9 歲[4-5]。一旦疑診為PNF，必須進行積極的局部治療和全身治療。 其治療原則是早期外科切開引流，徹底清除局部壞死組織，應(yīng)用大劑量廣譜抗生素，積極予以營養(yǎng)支持治療。

負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)是基于濕潤愈合理論和負(fù)壓傷口療法的一種新興的創(chuàng)面治療方法。 因操作簡便，引流持續(xù)高效，能夠快速縮小創(chuàng)面，避免形成死腔，同時密閉作用好，防止了交叉感染的發(fā)生， 在復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)中優(yōu)勢明顯[6]。 肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019 年版）[7]已推薦將VSD 引流應(yīng)用于肛周壞死性筋膜炎術(shù)后的傷口管理。 該方法是對肛周和會陰部創(chuàng)面完全封閉，并持續(xù)負(fù)壓吸引。理論上負(fù)壓值一般控制在-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)之間，但具體取值臨床上一般由護士根據(jù)個人經(jīng)驗確定。缺少科學(xué)的量化方法。 壓力一直是我們關(guān)注的焦點，壓力不足容易造成引流不暢、堵管、影響引流效果；負(fù)壓過大則對新生組織修復(fù)產(chǎn)生影響， 并容易給患者帶來不適感。

鑒于此， 本研究通過對比三種不同負(fù)壓值在負(fù)壓引流治療肛周壞死性筋膜炎期間對引流量、 疼痛程度、肉芽組織生長情況、出血以及堵管等情況的影響，以尋找VSD 引流的最佳負(fù)壓值，為臨床治療肛周壞死性筋膜炎選取合理負(fù)壓值提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取 2015 年 1 月至 2019 年 12 月我院普通外科收治的81 例肛周壞死性筋膜炎患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)于肛周膿腫的會陰部壞死性筋膜炎患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或長期服用免疫抑制劑患者； ②合并其他器官感染，如肺感染、肝膿腫等患者；③因病情嚴(yán)重，有ICU 病房轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄者。

共納入研究對象81 例。 其中男59 例，女22例；年齡 19～76 歲，平均年齡(45.09±15.70)歲。 按照隨機分組原則，將患者分為低壓吸引組(n=27)、中壓吸引組(n=27)和高壓吸引組(n=27)。 各組患者性別、年齡、BMI、引流管置入數(shù)目、術(shù)前血糖水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)進行。

表1 三組患者一般資料情況比較

1.2 方法 入院后徹底清除創(chuàng)面壞死組織和組織滲液， 創(chuàng)面相對潔凈后均采用同一型號VSD 材料覆蓋創(chuàng)面，半透性薄膜封閉，三通管連接引流管及吸引管，接中心負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引。 負(fù)壓源由醫(yī)院中心負(fù)壓源提供。 創(chuàng)面較小時采取小型負(fù)壓吸引器提供負(fù)壓。 所有患者每日沖洗進水量保持一致。 根據(jù)分組情況， 調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力值分別為： 低壓吸引組-130 mmHg，中壓吸引組為-300 mmHg，高壓吸引組為-450 mmHg。 所有患者治療前期均進行抗感染治療，并將血糖控制在10 mmol/L 以下。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 引流量 比較實施VSD 技術(shù)引流后3 天內(nèi)的平均引流量。 引流量以負(fù)壓吸引量-沖洗量所得值進行量化。

1.3.2 堵管次數(shù) 堵管包括引流管堵塞、薄膜下積液。堵管發(fā)生次數(shù)統(tǒng)計時間為實施VSD 術(shù)后3 d 內(nèi)。 排除負(fù)壓引流管被患者壓迫發(fā)生折疊、接口處漏氣、中心負(fù)壓源障礙等意外因素引起的堵管發(fā)生次數(shù)。

1.3.3 疼痛程度 應(yīng)用VAS 疼痛評分尺進行評分。 由輕到重計0～10 分。 讓患者根據(jù)自我感覺在評分尺上選擇，表示疼痛的程度。 無痛計0 分；有輕微痛感計1～3 分；疼痛并影響睡眠、能忍受計 4～6 分；患者有強烈痛感，不能忍受，計 7～10 分。

1.3.4 肉芽組織生長情況 采用 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》公布的創(chuàng)面肉芽組織生長診斷標(biāo)準(zhǔn)進行評分。0 分：肉芽組織顏色紅潤，質(zhì)地韌；1 分，顏色灰白；2分：顏色發(fā)白，或見炎性肉芽；3 分：顏色暗紅，糜爛、壞死。 肉芽組織生長情況評估于術(shù)后第5 天進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本方差分析， 組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組應(yīng)用VSD 技術(shù)后創(chuàng)面平均每日負(fù)壓引流量組間存在差異，其中中壓吸引組引流量最多，與低壓吸引組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；3 組疼痛評分方面各組間存在差異， 低壓吸引組疼痛評分最低，中壓吸引組疼痛評分居中，高壓吸引組疼痛評分最高。三組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；3 組在堵管次數(shù)方面存在差異， 中壓吸引組堵管次數(shù)最少，與另外兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后第5 天， 肉芽組織生長程度方面三組間存在差異（P＜0.05），低壓吸引組評分低于高壓吸引級，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 不同壓力值維持負(fù)壓吸引對肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

表2 不同壓力值維持負(fù)壓吸引對肛周壞死性筋膜炎患者的影響（）

1）與低壓吸引組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,2）與中壓吸引組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

肉芽組織評分（分）低壓吸引組組別 n 引流量（mL）VAS 評分（分）堵管次數(shù)（次）27 60.19±11.97 1.74±0.94 1.52±1.05 1.41±0.50中壓吸引組27 71.89±15.461） 2.73±1.101) 0.93±0.871) 1.59±0.64高壓吸引組27 63.74±15.08 4.70±1.241)2) 1.41±0.802) 1.85±0.721)F 5.594 50.904 3.209 3.448 P 0.008 ＜0.001 0.046 0.037

3 討論

VSD 技術(shù)使創(chuàng)面內(nèi)的滲液、 壞死組織被及時吸引出體外，減輕創(chuàng)面組織水腫，改善局部微循環(huán)，促進肉芽組織生長，能縮短創(chuàng)面清潔及愈合時間，縮短治療時間， 縮短患者住院時間， 減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；同時減少換藥次數(shù)，避免了多次更換引流裝置給患者帶來的痛苦， 提高患者滿意度的同時減輕了醫(yī)生的工作量[6-9]。 曾有學(xué)者對影響 VSD 技術(shù)效果因素進行分析，結(jié)果顯示糖尿病、創(chuàng)面情況、VSD 負(fù)壓值、清創(chuàng)情況是最明顯的影響因素， 而這也是在運用VSD 技術(shù)時要特別注意的問題[10]。

本研究顯示， 不同負(fù)壓引流創(chuàng)面平均每日引流量組間均存在差異，其中中壓吸引組引流量較多，提示在300 mmHg 負(fù)壓吸引時引流效果最好。 這也與國內(nèi)學(xué)者關(guān)于－300 mmHg 左右的中等負(fù)壓值對負(fù)壓引流效果較好的報道基本一致[11-12]。VSD 技術(shù)主要的并發(fā)癥有傷口疼痛、出血和引流管堵塞等。 其中傷口疼痛與負(fù)壓吸引自身有關(guān)， 特別在持續(xù)吸引或負(fù)壓過大時容易發(fā)生。 本研究也證實了這一觀點，隨著負(fù)壓吸引壓力值的增大，患者疼痛程度也愈加劇烈。 同時發(fā)現(xiàn)在三種壓力情況下， 在術(shù)后引流早期引流管發(fā)生堵塞，是VSD 護理過程中常見的問題之一。堵管易發(fā)生的時間一般為術(shù)后l h 至3 d。 有研究結(jié)果提示負(fù)壓值高，吸引力就大，滲出物就更易被吸入引流瓶，引流管堵管發(fā)生率就小[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，在低壓吸引與高壓吸引時均易發(fā)生堵管， 而在中等壓力值時堵管發(fā)生率相對較小， 分析原因為在低壓值時堵塞物常為血凝塊和滲出物凝塊，易截斷負(fù)壓，使負(fù)壓不能傳遞到VSD 敷料上。而在高負(fù)壓值時，由于覆膜材料封閉傷口效果較好， 壓力大時創(chuàng)面組織容易緊貼VSD 管壁，使沖洗引流不通暢。如若負(fù)壓值調(diào)節(jié)不當(dāng)，壞死組織、膿腫、創(chuàng)面滲出物不能及時引出，很容易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，進而引起局部組織壞死、嚴(yán)重感染等，加重患者病情。 因此需要護理人員及時觀察吸引效果，檢查覆膜封閉情況，及時發(fā)現(xiàn)堵管現(xiàn)象，并及時調(diào)整負(fù)壓值。 負(fù)壓封閉引流中負(fù)壓可影響肉芽組織生長的速度。 有研究認(rèn)為，負(fù)壓對肉芽生長的影響機制為：持續(xù)負(fù)壓可以促進創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕組織水腫，減少細(xì)菌積存。 負(fù)壓對創(chuàng)緣形成自然物理牽拉力，從而促進肉芽組織生長[13]。本研究結(jié)果表明，在低負(fù)壓值時創(chuàng)面肉芽組織新鮮程度最高， 并非負(fù)壓越大越好。 在高負(fù)壓值時，肉芽組織生長情況降低，可能與負(fù)壓過大，影響局部血液循環(huán)，影響肉芽生長速度有關(guān)。

綜上所述，在采用中等壓力負(fù)壓吸引時，患者引流最通暢，堵管次數(shù)最少，肉芽組織生長情況較好，患者疼痛感相對較輕。 未來將進一步擴大樣本量觀察中等壓力值對肉芽組織生長情況和疼痛的影響，且本研究只針對術(shù)后早期的創(chuàng)面修復(fù)進行了研究，對于術(shù)后晚期患者壓力值仍需要根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)情況進行實時的調(diào)整。