2016—2018年11所醫(yī)院兒童血培養(yǎng)分離菌的耐藥性分析

景春梅， 許紅梅， 趙瑞秋， 王傳清， 俞 蕙， 鄧?yán)^巋， 趙瑞珍， 華春珍， 陳英虎，陳學(xué)軍， 陳益平， 楊錦紅， 張 婷， 張 泓， 鄧慧玲， 曹三成， 曹 清， 王 星，林愛偉， 王世富， 赫建華0，高 巍0，黃圓圓，冀旭峰

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。周夢蘭等[1]報(bào)道我國兒童血流感染患者病死率為28.7%。兒童由于自身免疫功能較低，很容易發(fā)生血流感染，特別是新生兒和嬰幼兒。由于血流感染具有起病急驟、病情進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn)，預(yù)后差。血培養(yǎng)是診斷血流感染疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。了解兒童血培養(yǎng)陽性常見病原菌及其耐藥特點(diǎn)，是重癥感染初期患兒在缺乏病原學(xué)資料時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療的關(guān)鍵。中國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測組（Infectious Disease Surveillance of Paediatric，ISPED）主要由三級兒童醫(yī)院組成，旨在監(jiān)測感染兒童的細(xì)菌。本研究對ISPED 11所醫(yī)院2016－2018年疑似血流感染患兒血培養(yǎng)陽性分離菌的特征及耐藥性進(jìn)行分析，能夠?yàn)槲覈鴥和鞲腥竞侠碛盟幪峁┮?據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2016－2018年11所參加ISPED的醫(yī)院中，診斷為血流感染的0～14歲兒童，按照第三版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行血培養(yǎng)，檢測出的臨床分離細(xì)菌，剔除污染菌和同一患者檢出的重復(fù)菌 株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用BD Phoenix 100全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國）、VITEK 2-Compact 自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀、梅里埃API 系統(tǒng)、VITEK質(zhì)譜系統(tǒng)（法國）將細(xì)菌鑒定到種。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、流感嗜血桿菌ATCC 49247、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49649、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 微量稀釋法：采用BD Phoenix 100全自動(dòng)微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)、VITEK 2-Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀準(zhǔn)確測定MIC。紙片法：采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），藥敏紙片為OXOID公司生產(chǎn)的商品。普通細(xì)菌藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基使用 MH瓊脂，肺炎鏈球菌使用5%脫纖維羊血MH瓊脂培養(yǎng)基，流感嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)使用HTM培養(yǎng)基。按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。參照2018年CLSI M100-S28推薦的折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)[3]判讀結(jié)果。其中頭孢唑林的折點(diǎn)是針對非尿標(biāo)本分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，肺炎鏈球菌對青霉素等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物使用非腦膜炎折點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2016－2018年11所醫(yī)院300 500份兒童血培養(yǎng)標(biāo)本中細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本15 626份，陽性率5.2%，剔除重復(fù)菌株和污染菌，共檢出病原菌14 078株。其中革蘭陽性菌9 141株，占64.9%；革蘭陰性菌4 937株，占35.1%。具體分布見表1。

2.2 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬 共檢出金黃色葡萄球菌746株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占31.6%（236/746）；凝固酶陰性葡萄球菌5 814株，其中耐甲氧西林菌株（MRCNS）占81.4%（4 732/5 814）。MRSA和MRCNS對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等的耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素的耐藥率明顯高于MRSA。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。見表2、 3。

表1 細(xì)菌的分布Table 1 Distribution of bacterial species

2.2.2 腸球菌屬 共檢出932株腸球菌屬細(xì)菌，其中糞腸球菌308株、屎腸球菌556株，分別占腸球菌屬33.0%和59.7%，其他腸球菌68株，占7.3%。糞腸球菌對四環(huán)素的耐藥率高于屎腸球菌，但對其他抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為35.7%和22.1%。未檢出利奈唑胺和萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。見表4。

2.2.3 鏈球菌屬 此次血培養(yǎng)陽性的鏈球菌屬細(xì)菌包含有肺炎鏈球菌500株（3.6%）、β溶血鏈球菌187株（1.3%）和草綠色鏈球菌431株（3.1%）。其中β溶血鏈球菌中A組、B組和C組分別占17.6%、79.1%和3.2%。藥敏結(jié)果見表5。按腦膜炎、非腦膜炎株折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率和耐藥率分別為：18.0%、82.0%和89.0%、1.6%，按腦膜炎、非腦膜炎株折點(diǎn)統(tǒng)計(jì)頭孢曲松的敏感率和耐藥率分別為44.8%、80.7%和16.6%、10.2%；頭孢噻肟的敏感率和耐藥率分別為30.5%、73.2%和26.0%、12.8%。肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率超過90%。未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。見表6。

表2 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents（%）

表3 凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of coagulase negative Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

2.3 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌對頭孢唑林、頭孢曲松和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均 ＞?50%。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率均＞60%。耐碳青霉烯類大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別檢出50株和197株，占各自菌種的4.4%和21.5%，對氨芐西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率100%，對阿米卡星和左氧氟沙星耐藥率較低。除大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外的其他腸桿菌科細(xì)菌對頭孢曲松耐藥率逐年增加，對氨芐西林-舒巴坦耐藥率逐年降低。腸桿菌科細(xì)菌的藥敏結(jié)果見表7～9。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的平均耐藥率分別為13.2%、12.5%、2.5%和37.7%、40.9%和32.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的耐藥率分別為0.5%、0.6%、0.3%。除嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌外的其他不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對左氧氟沙星耐藥率最低（2.4%），對頭孢他啶耐藥率最高（22.2%）。見表10、11。

表5 β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of β-hemolytic Streptococcus and Streptococcus viridans to antimicrobial agents（%）

表6 肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表7 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表7（續(xù)）Table 7（continued）（%）

表8 其他腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of other Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表9 沙門菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Salmonella species to antimicrobial agents（%）

2.3.3 其他革蘭陰性菌 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的藥敏結(jié)果見表12。

表10 鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents（%）

2.4 各醫(yī)院重要耐藥菌株的檢出率 11所醫(yī)院MRSA的平均檢出率為31.7% （3.1%～71.4%）。MRCNS的平均檢出率為81.4%（70.5%～88.1%）。碳青霉烯類耐藥的銅綠假胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌平均檢出率分別為13.2%和40.9%。見表13。

3 討論

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，血培養(yǎng)是明確血流感染病原菌的直接途徑，能快速、準(zhǔn)確地獲得血培養(yǎng)陽性的病原菌和藥敏結(jié)果，對于改善患者治療效果具有非常重要的價(jià)值。本組資料顯示，中國兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測組2016－2018年血培養(yǎng)陽性率5.2%，低于凌華志等[4]報(bào)道的7.1%和堯榮鳳等[5]報(bào)道的12.8%。革蘭陽性和陰性菌的占比分別為64.9%和35.1%，顯示以革蘭陽性菌為主，與張秀蘭[6]報(bào)道的兒童監(jiān)測數(shù)據(jù)和2010年中國CHINET血培養(yǎng)陽性率一致[7]。兒童血培養(yǎng)陽性率較低，推測可能與醫(yī)院感染控制程度、未按雙側(cè)雙套抽血送檢以及采血后未能及時(shí)運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)等因素有關(guān)。

表11 其他不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表12 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

金黃色葡萄球菌毒力很強(qiáng)，可引起細(xì)菌性肺炎、腦膜炎、敗血癥、膿毒血癥等全身感染，甚至可致死亡[8]，特別是MRSA的多重耐藥，患兒獲此感染的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。本組資料顯示，兒童血培養(yǎng)陽性的金黃色葡萄球菌中MRSA 的檢出率為31.6%，低于馬夢亭等[9]的報(bào)道。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌是血培養(yǎng)陽性凝固酶陰性葡萄球菌中最多見的革蘭陽性菌，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[10-11]；均屬于人體皮膚黏膜定植菌[12]，兒童由于皮膚黏膜發(fā)育尚未完全成熟，定植菌容易入血引起血流感染。藥敏結(jié)果顯示，MRSA和MRCNS對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于MSSA和MSCNS，可見MRSA和MRCNS一旦引起血流感染，由于耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)更大。本組資料顯示所有葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，與國內(nèi)外報(bào)道的糖肽類、唑烷酮類等抗菌藥物仍然是治療血流感染革蘭陽性菌的有效手段一 致。

表13 各醫(yī)院重要耐藥菌株的檢出率Table 13 Prevalence of important resistant strains

糞腸球菌和屎腸球菌在腸球菌屬中的占比為92.7%，二者占比分別為33.0%和59.7%，與黃仁剛等[13]的研究結(jié)果一致。除四環(huán)素外，糞腸球菌對其他抗菌藥物耐藥率均低于屎腸球菌，與劉春林等[14]的報(bào)道一致。萬古霉素、利奈唑胺對腸球菌屬細(xì)菌依然保持極強(qiáng)的抗菌活性，未檢出對這兩種抗菌藥物耐藥的腸球菌屬細(xì)菌。

肺炎鏈球菌是引起兒童黏膜感染和侵襲性感染的重要病原菌之一，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重和潛在危及生命的不良預(yù)后。本組資料顯示，肺炎鏈球菌對青霉素G的耐藥率僅為1.6%，低于2015年和2017年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)報(bào)道的兒童患者青霉素G 7.2%和2.2%的耐藥率[15-16]。主要由于后者報(bào)道的肺炎鏈球菌絕大部分分離自呼吸道分泌物[15]。不同的標(biāo)本耐藥菌的檢出率是不一樣的，血液標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率低于呼吸道等其他標(biāo)本分離菌株。

腸桿菌科細(xì)菌導(dǎo)致的菌血癥，往往因病原菌呈現(xiàn)多重耐藥而顯著增加了臨床抗感染治療難度[17]。本組資料顯示，導(dǎo)致兒童血流感染的腸桿菌科細(xì)菌主要是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，與劉周等[18]報(bào)道一致。對三種碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率，大腸埃希菌（＜5%）明顯低于肺炎克雷伯菌（＞15%），與徐浩峰等[19]報(bào)道的研究結(jié)果一致。引起兒童血流感染的非發(fā)酵菌中，嗜麥芽窄食單胞菌在血培養(yǎng)分離菌株中的占比多于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，與其他研究結(jié)果有差異[18-19]。鮑曼不動(dòng)桿菌對頭孢噻肟的耐藥率，銅綠假單胞菌對美羅培南、環(huán)丙沙星、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星和哌拉西林的耐藥率逐年增加，提示臨床上應(yīng)更加合理使用這些抗菌藥物，可采取交替或聯(lián)合用藥的方式，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，兒童血培養(yǎng)分離菌以革蘭陽性菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌是血培養(yǎng)最常見的臨床分離菌。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。臨床應(yīng)重視血培養(yǎng)分離菌的耐藥性監(jiān)測，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施，抑制耐藥菌的傳 播。