兒童肺炎克雷伯菌血流感染53例臨床特征及病原菌耐藥性分析

周 晉， 黃 旭， 曹 彤， 徐 飛

肺炎克雷伯菌廣泛分布于自然界水和土壤中，屬于腸桿菌科、克雷伯菌屬，常可引起肺炎、腦膜炎、腹膜炎、泌尿系統(tǒng)感染、菌血癥等疾病。近年來，隨著碳青霉烯類抗生素的大量使用和侵襲性治療的廣泛開展，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）逐漸出現(xiàn)并流行。CRKP感染控制難度大，病死率高，已成為院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，本研究回顧分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血流感染肺炎克雷伯菌患兒的臨床資料，為制定預(yù)防措施和患兒及早獲得準(zhǔn)確治療提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2016年1月－2020年3月血培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌，臨床癥狀符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的53例住院患兒為研究對(duì)象。對(duì)其臨床特點(diǎn)、治療情況、實(shí)驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，即臨床患者出現(xiàn)體溫＞38?℃或＜36?℃，伴或不伴有寒戰(zhàn)，同時(shí)合并以下任何一種情況：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移；④血壓收縮壓＜90 mmHg或下降 ＞?40 mmHg。在符合以上臨床癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一，即可診斷為血流感染：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物；②血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。

1.2.2 檢驗(yàn)方法 采用法國(guó)生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及其對(duì)應(yīng)鑒定卡鑒定菌株；英國(guó)OXOID公司的藥敏紙片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)儀提示陽性預(yù)警取出血培養(yǎng)瓶，混勻后接種血平板和巧克力平板，置入37°C 5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)，同時(shí)取血標(biāo)本革蘭染色，顯微鏡觀察菌體形態(tài)，并及時(shí)報(bào)告病區(qū)。次日根據(jù)平板菌落生長(zhǎng)情況，進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。藥敏結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2015年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入WHONET 5.6分析系統(tǒng)，并采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

53例患兒年齡為11 d～9歲，其中新生兒（＜1個(gè)月）15例，1～6月齡患兒22例，＞6月齡患兒16例；男性患兒30例，占56.6%；患兒來源前五的科室是兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）、新生兒外科、心胸外科、血液腫瘤科。見表1。

2.2 臨床特征

53例患兒均診斷血流感染，合并支氣管肺炎23例、化膿性腦膜炎16例；基礎(chǔ)疾?。?6例（30.2%）患有先天性心臟病，6例（11.3%）患有血液腫瘤病。實(shí)驗(yàn)室檢查中，39例外周血白細(xì)胞數(shù)增高（＞10×109/L），占比73.6%，C反應(yīng)蛋白（CRP）升高47例（88.7%），降鈣素原（PCT）升高37例（69.8%）。大多數(shù)患兒伴有發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀。見表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)

本組病例分離的53株肺炎克雷伯菌，全部對(duì)氨芐西林耐藥，其中25株為CRKP，主要分離自PICU 10例、NICU 8例、外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）3例，以及其他科室4例。25株CRKP對(duì)所有頭孢菌素、氨曲南耐藥；對(duì)青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑也高度耐藥；對(duì)其他氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率也顯著高于非CRKP，見表3。

表2 臨床特征及構(gòu)成比Table 2 Clinical characteristics of patients

2.4 CRKP感染患兒的臨床特點(diǎn)

CRKP與非CRKP感染患兒比較，在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、外周血白細(xì)胞數(shù)＞10×109/L、CRP＞10 mg/L的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在多聯(lián)抗菌藥物的使用、臨床診療進(jìn)行侵襲性操作、PCT＞0.5 μg/L差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

血流感染是指細(xì)菌等病原微生物入侵血液而引起的一種嚴(yán)重的全身感染疾病，兒科血流感染率一直位居醫(yī)院科室前五位[3]。本研究中，新生兒患兒15例（28.3%），外周血白細(xì)胞數(shù)均大于25×109/L，以中性粒細(xì)胞升高為主，符合血流感染的診斷，其中14例中性粒細(xì)胞存在核左移現(xiàn)象，與其他研究相同[4]。這表示桿狀核細(xì)胞的增多與血流感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與Newman等[4]的研究相符。CRP由肝臟合成，炎癥時(shí)升高，但兒童中單獨(dú)診斷血流感染的特異性不高[5]。有研究表明PCT與CRP比值診斷血流感染比單純PCT和CRP指標(biāo)更為準(zhǔn)確，臨床應(yīng)當(dāng)予以重視[6]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出，肺炎克雷伯菌血流感染患者病情重，進(jìn)展快，死亡率高[7-8]。本研究16例化膿性腦膜炎患兒中有14例年齡小于6個(gè)月，出生時(shí)均為低體重兒或者早產(chǎn)兒。該類患兒血腦屏障發(fā)育不完全，易受細(xì)菌侵襲，故6個(gè)月以下有血流感染嬰兒建議常規(guī)做腰椎穿刺[9]。

表3 兒童血流感染分離出的53株肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rates of 53 strains of Klebsiella pneumoniae isolated from children with bloodstream infection（%）

表4 CRKP與非CRKP感染患兒的臨床特征與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較Table 4 Clinical characteristics and laboratory tests of the children with carbapenem-resistant K. pneumoniae compared with the patients with non-carbapenem-resistant K. pneumoniae

本研究藥敏結(jié)果顯示，53株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素類抗生素均有較高的耐藥率，而對(duì)氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）抗菌藥物耐藥率較低，但由于存在耳毒性、腎毒性、影響骨骺發(fā)育等不良反應(yīng)，上述抗菌藥物兒科臨床極少使用。2018年CHINET[10]指出，從血液分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南耐藥率為34.0%，顯著高于尿液（18.6%）和下呼吸道（25.8%）。而根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率在兒童株中高于成人，CRE中CRKP的檢出率最高[11]，本研究中53例肺炎克雷伯菌血流感染患兒有25例（47.2%）分離菌為CRKP，根據(jù)藥敏結(jié)果顯示其對(duì)多種抗菌藥物高度耐藥，針對(duì)此類患兒，臨床上通常選擇使用多聯(lián)抗菌藥物進(jìn)行治療，而這樣極易導(dǎo)致菌群失調(diào)，造成包括CRKP在內(nèi)的多重耐藥病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。目前國(guó)內(nèi)外普遍認(rèn)為針對(duì)肺炎克雷伯菌血流感染聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。有研究表明替加環(huán)素和多黏菌素作為基礎(chǔ)用藥對(duì)兒童肺炎克雷伯菌血流感染有較好的治療作用[13-14]，但因文獻(xiàn)中血流感染患兒全部來自北京周邊各地，且其中57.7%伴有血液腫瘤的基礎(chǔ)疾病，結(jié)果具有一定局限 性。

近年來，肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷上升，且CRKP逐年增多。CHINET報(bào)道，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均有顯著上升，分別由 2.4% 升至 10.5% 和由 2.6% 升至13.4%[15]。兒童作為一個(gè)特殊群體，可使用的藥物極其有限，臨床上對(duì)于革蘭陰性多重耐藥菌的治療依賴于碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，而正是這種長(zhǎng)期不合理的使用，導(dǎo)致CRKP的檢出率不斷增高[16]。本研究中的CRKP感染患兒來自江蘇、安徽各地，這說明我國(guó)的CRKP流行存在地域性差異，華東地區(qū)較高，與文獻(xiàn)研究相符[15]。有21例來自各重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），ICU一直是CRKP感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室[17]，這可能與ICU患兒病情重、病程長(zhǎng)、大多數(shù)有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、自身免疫功能低下、抗感染能力差有關(guān)，同時(shí)這也都是兒童血流感染的高危因素[18]?；純涸诮邮芮忠u性治療時(shí)病情多危急，極易將存在于口咽部的病原菌轉(zhuǎn)移至下呼吸道定植，從而誘發(fā)感染[19]。國(guó)外有報(bào)道證明醫(yī)療器材是CRKP交叉?zhèn)鞑サ闹匾緩絒20]，醫(yī)院應(yīng)該重視醫(yī)療器材的消毒滅菌。碳青霉烯類抗生素的最低抑菌濃度（MIC）值與死亡率呈正相關(guān)，當(dāng)亞胺培南的MIC值＞8 mg/L時(shí)，患者死亡率將顯著升高[21]，本研究有22例 CRKP血流感染患兒亞胺培南的MIC值≥16 mg/L，占88.0%，應(yīng)引起臨床上的注意。CRKP的耐藥機(jī)制主要是由于碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及AmpC酶或超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的高表達(dá)合并膜孔蛋白缺失或下調(diào)；碳青霉烯酶根據(jù)作用機(jī)制的不同分為A、B、D類，其中A、D類為絲氨酸酶，B類為金屬酶，我國(guó)常見的是A類中的KPC酶，好發(fā)于成人，但也有報(bào)道證明KPC酶也可引起兒童肺炎克雷伯菌血流感染[22]；而兒童群體肺炎克雷伯菌血流感染的碳青霉烯類耐藥原因是產(chǎn)金屬酶，且傳統(tǒng)的酶抑制劑如克拉維酸和新型的酶抑制劑如阿維巴坦均對(duì)其無效[23]，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未開展碳青霉烯酶的表型檢測(cè)，臨床用藥十分困難。

綜上所述，兒童器官發(fā)育不成熟，免疫功能低下，相較于成人更容易并發(fā)血流感染。其病程進(jìn)展迅速，病情重，加上兒童用藥的局限性，臨床應(yīng)根據(jù)患兒臨床特征及藥敏結(jié)果做出正確診斷并權(quán)衡利弊選擇合適的治療方案，從而達(dá)到最佳治療效果。