2019年上海市二級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測

鄭永貴 ， 胡付品， 朱德妹， 袁軼群， 張 婷， 鄧燕燕， 王 芳， 王 蓉， 周 焰，錢敏健， 張 莉，龔 煒， 朱學源， 林 勇， 張 慧， 沈 穩(wěn)， 祝 君， 唐群力，魏取好， 孫 杰0，時建英0，林 勇，朱立岳，趙 芳，王 強，沈振華，劉興暉，汪瑞忠，房 華，范惠清，鄧衛(wèi)平，黃 韻，金 英，胡 江，尹艷萍，張 立，朱 卿，戴俊華，吳 蓉，侯彥強0，劉 軍0，孫 晴，徐偉紅，吳亞洲，堯龍鳳

細菌耐藥性是目前全球關注的熱點問題之一。細菌耐藥監(jiān)測工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步播散流行最重要的基礎工作之一[1]。早在1988年，我國衛(wèi)生部便開始著手組建中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。2009年上海市正式成立上海市細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2017年更名為上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。通過細菌耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，作為基層醫(yī)院的二級醫(yī)院耐藥情況不同于三級醫(yī)院，且各個醫(yī)院間的耐藥情況又不盡相同。因此開展各基層醫(yī)院耐藥監(jiān)測，并將資料及時統(tǒng)計分析公布，對指導基層醫(yī)院抗菌藥物合理使用，延緩細菌耐藥產(chǎn)生有著重要意義。現(xiàn)將上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)21所二級醫(yī)院（包括6所三乙醫(yī)院）2019年監(jiān)測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2019年1月1日－12月31日上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)二級醫(yī)院21所成員單位的細菌臨床分離株，剔除同一患者分離的重復菌株，剔除非血液、腦脊液等無菌體液標本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 按上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的技術方案，采用紙片擴散法及自動化儀器法進行。藥敏試驗和判斷標準參考2019年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）M100文件[2]，替加環(huán)素參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標準[3]。藥敏試驗質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶采用頭孢硝噻吩定性試驗檢測。腸桿菌目細菌中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢測按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強試驗確證[2]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）的檢測 PNSP包括肺炎鏈球菌青霉素中介（PISP）和青霉素耐藥（PRSP）株，按2019年CLSI M100文件相關標準判定[2]。1 μg/片苯唑西林紙片法抑菌圈直徑≥20 mm者為青霉素敏感株（PSSP）；若 ≤19 mm者，則采用E試驗條測定青霉素對其的最低抑菌濃度（MIC），按2019年CLSI M100文件相關標準[2]判定為PSSP、PISP或PRSP。

1.2.4 糖肽類不敏感革蘭陽性球菌的檢測 對常規(guī)藥敏試驗顯示萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧不敏感（包括中介和耐藥）菌株，按CLSI要求對細菌進行重新鑒定確認以及測定MIC，進行萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧的藥敏試驗結果的復核確認。

1.2.5 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（carbapenem-resistantEnterobacterales，CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[4]。除此之外按2016年細菌分類新進展建立的摩根菌科中的摩根菌屬、變形桿菌屬等細菌對除了亞胺培南之外的任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌與CRE的判斷標準相同。

1.2.6 廣泛耐藥（XDR）菌株的檢測 所有測試藥物中除了1～2類藥物（如多黏菌素和替加環(huán)素）外，對其他抗菌藥物都耐藥的菌株[5]。

1.2.7 人群分類 兒童分離株指分離自年齡＜18歲患者的臨床分離細菌；成人分離株指分離自年齡≥18歲患者的臨床分離細菌。

1.2.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌分布

2019年上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)二級醫(yī)院共收集臨床分離菌48 650株，其中革蘭陽性菌12 409株，占25.5%，革蘭陰性菌36 241株，占74.5%。住院患者和門急診患者分離的菌株各占84.9%和15.1%。標本分布顯示痰液等呼吸道分泌物占37.6%、尿液32.8%、血液9.1%、傷口膿液7.9%、腦脊液0.3%、其他無菌體液3.5%、生殖道分泌物0.6%、糞便0.5%和其他標本7.8%。腸桿菌目細菌占所有分離菌株的51.4%（25 021/48 650），其中最多見者依次為大腸埃希菌（46.8%）、克雷伯菌屬（34.3%）、變形桿菌屬（6.6%）、腸桿菌屬（5.1%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的20.2%（9 850/48 650），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（43.7%）、不動桿菌屬（39.4%）、嗜麥芽窄食單胞菌（9.8%）和卡他莫拉菌（2.4%）。革蘭陽性菌中最多見者依次為腸球菌屬、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌和β溶血鏈球菌。社區(qū)獲得性肺炎的主要臨床分離菌如流感和副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎鏈球菌分別占全部細菌的2.5%（1 235/48 650）、0.5%（238/48 650）、0.4%（217/48 650）。主要細菌菌種分布見表1。

2.2 耐藥菌的檢出率

2.2.1 甲氧西林耐藥葡萄球菌 4 265株金葡菌中MRSA的檢出率為49.6%。表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）的檢出率為78.4%，其他凝固酶陰性葡萄球菌（除假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌外）中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為79.9%。

2.2.2 PRSP 217株肺炎鏈球菌中有青霉素藥敏試驗記錄的有214株，均為非腦脊液分離株；其中38.3%（82/214）分離自兒童，61.7%（132/214）分離自成人。82株兒童株中未檢出PRSP，PSSP、PISP的檢出率分別為98.8%、1.2%；132株成人株中PRSP 6株，占4.5%，PSSP和PISP的檢出率各為91.7%和3.8%。

表1 2019年上海市二級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測菌種分布Table 1 Distribution of the bacterial strains isolated from secondary hospitals across Shanghai in 2019 by species

2.2.3 萬古霉素耐藥腸球菌 2 542株糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，利奈唑胺耐藥率為0.4%；2 337株屎腸球菌中萬古霉素耐藥率為0.3%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥株。

2.2.4 產(chǎn)ESBL腸桿菌目細菌 大腸埃希菌中有11 323株檢測ESBL，陽性率為52.1%（5 904/11 323）；肺炎克雷伯菌中有7 331株檢測ESBL，陽性率為28.1%（2 058/7 331）；奇異變形桿菌中有1 079株檢測ESBL，陽性率為46.9%（506/1 079）。

2.2.5 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌 CRE檢出率為10.7%（2 667/25 021），其中碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率為14.0%（1 079/7 712），碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌檢出率為1.9%（222/11 716），碳青霉烯類耐藥黏質(zhì)沙雷菌檢出率為21.4%（110/513），碳青霉烯類耐藥陰溝腸桿菌檢出率為4.5%（55/1 231），碳青霉烯類耐藥產(chǎn)氣腸桿菌檢出率為13.0%（71/546）。碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌檢出率為56.9%（2 048/3 601），碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率為23.5%（1 013/4 306）。二級醫(yī)院與三級醫(yī)院耐藥菌比較見表2。

表2 2019年上海市二級、三級醫(yī)院常見耐藥細菌的檢出率Table 2 Prevalence of common drug-resistant bacteria compared between secondary and tertiary hospitals across Shanghai in 2019（%）

逾97%碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌分離自成人患者，菌株主要分布于ICU和急診病房，且以痰標本、尿標本和血標本檢出為主。見表3。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA、MRSE和其他MRCNS）對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和其他MSCNS）。MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（3.6%）明顯低于MRSE和其他MRCNS（51.4%和27.8%）；同樣MSSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（22.5%）明顯高于MSSA（7.8%）和其他MRCNS（3.9%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表4。

表3 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌分布情況Table 3 Distribution of carbapenem-resistant organisms（%）

表4 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬 5 092株腸球菌屬中糞腸球菌2 542株對絕大多數(shù)測試抗菌藥物的耐藥率顯著低于2 337株屎腸球菌，其對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為2.2%、4.6%和5.2%，但屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較高，分別為43.8%和91.9%。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為44.7%和45.2%。糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株，但對利奈唑胺耐藥率0.4%；屎腸球菌中對萬古霉素耐藥率為0.3%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株。見表5。萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株均重新經(jīng)菌種鑒定和E試驗方法確 認。

2.3.3 鏈球菌屬

2.3.3.1 肺炎鏈球菌 217株肺炎鏈球菌的藥敏試驗結果顯示兒童和成人分離的菌株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高，耐藥率達54.3%～97.5%；均有少數(shù)菌株（兒童和成人PSSP中均有2.5%）對左氧氟沙星耐藥；未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表 6。

表5 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3.3.2 其他鏈球菌屬細菌 分離的β溶血鏈球菌中A、B、C各組分別為86、989、90株；分離自血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌81株。各組β溶血鏈球菌對青霉素和頭孢曲松100%敏感；但2.2%草綠色鏈球菌對青霉素呈現(xiàn)中介；7.7%菌株對頭孢曲松耐藥。各組鏈球菌屬細菌對紅霉素的耐藥率范圍為48.1%～75.3%，對克林霉素耐藥率范圍為37.1%～68.2%；其中A組β溶血鏈球菌對該兩藥的耐藥率較B組高。B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為44.1%，是三組β溶血鏈球菌中最高者。未發(fā)現(xiàn)青霉素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表7。

表6 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults（%）

表7 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

2.4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

2.4.1 腸桿菌目細菌 腸桿菌目中的大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑林、哌拉西林、氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率為53.7%～80.7%，但對亞胺培南和美羅培南的耐藥率低，僅為1.8%；克雷伯菌屬和沙雷菌屬對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為23.6%、23.2%和21.4%、16.0%；陰溝腸桿菌和枸櫞酸桿菌等對測試的2種碳青霉烯類的耐藥率也均較低，多在4%以下。見表8。摩根菌科中的變形桿菌屬和摩根菌屬對亞胺培南耐藥率分別為9.7%和12.8%，但對美羅培南的耐藥率分別為0.5%和1.0%，見表8。分離自尿液標本的大腸埃希菌對磷霉素的耐藥率僅5.6%。主要腸桿菌目細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表 9。

表8 主要腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 4 306株銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.1%和20.5%，對阿米卡星的耐藥率為3.7%，對其他測試抗菌藥物包括兩種酶抑制劑合劑、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林和氨曲南以及慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星等的耐藥率≤20.8%。3 882株不動桿菌屬中92.8%（3 601/3 882）為鮑曼不動桿菌。該菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為52.1%和53.2%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為19.4%和21.9%，對替加環(huán)素的耐藥率較低（8.4%），對其他測試藥的耐藥率大多在40%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率低，約在10%或以下。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI推薦的美羅培南、米諾環(huán)素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑等抗菌藥物的耐藥率亦低，在20.3%～24.0%，見表10。

表9 腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents

2.5 其他革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感性

2.5.1 流感嗜血桿菌 1 235株嗜血桿菌屬中，流感嗜血桿菌923株，副流感嗜血桿菌312株；前者的β內(nèi)酰胺酶陽性率為51.3%，后者為34.9%。 流感嗜血桿菌產(chǎn)酶株對氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為94.8%和66.8%，對阿奇霉素的非敏感率為38.7%；對美羅培南和左氧氟沙星的非敏感率為3.3%和3.7%。所有嗜血桿菌屬細菌對頭孢曲松均100%敏感，見表11。

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.5.2 卡他莫拉菌 238株卡他莫拉菌中，β內(nèi)酰胺酶陽性率為90.1%。其中兒童分離株有88株，成人分離株有150株?？ㄋ鷮Π⑵婷顾啬退幝瘦^高。兒童分離株對阿奇霉素的耐藥率高于成人分離株，成人分離株對阿莫西林-克拉維酸、甲氧芐啶-磺胺甲唑和四環(huán)素的耐藥率則高于兒童分離株。

3 討論

上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)目前有56所成員單位，其中包括21所二級醫(yī)院。2019年二級醫(yī)院共監(jiān)測細菌48 650株，菌群分布特點與2018年上海市二級醫(yī)院的分布特點大致相仿[6]，仍以革蘭陰性菌為主，檢出率排名前六位的細菌分別是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、金葡菌和不動桿菌屬。分離自門急診的菌株占比略低于同年上海市三級醫(yī)院（15.1%比20.0%）；分離自呼吸道、血液等菌株的構成比與同年上海市三級醫(yī)院基本相仿（37.6%比40.4%、9.1%比9.0%），而尿液標本則多于同年三級醫(yī)院的構成比（32.8%比26.4%）。

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of H. influenzae strains to antimicrobial agents（%）

MRSA和MRCNS的檢出率與2018年上海市二級醫(yī)院（49.6%和79.9%比45.9%和78.4%）基本相仿[6]。兒童人群肺炎鏈球菌PNSP的檢出率較2018年二級醫(yī)院兒童PNSP的檢出率有明顯降低（1.2%比15.9%），但成人PNSP的檢出率略高于2018年成人PNSP的檢出率（8.3%比5.5%）[6]。萬古霉素耐藥屎腸球菌和利奈唑胺耐藥糞腸球菌的檢出率分別為0.3%和0.4%，與2018年二級醫(yī)院相仿，略低于同年上海市三級醫(yī)院水平。相比較于2018年二級醫(yī)院的結果，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率相仿，CRE檢出率略有上升（10.7%比9.0%），碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的檢出率則略有下降（56.9%和23.5%比62.5%和28.7%），但都略低于同年三級醫(yī)院水 平[7]。

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌包括腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，一直是臨床治療面臨的難題。2019年上海市二級醫(yī)院細菌耐藥結果顯示，3種耐藥菌主要分離于ICU和急診病房成人患者送檢的呼吸道分泌物。值得注意的是，除碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率逐年上升外，碳青霉烯類耐藥的黏質(zhì)沙雷菌可能正出現(xiàn)[8]。黏質(zhì)沙雷菌也是重要的醫(yī)院感染條件致病菌，近年來發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類的耐藥率在逐年升高。有文獻報道該菌耐藥機制較復雜，有可能與產(chǎn)SME型碳青霉烯酶和外膜蛋白改變有關[9-10]。

抗菌藥物是一把雙刃劍，合理管控是關鍵。2016年國家出臺《遏制細菌耐藥國家行動計劃》，指出加強抗菌藥物應用和耐藥控制體系建設、完善抗菌藥物應用和細菌耐藥監(jiān)測體系和提高專業(yè)人員細菌耐藥防控能力對遏制細菌耐藥有著重要作用。對于基層醫(yī)院，目前抗菌藥物品種基本滿足治療需求，但仍需進一步加強細菌耐藥監(jiān)測，落實抗菌藥物分級管理制度和合理使用抗菌藥物，使耐藥細菌發(fā)生發(fā)展延緩，讓現(xiàn)有的抗菌藥物持續(xù)發(fā)揮有效性。另外由于二、三級醫(yī)院面臨的耐藥形勢不同，開設分級診療制度，讓輕癥社區(qū)患者盡量在基層醫(yī)院獲得規(guī)范治療，既可以減少抗生素的濫用，又可以防止大醫(yī)院耐藥菌的傳播，對耐藥菌的防控和抗菌藥物合理使用有著重要意義。

致謝：本研究受上海市細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（編號3030231003）經(jīng)費支持。