2019年上海市三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測

吳 湜 ， 胡付品， 蔣曉飛， 朱德妹， 劉 云， 秦 琴， 王 敏， 陳思佳， 王傳清，何磊燕， 應(yīng)春妹， 高 晶， 方 毅， 張景皓， 莊亦暉， 陳祝俊， 周春妹， 黃聲雷，胡海清， 劉耀婷， 湯 瑾0，吳 瓊0，劉慶中，湯 榮，張 泓，王 春，孫康德，虞中敏，瞿躍紅，周華敏，潘秋輝，黃衛(wèi)春，孫景勇，謝瀲滟，李 麗，周 敏，張灝旻，秦娟秀，衛(wèi)穎玨，楊海慧，劉 瑛0，陳 峰0，李志蘭，別立翰，胡 駿，胡曉波，喬 昀，趙 琳，王海英，王蔣君，張雯雁，葉楊芹，袁應(yīng)華，劉 妍，侯偉偉，江 漣，李 娜，邢曉宇，李妮婭，劉淮玉，郭 建0，鐘 霓0，奚 衛(wèi)，趙新宇，楊樂園，尹利娟，余方友，高榮樑，蔡金鳳，曹宇碩，陳君灝，張 玨

近年來，隨著抗菌藥物使用增加，細(xì)菌耐藥問題日益突出，為臨床的抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)[1-2]。細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作是了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進一步流行播散最重要的基礎(chǔ)工作之一。上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包含35所三級醫(yī)院?，F(xiàn)將2019年上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中三級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2019年1月1日－12月31日上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中35所三級醫(yī)院的臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，剔除非無菌體液標(biāo)本分離的凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗和折點 按上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測統(tǒng)一方案進行細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性試驗，采用紙片擴散法及自動化儀器法進行。藥敏折點采用2019年CLSI M100文件推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，替加環(huán)素參照美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。藥敏試驗質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 流感嗜血桿菌中的β內(nèi)酰胺酶采用頭孢硝噻吩定性試驗檢測。腸桿菌目細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌的超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測按CLSI推薦的紙片法酶抑制劑增強試驗確證[3]。

1.2.3 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）檢測 PNSP包括青霉素中介（PISP）和青霉素耐藥（PRSP）株，按2019年CLSI M100文件相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]判定。按CLSI要求，1 μg/片苯唑西林紙片法抑菌圈直徑≥20 mm者為青霉素敏感株（PSSP）；若 ≤19 mm者，則采用E試驗條測定青霉素對其的最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.4 糖肽類不敏感革蘭陽性球菌檢測 對常規(guī)藥敏試驗顯示萬古霉素和利奈唑胺不敏感（包括中介和耐藥）者，應(yīng)按CLSI要求對細(xì)菌進行重新鑒定確認(rèn)，并采用肉湯微量稀釋法對萬古霉素和利奈唑胺的MIC值進行復(fù)核確認(rèn)。

1.2.5 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistantEnterobacterales，CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種抗生素耐藥者[5]；摩根菌屬、變形桿菌屬等細(xì)菌為除對亞胺培南之外的任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。此外碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌（CRAB）和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）與CRE的判別標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.2.6 廣泛耐藥（XDR）菌株檢測 對所有受試藥物中除了1～2類藥物（如多黏菌素和替加環(huán)素）敏感外，對其他測試的抗菌藥物都耐藥的菌株[6]。

1.2.7 人群分類 兒童分離株指分離自上海市的3所兒童醫(yī)院以及綜合性醫(yī)院中年齡＜18歲患者的臨床分離細(xì)菌；成人分離株指年齡≥18歲患者的臨床分離細(xì)菌。

1.2.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2019年共收集臨床分離株119 318株，其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別占29.1%（34 756/119 318）和70.9%（84 562/119 318）。住院患者和門急診患者分離的菌株分別占80.0%（95 442/119 318） 和20.0% （23 876/119 318）。菌株分離自痰液等呼吸道分泌物（40.4%）、尿液（26.4%）、血液（9.0%）、傷口膿液（6.5%）、腦脊液（0.5%）、其他無菌體液（5.3%）、生殖道分泌物（1.6%）、糞便（0.7%）、其他標(biāo)本（9.6%）。呼吸道分泌物中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主；尿標(biāo)本以大腸埃希菌、腸球菌屬和肺炎克雷伯菌為主；血標(biāo)本以凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主；傷口膿液則以金葡菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。腸桿菌目細(xì)菌占所有分離菌株的46.0%（54 888/119 318），其中最多見者依次為大腸埃希菌（42.2%）、肺炎克雷伯菌（33.0%）、陰溝腸桿菌（5.9%）、奇異變形桿菌（4.6%）。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的22.6%（26 992/119 318），其中最多見者依次為銅綠假單胞菌（39.8%）、鮑曼不動桿菌（33.3%）、嗜麥芽窄食單胞菌（13.9%）和卡他莫拉菌（3.8%）。革蘭陽性菌中最多見者依次為金葡菌（32.4%）、糞腸球菌（18.1%）、β溶血鏈球菌（14.3%）和屎腸球菌（13.1%）。119 318株細(xì)菌的分布見表1。

2.2 耐藥菌的檢出率

2.2.1 甲氧西林耐藥葡萄球菌 金葡菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為43.4%，表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSE）的檢出率為83.2%，其他凝固酶陰性葡萄球菌（除假中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌外）中甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率為76.6%。

表1 2019年上海市三級醫(yī)院臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of bacterial species isolated from tertiary hospitals across Shanghai in 2019

2.2.2 PRSP 1 387株肺炎鏈球菌中測試青霉素藥敏的有1 364株，81.4%分離自兒童（1 110/1 364），18.6%分離自成人（254/1 364）。其中兒童PRSP占0.7%（8/1 110），成人PRSP占2.0%（5/254）。

2.2.3 萬古霉素耐藥腸球菌 6 302株糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，4 561株屎腸球菌萬古霉素耐藥率為0.4%，兩者對利奈唑胺耐藥率分別為1.7%和0.2%。

2.2.4 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌 23 178株大腸埃希菌中有17 966株檢測ESBL，陽性率為54.7%（9 842/17 966）；肺炎克雷伯菌中有13 873株檢測ESBL，陽性率為33.8%（4 688/13 873）；奇異變形桿菌中有1 631株檢測ESBL，陽性率為40.0%（650/1 631）。

2.2.5 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌 腸桿菌目細(xì)菌CRE檢出率為13.5%（7 385/54 888），其中肺炎克雷伯菌占72.1%（5 326/7 385），大腸埃希菌占6.9%（511/7 385）。鮑曼不動桿菌中CRAB檢出率63.0%（5 662/8 993），銅綠假單胞菌中CRPA檢出率31.8%（3 411/10 738）。

2.3 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的敏感率

2.3.1 葡萄球菌屬 MRSA、MRSE和其他MRCNS對大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA、MSSE和其他MSCNS）；但MRSA對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率略低于MSSA（5.2%與8.4%）。MRSE對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA和其他MRCNS（44.6%與5.2%和26.8%），但MRSA對克林霉素的耐藥率顯著高于MRSE和其他MRCNS（51.2%與23.0%和29.1%）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株和利奈唑胺耐藥株。見表2。

2.3.2 腸球菌屬細(xì)菌 糞腸球菌和屎腸球菌分別占腸球菌屬細(xì)菌的54.4%（6 302/11 587）和39.4%（4 561/11 587）。其中糞腸球菌對絕大多數(shù)受試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，其對呋喃妥因、磷霉素和氨芐西林的耐藥率較低，分別為1.6%、3.1%和3.2%，但屎腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均較高，分別為34.8%和90.2%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為35.1%和41.2%，見表3。糞腸球菌中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥株，但屎腸球菌中有少數(shù)該耐藥株，糞腸球菌和屎腸球菌中均有少數(shù)利奈唑胺耐藥株。萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株經(jīng)E試驗法復(fù)核確認(rèn)。

2.3.3 肺炎鏈球菌 1 364株肺炎鏈球菌均為非腦脊液分離株。兒童患者 1 110株，PSSP、PISP和PRSP的檢出率分別為96.8%、2.5%、0.7%；成人患者254株， PSSP、PISP和PRSP分別為96.9%、1.2%、2.0%，見表4。藥敏試驗結(jié)果顯示兒童株和成人株對紅霉素、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率均較高；兒童患者分離株中檢出2株左氧氟沙星的耐藥株，較成人株（12株）為少。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，見表5。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents （%）

2.3.4 溶血鏈球菌 4 973株β溶血鏈球菌中A、B、C各組分別為2 486、2 093和260株；血液或腦脊液等無菌體液標(biāo)本中的草綠色鏈球菌570株。未發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥的β溶血鏈球菌，但6.7%草綠色鏈球菌對青霉素耐藥。各組鏈球菌屬對紅霉素和克林霉素的耐藥率均超過40%。除B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率最高（39.6%）外，其他β溶血鏈球菌對左氧氟沙星均高度敏感，耐藥率為0.2%～2.8%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的鏈球菌屬細(xì)菌。見表 6。

2.4 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率

2.4.1 腸桿菌目細(xì)菌 大腸埃希菌對頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢唑林、哌拉西林和氨芐西林的耐藥率在54.1%～82.1%，對環(huán)丙沙星的耐藥率為41.3%；尿液標(biāo)本分離大腸埃希菌對磷霉素的耐藥率低，為19.2%。腸桿菌目細(xì)菌對2種碳青霉烯類的耐藥率仍較低，除克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為26.6%和27.2%外，沙雷菌屬的耐藥率分別為19.4%和17.5%；大腸埃希菌的耐藥率仍分別為2.0%和2.1%；其他腸桿菌目細(xì)菌中除摩根菌屬和變形桿菌屬對亞胺培南的耐藥率為20.1%和14.5%外，耐藥率均低于10%，見表7。沙門菌屬細(xì)菌對氨芐西林的耐藥率高（63.8%～81.2%）；對氯霉素的耐藥率約為60%，但對環(huán)丙沙星的耐藥率為10%左右，見表8。主要腸桿菌目細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表9。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents （%）

表4 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table 4 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae strains isolated from children and adults to antimicrobial agents（%）

表6 鏈球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Streptococcus species to antimicrobial agents（%）

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.0%和26.1%；對多黏菌素B和阿米卡星的耐藥率分別為0.8%和6.4%；對所測試的兩種酶抑制劑合劑、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢吡肟、氨曲南和哌拉西林的耐藥率＜25%。不動桿菌屬中對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為63.4%和63.1%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為37.1%和21.5%，對多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率較低（0.2%和3.9%），對其他受試藥物的耐藥率多在50%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素耐藥率低于8%，對左氧氟沙星的耐藥率為10.7%。洋蔥伯克霍爾德菌除對氯霉素的耐藥率為22.1%外，對頭孢他啶、美羅培南、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素耐藥率均低于20%。見表10。

表7 腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Enterobacterales species to antimicrobial agents（%）

表8 沙門菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of Salmonella species to antimicrobial agents（%）

表9 腸桿菌目細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Enterobacterales strains to antimicrobial agents

2.4.3 其他革蘭陰性桿菌 2 580株流感嗜血桿菌中，兒童分離株占63.2%，成人分離株占36.8%。兒童株和成人株的β內(nèi)酰胺酶陽性檢出率分別為67.0%和51.9%。流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥率超過50%，對頭孢曲松、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素保持高度敏感，耐藥率＜10%，且成人株耐藥率略高于兒童株。但兒童株對阿奇霉素的非敏感率達(dá)41.6%，高于成人株的非敏感率。見表 11。

共監(jiān)測到卡他莫拉菌1 038株，由于對該菌的認(rèn)知度有限且藥敏試驗還未普及，僅個別醫(yī)療單位進行藥敏試驗，大多數(shù)單位僅測定其產(chǎn)酶的特性，975株卡他莫拉菌檢測了β內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶率為93.6%。就進行藥敏試驗單位的結(jié)果顯示該菌對阿莫西林-克拉維酸的耐藥率為7.2%，敏感率為92.8%；對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率和敏感率分別為4.6%和94.7%；對阿奇霉素和紅霉素的不敏感率達(dá)41.4%和36.3%。

表10 不發(fā)酵糖革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)是國內(nèi)最早開始進行耐藥監(jiān)測的省級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)之一。自2008年至今已有56個成員單位，包括35所三級甲等醫(yī)院和21所二級醫(yī)院。本次納入數(shù)據(jù)分析的35所三級甲等醫(yī)院中，包含3所兒童?？漆t(yī)院，1所婦產(chǎn)科專科醫(yī)院，5所中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。2019年35所三級醫(yī)院共監(jiān)測細(xì)菌119 318株，菌群分布特點與2018年相比大致相仿，以革蘭陰性菌為主，檢出率排名前六的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌屬、金葡菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌屬。MRSA、MRSE和其他MRCNS的檢出率分別為43.4%、83.2%和76.6%，與2018年三級醫(yī)院基本相仿。兒童和成人患者中PNSP較2018年有明顯降低（3.2%比15.9%，3.2%比5.5%）。萬古霉素耐藥屎腸球菌檢出率略有下降（0.4%比0.7%），利奈唑胺耐藥糞腸球菌檢出率略有上升（1.7%比1.1%）。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌檢出率較2018年三級醫(yī)院略有下降（54.7%、33.8% 和 40.0%比55.8%、39.1% 和46.5% ），CRE、CRPA和CRAB檢出率則略有上升（13.5%比11.7%，31.8%比28.7%，63.0%比62.5%）[7]。與同年上海市二級醫(yī)院的結(jié)果相比，三級醫(yī)院的MRSA、成人PRSP的檢出率低于二級醫(yī)院（43.4%、2.0%比49.6%、4.5%）、萬古霉素耐藥屎腸球菌（0.4%比0.3%）和利奈唑胺耐藥糞腸球菌（1.7%比0.4%）略高于二級醫(yī)院，但是革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌（54.7%、33.8%比52.1%、28.1%）、CRE（13.5%比10.7%）、CRPA（31.8%比23.5%）和CRAB（63.0%比56.9%）的檢出率均高于二級醫(yī)院；奇異變形桿菌ESBL檢出率低于二級醫(yī)院（40.0%比46.9%）。

表11 流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of H. influenzae strains to antimicrobial agents（%）

碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的流行播散，是全球重大的公共衛(wèi)生問題。由于碳青霉烯類耐藥菌株往往表現(xiàn)為對其他臨床常用抗菌藥物也耐藥，使臨床的抗感染治療面臨無藥可用的困境，進而導(dǎo)致其所致感染的高病死率[8]。歐洲的一項耐藥菌感染所致死亡率調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然對第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌是引起感染死亡最多的病原菌，但碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌感染均是導(dǎo)致死亡率上升速度最快的病原菌[9]。CHINET 2005－2019年分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥變遷結(jié)果顯示，在此期間國內(nèi)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈持續(xù)上升趨勢，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和2.9%上升至2019年的26.6%和27.2%[1-2，10-11]。同期上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料顯示亦是如此。本組資料顯示，7 385株CRE中，占比高的前兩位是肺炎克雷伯菌（72.1%， 5 326/7 385）和大腸埃希菌（6.9%，511/7 385）。此外，沙雷菌屬對碳青霉烯類耐藥率較2018年三級醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果有所升高，檢出率為20.4%，應(yīng)引起重視?；谔记嗝瓜╊惸退幘甑腦DR特征，常規(guī)藥敏試驗結(jié)果往往顯示僅對替加環(huán)素、多黏菌素和頭孢他啶-阿維巴坦敏感。為應(yīng)對此類XDR細(xì)菌所致感染，實驗室需與臨床積極溝通，開展多黏菌素、替加環(huán)素和頭孢他啶-阿維巴坦的藥敏試 驗。

腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)生對碳青霉烯類耐藥的碳青霉烯酶種類繁多，包括KPC、NDM、OXA-48、VIM和IMP等 。近年來，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌中又開始流行D類OXA-48型碳青霉烯酶[12-13]。酶抑制劑阿維巴坦和頭孢他啶合劑對KPC酶/OXA-48型酶具有高度的抑酶活性[14]，從而可使頭孢他啶恢復(fù)對細(xì)菌的抗菌活性；但此酶抑制劑復(fù)合制劑對產(chǎn)金屬酶菌株的抗菌活性差。因此，建議微生物實驗室對碳青霉烯類耐藥菌株應(yīng)按CLSI推薦的檢測方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的檢測，并同時進行頭孢他啶-阿維巴坦藥敏試驗。如有可能，有條件的實驗室還應(yīng)開展聯(lián)合藥敏試驗以篩選有效的精準(zhǔn)治療抗菌藥物。如對于產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶菌株可進行亞胺培南與克拉維酸的聯(lián)合藥敏試驗[15-16]。

2019年上海市三級醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示細(xì)菌耐藥性形勢不可低估，應(yīng)繼續(xù)做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為臨床提供精準(zhǔn)的藥敏報告，多學(xué)科協(xié)作，遏制耐藥細(xì)菌的發(fā)生發(fā)展。

致謝：本研究受上海市細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（編號3030231003）經(jīng)費支持。