術(shù)前鎮(zhèn)靜聯(lián)合術(shù)后鎮(zhèn)痛在肛周膿腫一次性根治術(shù)中的應(yīng)用研究

徐 偉，何寶珍，權(quán)娜娜，彭禮建，白清華*

（彭州市人民醫(yī)院醫(yī)院肛腸科，四川 彭州 611930）

截至目前，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將疼痛管理質(zhì)量作為衡量醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一，對(duì)于術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)不足及鎮(zhèn)痛不利于康復(fù)的觀念急需更改[1]。本研究以肛周膿腫一次性根治術(shù)患者為關(guān)注點(diǎn)，對(duì)彭州市人民醫(yī)院2018年6月至2020年6月肛周膿腫患者臨床資料進(jìn)行分析，研究鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在肛周膿腫一次性根治術(shù)中的應(yīng)用，以期對(duì)臨床肛周膿腫患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年6月-2020年6月肛周膿腫患者為研究對(duì)象。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)篩選出性別、年齡、BMI匹配的肛周膿腫患者共160例，按用藥情況分為鎮(zhèn)靜組、鎮(zhèn)痛組、聯(lián)合組、未用藥組各40例，平均年齡（68.45±5.22）歲，平均BMI 21.32kg/m2，男78人，女82人。回顧性查找臨床資料，獲取基本信息如：年齡、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并疾??；手術(shù)及術(shù)后信息如：術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前依據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查證實(shí)肛周膿腫；②無意識(shí)障礙，能正常溝通；③可耐受手術(shù)，無嚴(yán)重合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或伴有精神、語言溝通障礙；②術(shù)前一般情況差，不能耐受手術(shù)或存在嚴(yán)重合并癥；③合并其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病患者。

1.3 研究分組與方法

1.3.1 分組：根據(jù)術(shù)前術(shù)后用藥情況，將總體人群分為為：鎮(zhèn)靜組、鎮(zhèn)痛組、聯(lián)合組、未用藥組。鎮(zhèn)靜組指術(shù)前予以地西泮片 2.5mg 口服+消旋山莨菪堿片 5mg 口服；鎮(zhèn)痛組指術(shù)后予以酮咯酸氨丁三醇 30mg 靜注 每天2次；聯(lián)合組指鎮(zhèn)靜聯(lián)合鎮(zhèn)痛用藥；未用藥組指術(shù)前術(shù)后均未給予上述藥物。

所有患者術(shù)中常規(guī)予以復(fù)方利多卡因乳膏紗條塞肛，所有患者術(shù)后主訴疼痛難忍時(shí)按需要予以曲馬多 50mg 口服止痛。

1.3.2 方法：采用VAS疼痛評(píng)分表對(duì)患者術(shù)畢、術(shù)后1天、術(shù)后2天、術(shù)后3天、術(shù)后4天進(jìn)行疼痛評(píng)分。

分析各組術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用表示，各組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)；分類變量采用x2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分

患者術(shù)后不同時(shí)段VAS疼痛評(píng)分中，未用藥組在各個(gè)時(shí)段疼痛評(píng)分均最高。與未用藥組比較，予以鎮(zhèn)靜和聯(lián)合用藥在術(shù)畢及術(shù)后1天疼痛評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而單用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)術(shù)后1天內(nèi)疼痛無改善。與未用藥相比，術(shù)后2天、3天和4天，術(shù)后鎮(zhèn)痛及聯(lián)合用藥對(duì)減輕術(shù)后疼痛有顯著作用（P＜0.05）；而單用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物對(duì)術(shù)后2天后疼痛無改善。而分別與術(shù)前鎮(zhèn)靜、術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，聯(lián)合用藥在術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果大多優(yōu)于單獨(dú)用藥。見表1。

2.2 各組患者術(shù)后其他指標(biāo)的比較

鎮(zhèn)靜組患者手術(shù)時(shí)間最短（49.00±2.46min），鎮(zhèn)痛組患者術(shù)中出血量（11.68±2.69ml）最少，但各組間比較無差異。鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（22.30±3.12h）最長(zhǎng)，肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等指標(biāo)，鎮(zhèn)痛及聯(lián)合用藥組均優(yōu)于未用藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 各組術(shù)后不同時(shí)段VAS疼痛評(píng)分（分）

表2 各組患者術(shù)后其他指標(biāo)的比較（）

表2 各組患者術(shù)后其他指標(biāo)的比較（）

注：以未用藥組為對(duì)照組

分組 手術(shù)時(shí)間 （min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門首次排氣時(shí)間（h）Mean±SD F P Mean±SD F P Mean±SD F P鎮(zhèn)靜組 49.00±2.46 1.00 0.12 12.00±3.21 1.02 0.06 22.30±3.12 0.55 1.03鎮(zhèn)痛組 52.00±1.23 0.93 1.32 11.68±2.69 0.98 0.15 17.22±4.68 9.82 0.03聯(lián)合組 50.00±3.23 0.68 0.07 16.68±3.32 0.88 0.11 15.78±2.63 8.68 0.01未用藥組 51.00±2.12 14.14±3.88 20.28±3.89分組 首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 首次下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)（min） 住院時(shí)間（d）Mean±SD F P Mean±SD F P Mean±SD F P鎮(zhèn)靜組 55.22±3.15 1.36 0.08 3.88±2.36 0.63 0.22 7.18±1.68 0.95 0.92鎮(zhèn)痛組 53.25±4.23 9.93 0.02 4.02±1.26 8.89 0.04 6.22±2.01 9.22 0.03聯(lián)合組 52.17±4.55 7.68 0.01 4.20±3.72 9.88 0.01 5.82±1.12 8.68 0.01未用藥組 59.43±6.74 2.85±1.46 7.23±0.99

3 討 論

加速康復(fù)外科( enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)[2]。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念[3]。ERAS形成初期多用于麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理方面，隨著其理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應(yīng)用，現(xiàn)已應(yīng)用于外科各領(lǐng)域[4]。

2015年發(fā)布的《結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)》指出術(shù)后有效鎮(zhèn)痛和早期下床活動(dòng)是ERAS的核心。而術(shù)后疼痛和早期下床活動(dòng)相互制約，已有研究顯示，術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)不足及管理不規(guī)范已成為制約術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要因素[5]。

我國疼痛醫(yī)學(xué)研究最早應(yīng)用于癌痛病房，其起步晚，對(duì)于術(shù)后疼痛研究仍處于摸索階段。本研究以我院近年來肛周膿腫一次性根治術(shù)患者為研究對(duì)象，著眼于術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況，分析比較各組術(shù)后不同時(shí)段VAS疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等臨床資料的差異。

結(jié)果顯示，各組患者術(shù)后不同時(shí)段VAS疼痛評(píng)分中，未用藥組在各個(gè)時(shí)段疼痛評(píng)分均最高。與未用藥組比較：術(shù)畢及術(shù)后1天，予以術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物或聯(lián)用鎮(zhèn)靜藥物疼痛評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而單用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)術(shù)后1天內(nèi)疼痛無改善。術(shù)后2天、3天和4天，予以鎮(zhèn)痛藥對(duì)疼痛減輕作用顯著（P＜0.05）；而單用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物對(duì)術(shù)后2天后疼痛無改善。分別與術(shù)前鎮(zhèn)靜、術(shù)后鎮(zhèn)痛相比，聯(lián)合用藥在術(shù)后各時(shí)段鎮(zhèn)痛效果大多優(yōu)于單獨(dú)用藥。提示術(shù)前單獨(dú)或聯(lián)合予以鎮(zhèn)靜藥物對(duì)術(shù)后1天內(nèi)疼痛改善明顯，推薦術(shù)前聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物。而予以鎮(zhèn)痛藥物對(duì)術(shù)后2天后鎮(zhèn)痛效果更佳，考慮此結(jié)果也可能與患者術(shù)中予以復(fù)方利多卡因乳膏紗條塞肛有關(guān)。

比較各組患者術(shù)后其他指標(biāo)，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜組患者手術(shù)時(shí)間最短（49.00±2.46min）、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間（22.30±3.12h）最長(zhǎng)，考慮術(shù)前鎮(zhèn)靜能部分減少腸道痙攣，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，延長(zhǎng)肛門排氣時(shí)間。肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間等指標(biāo)，鎮(zhèn)痛及聯(lián)合用藥組均顯著優(yōu)于未用藥組（P＜0.05）。顯示，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能顯著加快患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，推薦使用于臨床。

目前，對(duì)于術(shù)后疼痛管理的研究眾多，但對(duì)于術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于術(shù)后疼痛的影響研究較少。本研究中分析我院近年來肛周膿腫一次性根治術(shù)患者臨床資料，分析得出術(shù)前單獨(dú)或聯(lián)合予以鎮(zhèn)靜藥物能縮短手術(shù)時(shí)間，但部分延長(zhǎng)了肛門排氣時(shí)間，而其對(duì)術(shù)后1天內(nèi)疼痛改善明顯，推薦應(yīng)用于臨床肛周膿腫一次性根治術(shù)患者。但鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于其他類型手術(shù)術(shù)后影響尚無定論，需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。