腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果

楊振，梁穎華，洪彩華

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門(mén) 361006)

股骨頸骨折是發(fā)病率較高的下肢骨折，是由多種原因?qū)晒穷i的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能破壞所導(dǎo)致的。因老年群體自身運(yùn)動(dòng)功能減弱，且合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在遭受外力沖擊后更容易發(fā)生股骨頸骨折。股骨頭置換術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的股骨頸骨折治療的高效手術(shù)方案，但由于老年股骨頸骨折患者往往合并較多基礎(chǔ)疾病，且身體各項(xiàng)功能衰退，免疫力減弱，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)等問(wèn)題，在手術(shù)期間有著較高的麻醉要求[1]。故選擇何種麻醉方式在確保達(dá)到很好麻醉效果的同時(shí)也能減輕患者的疼痛，減少對(duì)老年機(jī)體損害程度是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[2]。既往，腰-硬聯(lián)合麻醉是股骨頭置換術(shù)中常用的麻醉方式，能取得一定的麻醉效果；當(dāng)前，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉逐漸用于下肢骨折的臨床實(shí)踐中，且關(guān)于兩種麻醉方式的安全性以及有效性的討論一直在進(jìn)行[3]?；诖耍狙芯糠治鲅鼌?坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審批號(hào)：2017-12號(hào))，回顧性分析2018年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院收治的接受腰-硬聯(lián)合麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入A組；回顧性分析2019年1—12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院收治的接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻麻醉的60例老年股骨頸骨折患者臨床資料，將其納入B組。A組男31例，女29例；年齡60～75歲，平均(66.71±1.12)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)23.00～26.00 kg·m-2，平均(24.65±0.30)kg·m-2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)5例。B組男32例，女28例；年齡61～76歲，平均(66.76±1.14)歲；BMI 23.50～25.50 kg·m-2，平均(24.67±0.31)kg·m-2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)5例。兩組基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中股骨頸骨折相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computer tomography，CT)確診；②患者臨床資料完整；③入組前未接受其他治療。(2)排除指標(biāo)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙疾病；②凝血功能異常，神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合有創(chuàng)操作部位有感染，免疫功能異常；③過(guò)敏體質(zhì)；④合并其他骨科疾病以及骨性腫瘤。

1.3 麻醉方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，不予術(shù)前用藥。術(shù)中均監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度(oxygen saturation，SaO2)、平均動(dòng)脈壓 (mean arterial pressure，MAP)等各項(xiàng)生命體征，給予吸氧支持，建立起靜脈通道。術(shù)中麻醉均由臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師實(shí)施，麻醉過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者狀態(tài)，若麻醉不成功，改為全身麻醉。

1.3.2A組 接受腰-硬聯(lián)合麻醉，患者術(shù)中取側(cè)臥位，在L2-3或者L3-4椎間隙進(jìn)行穿刺操作，結(jié)束穿刺后使用25G腰麻針實(shí)施硬膜外穿刺操作，刺破蛛網(wǎng)膜，將針芯抽出，在觀察到腦脊液通暢流出后視作成功穿刺，并在20～30 s內(nèi)緩慢注入5 g·L-1鹽酸布比卡因注射液(山東魯華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022106，規(guī)格：5 mL∶25 mg)2 mL，將麻醉平面控制在胸8平面以下，并且在蛛網(wǎng)膜下腔給藥后實(shí)施硬膜外置管術(shù)，術(shù)中按需硬膜外追加5 g·L-1羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103，規(guī)格：10 mL∶100 mg)。

1.3.3B組 接受腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，以50 mL 5 g·L-1的鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100103，規(guī)格：10 mL∶100 mg)+1 mg·L-1右美托咪定(江蘇恒瑞股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg)作為麻醉液。術(shù)中患者取患肢向上的側(cè)臥位，選擇髂脊連線腰椎棘突旁4 cm位置作為腰叢穿刺點(diǎn)。消毒穿刺點(diǎn)后，在L3棘突近尾端處和四周脊柱外側(cè)實(shí)施定點(diǎn)穿刺，使用外周神經(jīng)刺激儀對(duì)股神經(jīng)給予刺激，將刺激儀的初始電流強(qiáng)度設(shè)置為1 mA，在股肌群收縮反應(yīng)出現(xiàn)后再將電流調(diào)節(jié)至0.3 mA或者小于0.3 mA，直至股肌群無(wú)收縮反應(yīng)?；爻闊o(wú)腦脊液后，緩慢注30 mL的麻醉液。選取股骨大轉(zhuǎn)子和骶后上棘連線中點(diǎn)正上5 cm作為神經(jīng)穿刺點(diǎn)，使用外周神經(jīng)刺激儀刺激足背，初始電流為1 mA，在出現(xiàn)屈曲反應(yīng)后調(diào)節(jié)為0.3 mA或者0.3 mA以下，回抽確保無(wú)腦脊液后，推注20 mL的麻醉液。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1不同時(shí)間點(diǎn)SaO2、MAP 記錄兩組患者入室時(shí)(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、術(shù)閉時(shí)(T3)SaO2、MAP水平。

1.4.2麻醉效果 比較兩組手術(shù)期間感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)(從注入麻醉藥物到阻斷疼痛的傳導(dǎo)以及抑制感覺(jué)神經(jīng)刺激誘發(fā)癥狀的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)(從注入麻醉藥物到實(shí)現(xiàn)肌肉松弛或暫時(shí)制動(dòng)的時(shí)間)，感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(shí)(從感覺(jué)神經(jīng)阻滯成功至患者出現(xiàn)疼痛的時(shí)間)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(shí)(從感覺(jué)神經(jīng)阻滯成功到恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)的時(shí)間)。

1.4.3麻醉不良反應(yīng) 比較兩組手術(shù)期間低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)SaO2、MAP比較兩組T0時(shí)點(diǎn)的MAP、SaO2指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；兩組T3、T2、T1時(shí)點(diǎn)的MAP、SaO2指標(biāo)水平均低于T0時(shí)點(diǎn)，且B組T3、T2、T1時(shí)點(diǎn)的MAP、SaO2指標(biāo)分別高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)SaO2、MAP比較

2.2 麻醉效果B組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)均短于A組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(shí)均長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果對(duì)比

2.3 麻醉不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

老年股骨頸骨折以髖部疼痛，不能站立和走路，運(yùn)動(dòng)功能受阻為主要癥狀表現(xiàn)，臨床主要通過(guò)實(shí)施外科手術(shù)或保守方案進(jìn)行相應(yīng)的治療。與保守治療方案相比，手術(shù)治療方案可以減少患者臥床周期，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，治療效果更佳。

但由于老年股骨頸骨折患者機(jī)體各項(xiàng)生理功能下降，心腦血管功能衰退，心肺儲(chǔ)備功能較差，相較于其他年齡段的患者而言，老年患者在麻醉過(guò)程中會(huì)因麻醉藥物的使用而出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉的危險(xiǎn)程度也被大大提升[5-6]。故在進(jìn)行股骨頭置換術(shù)的過(guò)程中，麻醉是至關(guān)重要的一環(huán)，麻醉方式的選擇在很大程度上影響手術(shù)效果以及患者預(yù)后[7]。腰-硬聯(lián)合麻醉是既往應(yīng)用較為廣泛的麻醉方式，該種麻醉方式不需要特殊設(shè)備進(jìn)行輔助，麻醉操作較為簡(jiǎn)單，主要是通過(guò)硬膜外穿刺L2-3或L3-4椎間隙并注入麻醉藥物來(lái)對(duì)交感、運(yùn)動(dòng)、脊神經(jīng)產(chǎn)生麻醉阻滯效果，繼而實(shí)現(xiàn)松弛肌肉的目的[8]。老年患者若存在椎間孔閉合以及椎間縫隙過(guò)窄等情況會(huì)加大控制椎間管麻醉藥物用量的難度，麻醉藥物用量過(guò)大也會(huì)增強(qiáng)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而引起MAP、SaO2的波動(dòng)，增加麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，尋求一種高效的麻醉方式尤為重要。

本研究中分別對(duì)患者實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉以及腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示兩組T3、T2、T1時(shí)點(diǎn)的MAP、SaO2指標(biāo)均較T0時(shí)點(diǎn)下降，但B組各時(shí)點(diǎn)MAP、SaO2指標(biāo)均高于A組。表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于老年股骨頸骨折中，能穩(wěn)定SaO2及MAP水平。分析其原因?yàn)檠?硬聯(lián)合麻醉的局麻藥用量較大，對(duì)阻滯平面的控制難度大，血管會(huì)出現(xiàn)一定的擴(kuò)張而引起血流動(dòng)力學(xué)改變，不利于維持生命體征平穩(wěn)。而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可以在對(duì)交感神經(jīng)不產(chǎn)生影響的情況下，對(duì)患肢進(jìn)行阻滯；并且該種麻醉方法是在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行操作，可以最大程度上減少對(duì)患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)影響，患者應(yīng)激反應(yīng)弱，便于術(shù)中維持MAP、SaO2穩(wěn)定。本研究中B組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)均短于A組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及感覺(jué)神經(jīng)阻滯的持續(xù)用時(shí)均長(zhǎng)于A組，表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年股骨頸骨折中較腰-硬聯(lián)合麻醉能發(fā)揮更好的麻醉效果，可高效縮短運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(shí)。分析其原因?yàn)?，腰叢以及坐骨神?jīng)均為下肢較為粗大的神經(jīng)干，在實(shí)施麻醉期間，由于神經(jīng)干較為粗大，必須借助相應(yīng)的局部麻醉設(shè)備精準(zhǔn)操作才可以獲取更好的麻醉效果[10]。利用神經(jīng)定位儀不僅可以確定神經(jīng)和穿刺針的位置，還能夠精準(zhǔn)控制麻醉藥用量，能有效提升阻滯的成功率，在給予較少的麻醉藥物的同時(shí)，能夠達(dá)到較好的麻醉效果[11-12]。但是需要注意的是，神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉要求操作者必須具備較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，才能不斷提高麻醉成功率。有研究指出，腰-硬聯(lián)合麻醉方式有較為強(qiáng)烈抑制交感神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管的作用，會(huì)引發(fā)反射性低血壓，并且迷走神經(jīng)控制作用較強(qiáng)，會(huì)引起呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等麻醉不良反應(yīng)[13-14]。也有研究指出，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉通過(guò)精準(zhǔn)操作，可有效降低術(shù)中麻醉不良反應(yīng)[15]。但本研究結(jié)果顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉下的不良反應(yīng)發(fā)生率雖高于腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，但無(wú)明顯差異，分析可能的原因?yàn)楸狙芯恐羞x取患者的樣本量還較少，后期需擴(kuò)大樣本量分析。

綜上所述，在老年股骨頸骨折患者股骨頸骨置換術(shù)中進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，可更好地穩(wěn)定SaO2及MAP水平，可縮短運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效用時(shí)，延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯持續(xù)用時(shí)，具有良好的麻醉效果，且不良反應(yīng)少，安全性高。