內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉患者的療效及安全性分析

左志遠

(清豐縣人民醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河南 濮陽 457300)

結(jié)腸息肉屬于腸腔內(nèi)隆起性病變，包括側(cè)向發(fā)育型、平坦型、隆起型，臨床無癥狀，易被忽視，而結(jié)腸息肉屬于結(jié)腸癌癌前病變，嚴重威脅患者生命安全[1]。有資料顯示，及早切除可有效防止結(jié)腸癌發(fā)生，內(nèi)鏡下切除息肉可預(yù)防76%～90%患者發(fā)生結(jié)腸癌[2]。臨床治療方式較多，如內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)等，療效各異，因此，選取更為有效治療方案具有重要意義。本研究選取清豐縣人民醫(yī)院結(jié)腸息肉患者98例，旨在探討EMR的療效及安全性。詳細報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月清豐縣人民醫(yī)院結(jié)腸息肉患者98例，依據(jù)手術(shù)方式分為高頻電切組(49例)、黏膜切除組(49例)，高頻電切組25例男性，24例女性，年齡28～80歲，平均(54.06±12.96)歲，息肉類型為側(cè)向發(fā)育型17例，平坦型13例，隆起型19例，息肉病理分型為16例炎性息肉、19例增生性息肉、14例腺瘤性息肉，息肉位置為直腸9例、乙狀結(jié)腸9例、降結(jié)腸6例、橫結(jié)腸8例、升結(jié)腸7例、盲腸10例，息肉直徑為0.9～3.1 cm，平均(2.01±0.53)cm；黏膜切除組23例男性，26例女性，年齡28～79歲，平均(53.58±12.70)歲，息肉類型為側(cè)向發(fā)育型16例，平坦型18例，隆起型15例，息肉病理分型為18例炎性息肉、20例增生性息肉、11例腺瘤性息肉，息肉位置為直腸8例、乙狀結(jié)腸6例、降結(jié)腸9例、橫結(jié)腸7例、升結(jié)腸10例、盲腸9例，息肉直徑為0.9～3.3 cm，平均(2.11±0.56)cm。兩組一般資料(年齡、性別、息肉類型、息肉病理分型、息肉位置、息肉直徑)均衡可比(P>0.05)，且本研究經(jīng)清豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準及排除標準(1)納入：①經(jīng)直腸指診、肛鏡等檢查確診為結(jié)腸息肉者；②術(shù)前病理學(xué)活檢未發(fā)生癌變者；③符合手術(shù)指征且采用手術(shù)治療者；④簽署知情協(xié)議書者。(2)排除：①伴有手術(shù)禁忌證者；②伴有凝血功能障礙者；③合并息肉質(zhì)地堅硬者；④合并息肉表面潰瘍者；⑤術(shù)前活檢證實癌變者；⑥合并麻醉禁忌證者；⑦合并嚴重認知障礙或者精神疾病而無法配合者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準備 兩組均行全結(jié)腸鏡檢查，至回盲部后退鏡，且術(shù)前口服330 g·L-1硫酸鎂溶液，飲水2 000 mL，解至大便呈清水狀。

1.3.2高頻電切組 接受內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療，步驟如下。給予患者常規(guī)肌注10 mg解痙靈，術(shù)前常規(guī)通電檢查。采用高頻電圈套切除法切除息肉，發(fā)現(xiàn)息肉，選擇合適圈套器，通過調(diào)節(jié)鏡端彎角、鏡身旋轉(zhuǎn)、改變體位等，將息肉至最佳視野位置，插入并打開圈套，套住，慢慢收緊，關(guān)閉圈套拌。選緩和電流通電，順序為先凝后切，反復(fù)、間斷性通電直至隔斷。直徑<0.5 cm的息肉，選活檢鉗咬住息肉，退到鏡端后和內(nèi)鏡一同退出。0.5～2 cm息肉選用吸引方式吸至息肉回收處內(nèi)。若術(shù)中殘蒂出現(xiàn)少量出血現(xiàn)象，電凝止血。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3.3黏膜切除組 接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療，步驟如下。設(shè)備為日本PENTAX EG-2980K型號電子結(jié)腸鏡，美國COOK一次性息肉切除器及注射針，德國ERBE-ICC200型號高頻電發(fā)生器。在息肉附近選取2～3個點在黏膜下進行注射比例為1∶10 000腎上腺素鹽水3～10 mL，促使息肉及周圍顯著隆起，以此確認病變是否累及肌層，取COOK一次性息肉切除器將隆起息肉及周邊部分黏膜圈套住，給予通電進行電凝電切，對于無法圈套者，給予其輔助內(nèi)鏡透明帽法黏膜切除術(shù)(EMR with a cap，EMRC)，即在內(nèi)鏡頂端安裝EMR專用透明帽，將內(nèi)鏡放置進入后，利用正常黏膜將透明帽口抵住，并打開息肉切除器，在透明帽內(nèi)將息肉切除器圈套展開，確認病變位置并對準，后調(diào)為適度吸引壓力，將其吸入帽中，將圈套收緊，束緊病變，適當提起，通電行電凝電切，注意對切除殘端觀察，若有出血，行電凝止血。術(shù)后給予患者抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標

1.4.1療效 有效：息肉完全切除，無殘余。無效：息肉未完全切除，術(shù)后7 d復(fù)查仍有殘留。

1.4.2并發(fā)癥 包括出血、穿孔。

1.4.3炎癥因子 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d兩組血清炎癥因子水平，即白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、IL-12、IL-8、IL-1β。取晨起空腹靜脈血5 mL，以1 500 r·min-1轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法對上清液炎癥因子水平進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 療效黏膜切除組有效47例，有效率為95.92%；高頻電切組有效40例，有效率為81.63%。黏膜切除組有效率高于高頻電切組(χ2=5.018，P=0.025)。

2.2 血清炎癥因子術(shù)前兩組血清IL-12、IL-8、IL-6、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，黏膜切除組血清IL-12、IL-8、IL-6、IL-1β水平低于高頻電切組(P<0.05)。見表1。

表1 比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d血清炎癥因子水平

2.3 并發(fā)癥黏膜切除組發(fā)生2例出血和1例穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%(3/49)；高頻電切組發(fā)生4例出血和1例穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)。黏膜切除組并發(fā)癥發(fā)生率與高頻電切組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.136，P=0.712)。

3 討論

結(jié)腸息肉屬于消化系統(tǒng)常見疾病，一般表現(xiàn)為黏液血便等，極易被誤診為肛門類疾病，嚴重影響患者生活質(zhì)量[3]。近年來，隨著電子內(nèi)鏡的發(fā)展，結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)率及清除率提高，治療效果也顯著提高，但針對如何提高內(nèi)鏡下手術(shù)治療結(jié)腸息肉成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率仍是臨床醫(yī)生需考慮的問題[4]。

內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)利用高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)凝固、壞死組織，以此達到切除息肉目的，在內(nèi)鏡輔助下，切除率較高，但對于部分息肉無法完整切除，具有一定局限性[5]。本研究結(jié)果顯示，黏膜切除組總有效率高于高頻電切組，且黏膜切除組并發(fā)癥發(fā)生率與高頻電切組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明與內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)相比，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)療效顯著，且安全性好。分析其原因在于：(1)內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)均在內(nèi)鏡下進行手術(shù)，內(nèi)鏡可提供清晰視野，能有效避免對血管、結(jié)腸壁造成損傷，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率，且內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)包括高頻電凝電切術(shù)，出血時可及時進行處理，進一步降低出血風(fēng)險；(2)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)通過黏膜下注射，有助于徹底清除息肉，提高療效；(3)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)經(jīng)EMRC術(shù)，彌補高頻電凝電切術(shù)不足，進一步提高治療效果。但術(shù)中需注意，由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)包括EMRC、高頻電凝電切術(shù)兩種手術(shù)方式，增加手術(shù)操作難度，要求主刀醫(yī)生需熟練掌握兩種手術(shù)步驟，且能針對不同息肉及時進行手術(shù)調(diào)整，確保手術(shù)效果。

研究指出，經(jīng)內(nèi)鏡治療極易對消化道黏膜產(chǎn)生損傷，繼而提高黏膜組織處炎癥因子水平，激活相關(guān)的信號通路，以此釋放過量炎癥因子并分泌至血液循環(huán)中，延緩術(shù)后康復(fù)進程[6]。基于此，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，黏膜切除組血清IL-12、IL-8、IL-6、IL-1β水平低于高頻電切組，說明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可抑制炎癥因子，促進病情轉(zhuǎn)歸，其原因可能與其對黏膜損傷較小有關(guān)。

綜上所述，與內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)對比，結(jié)腸息肉患者接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)效果更佳，可抑制炎癥反應(yīng)，且安全性高，值得臨床推廣及應(yīng)用。