關節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物注射對髖關節(jié)置換術后疼痛程度及早期功能鍛煉的影響

劉書華 徐浩 朱曉波 趙嘉懿

全髖關節(jié)置換（THA）是治療終末期髖關節(jié)炎最有效的干預措施，THA術后的早期康復有助于改善患者的臨床結局，提高患者的滿意度[1]。術后疼痛是限制絕大多數(shù)THA術后患者活動的主要因素之一，有研究顯示患者較為嚴重的術后疼痛可直接導致不良的短中期治療結果，有1/3的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁碵2]。雖然術后鎮(zhèn)痛方法多種多樣，但目前應用最廣泛的還是硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia,PCEA）。但PCEA亦存在相關的不良反應，包括尿潴留、低血壓、瘙癢及運動功能異常（延遲運動）等[3-4]；且PCEA為有創(chuàng)操作，導管撤除前患者的活動會受到一定的限制。與PCEA相比，多種模式疼痛控制結合關節(jié)周圍雞尾酒鎮(zhèn)痛藥物注射（periarticular injection of a cocktail of analgesic drugs,PIC）的疼痛緩解時間更長、術中出血少、手術時間短、圍術期輸血率低以及發(fā)生深靜脈血栓的風險低，可以顯著減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物使用，縮短住院時間[5-8]，近年來已逐漸成為THA疼痛控制中PCEA的可替代方案。本研究進一步觀察了PIC對THA術后疼痛控制的有效性及對患者術后早期康復的影響，并與PCEA進行了比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象和分組 選取2017年12月至2018年12月于舟山醫(yī)院就診且行單側(cè)非骨水泥THA的患者80例為研究對象。納入標準：（1）臨床診斷明確，且具備手術指征；（2）對研究內(nèi)容知情同意且簽署相關的同意文件；（3）能夠配合后續(xù)的評估和隨訪。排除標準：（1）年齡≥80歲；（2）患有嚴重心血管系統(tǒng)疾患或肝腎功能障礙；（3）復雜的髖關節(jié)翻修手術；（4）對側(cè)髖關節(jié)存在病變疼痛明顯者；（5）術前存在下肢功能障礙或既往接受過髖關節(jié)任何形式的手術治療；（6）精神或智力障礙無法配合者；（7）操作過程中無法順利建立硬膜外通路或出現(xiàn)較為嚴重的不良反應。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為PCEA組與PIC組兩組，每組40例，兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 使用藥物 鹽酸布比卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg）、鹽酸羅哌卡因注射液（河北九派制藥股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶100 mg）、醋酸甲基強的松龍（輝瑞制藥有限公司，批號：Z06834，規(guī)格：40 mg/支）、鹽酸嗎啡注射液（沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：0.5 ml∶5 mg）、酮咯酸氨丁三醇注射液（永信藥品工業(yè)昆山股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg）、醋氯芬酸緩釋片（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 g×6片）、奧美拉唑腸溶膠囊（悅康藥業(yè)集團股份有限公司，規(guī)格：20 mg×14粒/盒）、普瑞巴林膠囊（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：150 mg×8粒）、對乙酰氨基酚注射液（湘北威爾曼制藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶0.25 g）、乙酰氨基酚片（蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 g×12粒/盒）、鹽酸恩丹西酮注射液（常州蘭陵制藥有限公司，規(guī)格：4 ml∶8 mg）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 治療方法 PIC組：雞尾酒止痛劑混合物包括50 ml 0.2%羅哌卡因、10 ml 0.9%氯化鈉注射液、40 mg醋酸甲基強的松龍、10 mg嗎啡、30 mg酮咯酸和1 mg頭孢唑啉，在THA術中插入股骨柄之前將混合鎮(zhèn)痛劑注射至患者關節(jié)下部、前部、后側(cè)及圍繞髖臼邊緣各10 ml，剩余部分則注射至臀中肌、臀大肌、闊筋膜張肌和髂脛束中。PCEA組：將硬膜外導管置于L2～L3或L3～L4水平硬脊膜外腔內(nèi)并連接至輸液泵，連續(xù)輸注1 000 μg/ml布比卡因和 2 μg/ml芬太尼混合液，4～6 ml/h，直至術后 48 h。兩組患者均接受下述圍術期鎮(zhèn)痛措施：術前36 h起始每12 h服用100 mg醋氯芬酸、20 mg奧美拉唑、75 mg普瑞巴林；術后48 h內(nèi)每6 h靜脈注射8 ml乙酰氨基酚，同時術后口服1 g/d乙酰氨基酚片直至術后5 d?；颊呷敉话l(fā)無誘因的劇痛則皮下注射嗎啡0.5 ml；接受PCEA鎮(zhèn)痛的患者若出現(xiàn)突發(fā)劇痛則相應增加止痛劑輸注的劑量或速度?；颊咝g后惡心和嘔吐癥狀明顯時靜脈注射2～4 ml恩丹西酮，兩組患者術后均接受標準化的康復物理治療，內(nèi)容為手術次日的臥位足部及小腿部活動練習。

1.4 評價方法 （1）疼痛程度：采用視覺模擬量表（VAS）評估患者術后疼痛程度，范圍0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示疼痛程度嚴重到無法忍受，兩組術后72 h內(nèi)每隔4 h進行一次評估，為確保評估的客觀性，評估者對研究相關內(nèi)容不知情，記錄每日的最高VAS疼痛評分。（2）功能恢復情況：患者功能恢復的評價指標包括術后第3天6 min步行練習的距離、達到步行100 m及上14個臺階所用的天數(shù)、術后第10天的6 min步行距離。（3）不良反應的發(fā)生情況和整體滿意度評價：記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應，包括惡心、嘔吐、尿潴留、運動功能障礙、明顯疼痛所致額外嗎啡劑量、背部疼痛等；在術后第10天時兩組患者對診療過程進行滿意度評價，范圍1～10分，分數(shù)越高表示滿意度越好。由于部分患者主觀選擇繼續(xù)住院直至縫線拆除，因此研究中未對住院時間進行分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后10 d內(nèi)VAS疼痛評分比較 術后10 d內(nèi)每天PIC組患者的VAS疼痛評分均明顯低于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者功能恢復情況比較 PIC組術后第3天和第10天6 min的步行距離均明顯高于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；PIC組步行100 m及上14個臺階的天數(shù)均明顯短于PCEA組，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者總不良反應發(fā)生率和整體滿意度評分比較 PCEA組總不良反應發(fā)生率明顯高于PIC組，患者整體滿意度低于PIC組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

3 討論

恰當?shù)奶弁纯刂瓶杉涌祗y關節(jié)置換術后患者的康復速度，臨床實踐中通常在患者出現(xiàn)疼痛癥狀后才給予止痛藥治療，但目前諸多學者認為持續(xù)使用鎮(zhèn)痛劑比“按需給藥”對疼痛癥狀的控制更為理想[9]。隨著對疼痛感知復雜性的理解加深，出現(xiàn)了多種模式鎮(zhèn)痛方案。使用普瑞巴林和非甾體類抗炎藥等藥物進行早期鎮(zhèn)痛有助于降低術后疼痛的嚴重程度[10]。

表1 術后10 d內(nèi)兩組患者VAS疼痛評分比較（分）

表2 兩組患者功能恢復情況比較

表3 兩組患者總不良反應發(fā)生率和整體滿意度評分比較

采用PCEA進行術后的疼痛控制時，患者可能出現(xiàn)多種藥物相關的不良反應，包括術后低血壓、尿潴留、腸功能障礙、感覺或運動功能異常等。部分患者可在阿片類藥物的輸液過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡和呼吸抑制等不良反應。由于PCEA處理過程中還需要用到硬膜外導管和注射泵，因此在一定程度上也限制了患者的活動能力。PIC采用的是數(shù)種不同鎮(zhèn)痛劑的組合，局麻藥是多數(shù)雞尾酒注射劑的基本成分，作用機制通常為阻斷電壓門控鈉通道來減輕疼痛。非甾體類抗炎藥與皮質(zhì)類固醇可通過阻斷外周產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)因子使傷害感受器脫敏[11]。雖然與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相比，阿片受體在外周的分布密度較低，但注射鎮(zhèn)痛劑仍能夠明顯使疼痛癥狀緩解。多模式方法的協(xié)同作用有助于減少常規(guī)阿片類鎮(zhèn)痛劑的使用劑量，有助于患者術后早期功能鍛煉。

本研究的主要目的是比較PIC與PCEA對THA術后疼痛緩解的效果，同時比較組間患者功能鍛煉與不良反應的差異。結果顯示在術后的10 d時間內(nèi)PIC組患者的疼痛評分顯著低于PCEA組患者，此差異自術后即刻起始直至持續(xù)至術后10 d。盡管羅哌卡因的半衰期僅為4 h，但雞尾酒的長期鎮(zhèn)痛效果可能受多種因素的影響。羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用可以抑制急性術后疼痛，因此一定程度上減輕了后期疼痛刺激后發(fā)生的疼痛集中化。目前已知類固醇具有鎮(zhèn)痛作用，其可能在其中發(fā)揮累加效應[12]；且在關節(jié)囊或肌肉組織內(nèi)局部注射嗎啡亦有助于在較長時間內(nèi)減輕疼痛。

PIC組患者術后的功能恢復明顯改善，與PCEA組患者相比能夠行走更長的距離，術后直至上14個臺階所用的天數(shù)更短，同時PIC組患者的整體滿意度更高。而PCEA組患者多數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，因此得出結論與PCEA相比，PIC可以有效緩解疼痛、改善臨床治療效果。PIC在臨床療效文獻中報道的結果參差不齊，有學者通過前瞻性研究比較了PIC與PCEA有效性的差異，顯示PIC組患者的疼痛評分顯著降低且整體滿意度提高，他們認為PIC是較為安全的，能夠提供顯著的疼痛控制和功能恢復，可替代傳統(tǒng)的疼痛控制方法[13-14]。也有學者研究羅哌卡因、酮咯酸和腎上腺素混合物對手術區(qū)域周圍組織進行局部浸潤鎮(zhèn)痛并得出結論：其可以簡化膝關節(jié)與髖關節(jié)術后的疼痛管理，具有實用、安全、有效等優(yōu)點。

在國外的一項隨機對照研究中，對患者的一側(cè)手臂進行PCEA，另一側(cè)手臂則接受PIC，結果顯示PCEA的不良反應雖然比較多，但PIC組患者的疼痛評分與術后的功能重建、出院時間等方面優(yōu)勢并不明顯，事實上PIC組中患者由于突發(fā)性疼痛可使阿片類藥物的消耗更多[15]；亦有學者設立安慰劑對照隨機雙盲試驗，結果顯示與安慰劑相比THA術后局部浸潤注射丙泊卡因不能提供任何額外的鎮(zhèn)痛作用，他們指出疼痛控制主要取決于手術前后多模式鎮(zhèn)痛方案的應用[16]；另有學者發(fā)現(xiàn)關節(jié)周圍注射在疼痛控制方面沒有比連續(xù)輸注氯化鈉注射液更好[17]。

然而，文獻中也有諸多學者的研究結果與本文類似。有研究表明THA術后PIC明顯優(yōu)于PCEA，可提供更好的疼痛緩解方法以及促進術后阿片類藥物的合理使用[18]；有學者在比較PIC與鞘內(nèi)注射嗎啡時發(fā)現(xiàn)后者可使患者術后的疼痛評分明顯降低，然而隨機PIC處理的患者鎮(zhèn)痛藥的消耗、活動時疼痛及不良反應則顯著較低，因此他們認為THA術后PIC是更好的鎮(zhèn)痛選擇[19]。另一項研究中對PIC與安慰劑進行了比較，結果顯示PIC可以減少術后嗎啡的使用[20]；涵蓋了8項隨機對照試驗的一項薈萃分析顯示與安慰劑相比，PIC組患者靜息時疼痛緩解更加明顯，阿片類藥物的消耗更少，住院時間更短，然而組間患者活動相關的VAS評分和不良反應方面則無統(tǒng)計學差異[21]。

本研究中由于兩組患者圍術期的處理方案一致，因此結果主要取決于鎮(zhèn)痛措施的使用。值得注意的是，本研究中PCEA由臨床經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成，而PIC則由手術醫(yī)生完成。PCEA相關的不良反應發(fā)生受藥物劑量、推注方式以及醫(yī)師本身經(jīng)驗等因素的影響。

綜上所述，本研究結果證實在疼痛緩解和早期功能恢復方面，PIC比PCEA更有效，建議將其作為單側(cè)全髖關節(jié)置換的首選鎮(zhèn)痛方案。