經(jīng)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)1例病案報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

焦 言，張芳芳，榮振華，劉一星

（曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

橈動(dòng)脈入路穿刺是心臟介入治療的標(biāo)準(zhǔn)入路方式[1]。但在子宮動(dòng)脈栓塞治療中開展此技術(shù)的介入治療中心相對較少，而國內(nèi)外以遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈（trans-distal radial artery，TDRA，也稱之為鼻煙壺橈動(dòng)脈）穿刺入路技術(shù)行子宮動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用極少有報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道經(jīng)TDRA入路行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）治療瘢痕妊娠出血1例病案。探討TDRA入路行UAE的可行性及應(yīng)用前景。

1 病例報(bào)道

患者女，28歲，因“間斷陰道出血26d”于2020-06-01入住我院婦科，3年前在外院行剖腹產(chǎn)術(shù)?；颊呷朐?6d前因胚胎停止發(fā)育在我院給予“米非司酮、米索前列醇”藥物流產(chǎn)后，自覺陰道出血量大，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行清宮術(shù)，標(biāo)本未送病理檢驗(yàn)。術(shù)后出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)存在，量較正常月經(jīng)量少，淋漓不盡，無血塊，無腹痛、腰酸。遂再次就診我院，行婦科超聲示子宮前壁下段瘢痕處可見范圍約3.5×2.4cm略強(qiáng)回聲，內(nèi)可見多發(fā)迂曲管狀回聲。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)血流信號豐富。HCG 913.73mIU/ml，擬再次行清宮術(shù)，為減少術(shù)中出血，決定行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)前患者左側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)陽性。于2020-06-03行經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（圖1、圖2）。術(shù)中造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲，動(dòng)脈期未見明顯靜脈回流。遂使用4F多功能導(dǎo)管及2.6F微導(dǎo)管超選雙側(cè)子宮動(dòng)脈給予適量明膠海綿（710～1000um）行栓塞處理，術(shù)畢造影示栓塞滿意（圖3）。術(shù)后患者步行走出導(dǎo)管室，無發(fā)熱、腹痛等不適，陰道流血明顯減少。2020-06-05復(fù)查婦科超聲：前壁下段肌層回聲不均勻，可見2.0×1.7cm不均質(zhì)略強(qiáng)團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)膜清晰居中，厚約0.8cm。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)未見明顯血流信號。HCG 296.41mIU/ml。未再次行清宮術(shù)，建議定期復(fù)查婦科彩超及HCG，監(jiān)測HCG至正常。患者于2020-06-05出院。

2 討論

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤及子宮腺肌癥的治療以及瘢痕妊娠預(yù)防清宮后大出血治療。相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)后不瘤疤痕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快、保留生育能力及完整子宮[2-3]。它的作用機(jī)制為將栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管注入子宮動(dòng)脈內(nèi)，使其血小板迅速聚集，暫時(shí)栓塞子宮動(dòng)脈，可有效阻斷血流，使子宮肌瘤及瘢痕妊娠的妊娠囊供血血管閉塞減少，從而使肌瘤及妊娠囊缺血壞死萎縮，以及可有效的避免在清宮時(shí)或藥物流產(chǎn)后引起的大出血。行子宮動(dòng)脈栓塞治療時(shí)主要以末梢血管栓塞為主，對周圍血管網(wǎng)及分支影響很小，大幅度降低對子宮及卵巢周圍組織的供血影響，同時(shí)對子宮主要供血?jiǎng)用}起到保護(hù)作用，使其功能得以保留[4-6]。傳統(tǒng)子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)路徑常用的入路為股動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺優(yōu)勢在于動(dòng)脈內(nèi)徑較粗大，利于手術(shù)者穿刺操作，但缺點(diǎn)在于不宜壓迫，在穿刺及動(dòng)脈鞘置入或拔除后發(fā)生皮下血腫、滲血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈靜脈瘺的發(fā)生幾率相對較高[7]?；颊咝g(shù)后穿刺操作側(cè)需下肢制動(dòng)12h，增加患者不適感及下肢靜脈血栓、甚至肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。為實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)醫(yī)療，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及提高患者術(shù)后舒適度。橈動(dòng)脈穿刺入路近年來越來越受到綜合介入醫(yī)生的重視。而TDRA穿刺是一種以橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)為基礎(chǔ)加以改良穿刺技術(shù)。穿刺解剖基礎(chǔ)為橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間有掌深弓及掌淺弓相互溝通為手掌提供雙重血液供應(yīng)，（其中掌深弓由鼻煙壺橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈形成，掌淺弓由掌淺支動(dòng)脈與尺動(dòng)脈分支形成）即便橈動(dòng)脈損傷或閉塞對于手掌的血液供應(yīng)影響較小[8]。這一解剖學(xué)特征使得TDRA成為介入穿刺路徑的可能。其穿刺優(yōu)勢在于穿刺路徑周圍無重要血管神經(jīng)，穿刺點(diǎn)表淺且周圍有骨性結(jié)構(gòu)易壓迫止血與監(jiān)控，穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間短，出血少，相對于橈動(dòng)脈穿刺發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞概率降低，安全性更高，患者舒適度更高。且能夠最大程度保護(hù)患者隱私，緩解患者緊張情緒，減少患者痛苦，且介入治療后患者無需臥床制動(dòng)，最大程度的增加了患者的舒適度，相對縮短了住院時(shí)間[9-10]。但并不是所有患者都適合經(jīng)橈動(dòng)脈或遠(yuǎn)橈動(dòng)脈入路穿刺，Allen陽性提示尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈通暢良好，這是行TDRA穿刺的必備指征，而橈動(dòng)脈狹窄或閉塞會直接導(dǎo)致穿刺困難甚至失敗[11]。

目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是治療瘢痕妊娠有效手段之一[12]。本例患者經(jīng)TDRA為穿刺入路行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，瘢痕妊娠大小較前明顯縮小，HCG指標(biāo)較前明顯降低，陰道流血癥狀明顯減輕，雖未行進(jìn)一步清宮，但結(jié)合上述指標(biāo)及臨床癥狀提示子宮動(dòng)脈栓塞有效，提示以TDRA為穿刺入路不影響治療效果，與經(jīng)股動(dòng)脈及橈動(dòng)脈穿刺路徑行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療預(yù)期效果一致。該技術(shù)目前仍在探索實(shí)驗(yàn)階段，缺乏大臨床樣本數(shù)據(jù)支持，但不可否認(rèn)其具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。盡管TDRA穿刺入路有明顯優(yōu)勢，但必須有過硬的導(dǎo)管技術(shù)，對術(shù)者穿刺技術(shù)水平有很高的要求。隨著穿刺技術(shù)的不斷改良劑及練應(yīng)用，在不影響治療效果的同時(shí)做到最小程度的創(chuàng)傷，給患者帶來更舒適的術(shù)中、術(shù)后治療體驗(yàn)也是醫(yī)者所不斷追求的目標(biāo)之一。