CT在診斷與鑒別肺部真菌病中的價(jià)值和準(zhǔn)確性觀察

黃 植，郟曉東（通訊作者），張同華，蔡惠芳，胡翼江，陳建新

（蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院影像科 江蘇 張家港 215600）

真菌廣泛寄生于消化道、呼吸道中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，真菌大量繁殖、進(jìn)入內(nèi)環(huán)境誘發(fā)一系列病變。深部真菌感染屬于臨床常見感染性疾病，尤其以肺部最為常見，且患者缺乏典型表現(xiàn)，發(fā)病前合并基礎(chǔ)疾病多，增加了診治難度，容易延誤治療，不光可能錯(cuò)過黃金治療時(shí)期，還可能由于病情進(jìn)展導(dǎo)致患者死亡[1]。由真菌感染引起的肺和支氣管炎癥或相關(guān)病變，稱為肺真菌?。╬ulmonary mycosis，PM）。對(duì)PM，及時(shí)明確診斷，根據(jù)感染真菌類別合理用藥治療，直接關(guān)乎臨床療效以及患者的預(yù)后[2]。為進(jìn)一步探討CT在PM診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究回顧性分析了我院2017年2月—2020年7月收治的50例PM患者的CT資料及病歷資料，探討CT對(duì)PM的檢出效果及表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2017年2月—2020年7月收治PM患者50例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院或上一級(jí)醫(yī)院手術(shù)病理、穿刺活檢、血培養(yǎng)、2次以上痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡活檢、支氣管肺泡盥洗液鏡檢等確診；（2）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肺部疾病者（肺結(jié)核、肺癌等）；（2）不同意參與者。本組50例患者中包括男31例，女19例，年齡26～87歲，平均年齡（64.80±13.28）歲，典型癥狀包括咳嗽、胸痛、咳痰、發(fā)熱等，發(fā)熱7例，痰中帶血5例。50例患者中，有31例合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺氣腫9例，高血壓病12例，糖尿病9例，惡性腫瘤（非肺部）5例，冠心病1例，肥厚性心肌病1例，巨球蛋白血癥1例，肝硬化1例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入患者均行GE LightSpeed 64排螺旋CT掃描，仰臥位，從肺尖至肺底螺旋掃描，參數(shù)設(shè)定為120kV，250mA，重建矩陣512×512，層厚、層距均5mm。掃描完成后1.25mm薄層重建，傳送至GE AW4.5工作站行圖像后處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析PM陽性檢出率；（2）分析CT表現(xiàn)及感染真菌分布情況，包括隱球菌、曲霉菌、念珠菌、假絲酵母菌及其他（其他為支氣管肺泡盥洗液、活檢或手術(shù)標(biāo)本鏡下發(fā)現(xiàn)真菌菌落，但未能明確的種類）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PM的陽性檢出率

本組50例患者CT陽性率為94.00%（47/50），與病原學(xué)檢測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05（χ2=3.093，P=0.079）。1例假絲酵母菌，2例其他真菌感染因CT下無陽性表現(xiàn)漏檢。

2.2 CT表現(xiàn)及感染真菌分布

CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊影2例（4.26%），單發(fā)結(jié)節(jié)、團(tuán)塊或空洞影計(jì)11例（23.40%），斑片或磨玻璃影19例（40.43%），支氣管擴(kuò)張伴斑片影15例（31.91%），見表1，圖1。

表1 CT表現(xiàn)及感染真菌分布表[n（%）]

3 討論

由于國內(nèi)激素、抗生素以及免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，為真菌感染提供了較好的條件，再加上患者本身合并較多基礎(chǔ)疾病，免疫能力差，所以感染風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，而臨床常見的真菌感染也多為繼發(fā)性[3]。對(duì)真菌感染，目前多采用手術(shù)病理、穿刺活檢、纖支鏡檢查、痰培養(yǎng)等確診。CT在PM中有較高應(yīng)用價(jià)值，可實(shí)現(xiàn)陽性病例的有效檢出，也能夠輔助進(jìn)行療效的判定，尤其CT密度分辨率高，故可較為清楚的顯示出病灶的特點(diǎn)[4]。但PM的形態(tài)、特征多樣，且不同真菌及不同階段CT表現(xiàn)均存在差異，所以在診斷時(shí)仍然存在一定困難[5]。

PM早期CT多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊影，中期可出現(xiàn)空洞、膿腫，感染灶可單發(fā)、也可多發(fā)，部分結(jié)節(jié)與腫塊附近存在暈輪征，這是因?yàn)檎婢治g破壞附近小動(dòng)脈、小靜脈，造成肺內(nèi)出血，另外也有部分研究認(rèn)為暈輪征可作為診斷PM的特異性征象[6]。但腫瘤性病變以及其他感染也可能導(dǎo)致肺出血，出現(xiàn)暈輪征?？斩匆彩荘M常見的CT表現(xiàn)，大小、洞壁厚度不同，與感染真菌的類別存在一定關(guān)系[7]。也可能表現(xiàn)為磨玻璃影，如感染累及胸壁，還可能發(fā)生胸腔積液、胸膜粘連等，在經(jīng)由淋巴管擴(kuò)散時(shí)，可導(dǎo)致肺門淋巴結(jié)腫大。PM需要和下列疾病進(jìn)行鑒別：（1）肺轉(zhuǎn)移瘤，在肺部常表現(xiàn)為多發(fā)的圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，無暈輪征；（2）周圍性肺癌，其病灶附近存在明顯的毛刺征，并伴有分葉，可見血管集束征，如果出現(xiàn)空洞，空洞內(nèi)緣不規(guī)則，且?？梢姲┙Y(jié)節(jié)[8]；（3）結(jié)核空洞，好發(fā)于肺上葉、下葉背段，可伴隨衛(wèi)星病灶，附近存在纖維化、鈣化；（4）大葉性肺炎，臨床表現(xiàn)為高熱、咳鐵銹色痰等，一般經(jīng)積極抗炎處理后病情可迅速改善，病灶能夠在短時(shí)間內(nèi)縮??；（5）肉芽腫性多血管炎，常見多發(fā)結(jié)節(jié)，病灶存在融合趨勢(shì)，或可伴隨空洞，采用激素進(jìn)行診斷性治療后病情可迅速改善；（6）肺良性腫瘤，包括錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤和炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，多表現(xiàn)為孤立的類圓形結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣光滑無毛刺征，部分錯(cuò)構(gòu)瘤可有淺分葉、鈣化和脂肪，部分硬化性肺細(xì)胞瘤可有血管貼邊征，復(fù)查病灶無變化或緩慢增大，一般應(yīng)避免手術(shù)。

需要注意的是，CT表現(xiàn)上，PM僅有隱球菌與曲霉菌存在明顯的特點(diǎn)，其余真菌感染的表現(xiàn)均復(fù)雜多樣，伴隨肺部組織的多種病理變化，特異性不高，需要結(jié)合其他檢驗(yàn)，并分析臨床資料，尤其需要注意的是，如果病灶時(shí)間長，抗炎治療效果不佳，或存在長期服用激素、免疫抑制劑、抗生素病史，應(yīng)考慮PM。

本研究受醫(yī)院檢測(cè)條件限制，且納入樣本數(shù)有限，同時(shí)為回顧性分析，CT掃描參數(shù)和增強(qiáng)掃描時(shí)間無法完全一致，結(jié)果可能存在偏差，今后需積累更多病例進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，CT對(duì)PM可較好的檢出，但不同種類、不同時(shí)期的表現(xiàn)存在差異，缺乏典型表現(xiàn)，應(yīng)充分結(jié)合血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖維支氣管鏡、病理等，并分析病史，以明確診斷。