重癥社區(qū)獲得性肺炎致急性呼吸窘迫綜合征的早期危險(xiǎn)因素分析

曹金光

(淇縣人民醫(yī)院 重癥科，河南 鶴壁 456750)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是由各種病原微生物感染導(dǎo)致的肺間質(zhì)炎癥，除了常見呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴有呼吸衰竭及其他器官受累癥狀，通常需要接受重癥監(jiān)護(hù)治療，入住重癥監(jiān)護(hù)病房的CAP患者病死率高達(dá)40%[1-2]。近年來(lái)，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的臨床診治取得較大進(jìn)展，但發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理生理機(jī)制尚未完全清楚[3]。由于ARDS的病死率極高，因此臨床預(yù)后一直是危重癥研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[4]。CAP是導(dǎo)致ARDS的重要因素之一[5]。除此之外，膿毒癥休克、病毒等也與ARDS存在較大關(guān)聯(lián)[6]。目前，CAP進(jìn)展為ARDS的早期危險(xiǎn)因素相關(guān)報(bào)道尚少見，識(shí)別ARDS高危因素有助于正確選擇抗生素并實(shí)施個(gè)體化液體管理[7]。本研究選取2015年1月至2018年12月淇縣人民醫(yī)院收治的160例CAP患者作為研究對(duì)象，探討CAP致ARDS的早期危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年12月淇縣人民醫(yī)院收治的212例CAP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取160例CAP患者，按照CAP是否進(jìn)展為ARDS將患者分為兩組，出現(xiàn)ARDS的患者為A組，未出現(xiàn)ARDS的患者為B組，各80例。ARDS診斷參照2012年ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)。A組：男54例，女26例；年齡22～75歲，平均(48.31±11.62)歲；輕度3例，中度5例，重度72例。B組：男58例，女22例；年齡21～77歲，平均(49.57±10.62)歲；輕度5例，中度7例，重度68例。 兩組患者性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍僦獣员狙芯?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。本研究經(jīng)淇縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①研究對(duì)象符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》和《重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②需接受機(jī)械通氣、血管升壓類藥物治療；③呼吸頻率≥30次·min-1且氧合指數(shù)≤250；④CT提示多肺葉浸潤(rùn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急性肺栓塞致嚴(yán)重低氧血癥；②嚴(yán)重心肺功能障礙致氧合指數(shù)下降；③其他原因所致的繼發(fā)性肺炎；④合并肺部腫瘤；⑤臨床資料不完整；⑥年齡<18歲。

1.3 分析方法收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、體溫、合并癥(糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(pneumonia severity index，PSI)、肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分(lung injury prediction score，LIPS)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白及降鈣素原水平、使用抗生素情況等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析兩組性別、年齡、體質(zhì)量、體溫、合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、APACHEⅡ評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、使用碳青霉烯類、使用利奈唑胺比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組PSI、LIPS、白蛋白及降鈣素原水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析將潛在變量納入多因素回歸模型，PSI、LIPS是CAP致ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 CAP致ARDS的多因素logistic回歸分析

3 討論

CAP發(fā)病年齡范圍廣，患者合并癥較多，病情輕重不一。CAP病情發(fā)展較快，進(jìn)展為ARDS后可導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭，病死率極高[6]。目前，CAP致ARDS的高病死率已引起臨床醫(yī)生的重視，但針對(duì)ARDS的治療措施依然有限。除了碳青霉烯類、噁唑烷酮類等抗生素及常規(guī)液體管理外，早期識(shí)別CAP進(jìn)展為ARDS的高危因素并進(jìn)行有效干預(yù)是提高患者存活率的關(guān)鍵[8-9]。本研究結(jié)果顯示，PSI、LIPS是CAP致ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PSI包括5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，共20項(xiàng)參數(shù)，可以有效評(píng)估CAP患者病情及肺部炎癥對(duì)全身器官功能的影響，評(píng)分越高提示全身炎癥反應(yīng)越重，全身各器官功能障礙或衰竭風(fēng)險(xiǎn)越大，符合ARDS病理生理機(jī)制[4]。LIPS在臨床已被廣泛應(yīng)用，可以充分評(píng)估ARDS嚴(yán)重程度，相較于PSI，LIPS可以同時(shí)評(píng)估感染程度、應(yīng)激狀態(tài)、休克等因素，因此LIPS對(duì)評(píng)估存在全身炎癥反應(yīng)的ARDS患者更全面，對(duì)ARDS發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。本研究中降鈣素原作為感染指標(biāo)可以反映肺部炎癥程度，但多因素分析未得出其與ARDS的相關(guān)性，考慮單一時(shí)間點(diǎn)PCT檢測(cè)無(wú)法反映肺炎患者炎癥動(dòng)態(tài)變化，可能連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。單次白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平也無(wú)法動(dòng)態(tài)反映患者免疫、營(yíng)養(yǎng)狀況，特別在一些重癥患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)反而降低，表明其不宜用來(lái)預(yù)測(cè)ARDS[10]。APACHEⅡ評(píng)分與PSI相似，但APACHEⅡ評(píng)分更傾向于評(píng)估患者全身疾病狀態(tài)，多被用于術(shù)前評(píng)估，另外，APACHEⅡ總分較PSI更低，可能會(huì)帶來(lái)統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差。本研究為回顧性分析，存在一定的局限性：入選人群多為老年患者，年齡偏大，相對(duì)于年輕患者而言，老年患者機(jī)體免疫功能更差，因此本研究結(jié)果可能在青年患者中存在偏倚；納入樣本量偏小，且多為中重度ARDS患者，研究結(jié)果可能存在選擇偏倚，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述，PSI、LIPS是CAP進(jìn)展為ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可為臨床早期識(shí)別高?；颊咛峁┮欢ǖ膮⒖肌?/p>