心理治療結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)在松動乳牙拔除過程中的應用效果

吳建書，何縣利

(洛陽市第五人民醫(yī)院 a.口腔科；b.精神科，河南 洛陽 471000)

兒童時期由于生理性替換，乳牙松動很常見。對松動的乳牙及時拔除是必要的，解除了患牙不適，有利于恒牙的正常萌出和有序排列。但在口腔科就診的患兒中牙科焦慮癥普遍存在，報道顯示，就診的患兒中超過70%出現(xiàn)不同程度的恐懼等心理問題[1]。兒童牙科焦慮癥(child dental anxiety，CDA)是指患有口腔疾病的兒童在牙科治療中所具有的緊張、害怕、憂郁的心理狀態(tài)以及在行為上表現(xiàn)出的敏感性增高、耐受性降低甚至抗拒治療的現(xiàn)象[2]。目前，國外對CDA的研究較為深入，國內(nèi)對CDA的研究逐漸增多，但就乳牙拔除過程中兒童牙科焦慮水平的報道有限。本研究旨在探討心理治療結(jié)合虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)技術(shù)在拔除松動乳牙中對兒童牙科焦慮水平的影響，以期尋求利于兒童身心健康的拔乳牙的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年2—12月在洛陽市第五人民醫(yī)院口腔科門診就診的要求拔除松動乳牙的患兒79例，男42例，女37例，年齡為67個月～146個月，平均(96.35±5.12)個月。以隨機數(shù)表法將患兒分為兩組。對照組39例，男20例，女19例，平均月齡為(96.20±5.62)個月，乳前牙22顆，乳磨牙17顆。觀察組40例，男22例，女18例，平均月齡為(95.81±5.74)個月，乳前牙23顆，乳磨牙17顆。兩組患兒性別、年齡、拔牙前改良兒童牙科焦慮面部表情量表(face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf)平均得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)因生理性替換而松動的乳牙；(2)患兒及監(jiān)護人能與醫(yī)護人員有效交流；(3)本研究已征得監(jiān)護人及患兒知情同意。排除標準：(1)患兒有全身性系統(tǒng)疾病、智力發(fā)育障礙、精神疾病、癲癇、運動??；(2)有近視、弱視、斜視、屈光不正等視功能障礙；(3)乳牙松動由外傷引起；(4)因極度焦慮、恐懼而不合作未能完成拔牙。

1.2 拔牙方法由兒童口腔科醫(yī)護團隊接診，在與患兒和監(jiān)護人的交流中了解病史，把握適應證。

對照組：患兒仰臥于治療椅，局部消毒，將適量水果味表麻膏(丁卡因)涂于乳牙根相應唇(頰)舌(腭)側(cè)黏膜處進行表面麻醉(乳牙Ⅲ°松動者接受表面麻醉，Ⅰ°、Ⅱ°松動者表面麻醉后用注射器抽取阿替卡因注射液行浸潤麻醉)，分離牙齦，牙鉗夾持、拔除患牙，壓紗布棉卷。詳細告知拔牙后常規(guī)醫(yī)囑：緊咬紗布棉卷30 min后取出，2 h后可進溫、軟食物，勿用拔牙側(cè)咀嚼，勿舔、吸創(chuàng)口，24 h內(nèi)不刷牙、不漱口，1～2 d內(nèi)唾液中含少量血絲屬正?，F(xiàn)象。若出血多，及時復診。對不合作的兒童強制束縛后進行常規(guī)拔牙。束縛前明確告知患兒束縛的目的是為了拔牙時的安全，絕不是對患兒的懲罰。

觀察組：醫(yī)護人員穿戴整齊，微笑迎接，向家屬了解情況，與患兒聊他們喜歡的話題。待患兒熟悉環(huán)境和醫(yī)護人員后，由監(jiān)護人陪伴躺在治療椅上，醫(yī)生跟患兒說表演個魔術(shù)，囑患兒大張口，局部消毒，表面麻醉(同對照組)，浸潤麻醉用無痛麻醉儀進行，用藥同對照組。囑患兒連續(xù)咳嗽5聲，期間醫(yī)生快速分離牙齦，用牙鉗夾持、拔除乳牙，壓紗布棉卷。拔牙后醫(yī)囑同對照組。整個過程盡量快、穩(wěn)、準。診室以藍色或粉色為主調(diào)，診室內(nèi)布置玩具、畫報，播放輕松、舒緩的背景音樂，利于患兒身心放松和愉悅。拔牙前用形象生動的語言給患兒講解牙科口鏡、鑷子、拔牙鉗的用途，甚至讓他們體驗，可以減輕患兒的恐懼和焦慮。術(shù)中對于患兒的疼痛、焦慮、不合作等，耐心地給予解釋、鼓勵和保證，對于勇敢的表現(xiàn)給予表揚或獎賞。對焦慮的兒童結(jié)合VR技術(shù)，給患兒戴上VR頭盔，患兒進入設定性場景觀看其喜愛的影像。影像場景根據(jù)患兒的焦慮評分及患兒的喜好來選擇。在設定的虛擬場景里，患兒猶如身臨其境，吸引了注意力，放松了身心[3]。VR技術(shù)是一種新興的前沿技術(shù)，能生成逼真的視、聽、觸覺，有著特定活動范圍的虛擬環(huán)境，用戶可借助特定的設備和平臺，來實現(xiàn)與虛擬環(huán)境中對象直觀而又自然的實時感知交互，從而享受幾乎等同于真實環(huán)境的體驗[4]。

1.3 兒童牙科焦慮水平的評定采用張紅梅等[5]研究驗證的MCDASf中文版。焦慮程度分為5級：不害怕、有一點害怕、比較害怕、相當害怕、非常害怕，分別以5種面部表情表示，相應評分為1、2、3、4、5分，量表含8個問題，總評分為8～40分。調(diào)查在候診室進行，由對實驗設計不知情的調(diào)查員進行一對一量表調(diào)查，量表為自填式，調(diào)查者對患兒解釋各條目含義，由患兒自行選擇各情境下自己的焦慮級別。填寫量表有困難者，由調(diào)查員詢問并記錄。每個患兒在拔牙前、拔牙后均進行量表調(diào)查。調(diào)查員在調(diào)查前進行培訓，包括使用統(tǒng)一的量表介紹語，統(tǒng)一量表的填寫方法和要求。

2 結(jié)果

對照組和觀察組組間MCDASf得分比較：拔牙前差異無統(tǒng)計學意義(t=1.730，P=0.092)，拔牙后觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.874，P<0.001)。組內(nèi)拔牙前后MCDASf得分比較：對照組內(nèi)拔牙后平均得分高于拔牙前，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.226，P=0.032)；觀察組內(nèi)拔牙后平均得分低于拔牙前，差異有統(tǒng)計學意義(t=18.549，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者拔牙前后MCDASf得分比較分)

3 討論

CDA阻礙兒童到口腔科就診與治療，是亟待解決的問題[6]。本研究中拔牙前MCDASf平均得分對照組和觀察組分別為21.077、21.000分，說明兒童牙科焦慮程度較嚴重。形成CDA的原因有以下幾方面：(1)直接的不良就診經(jīng)歷。具有侵襲性、疼痛性的操作(注射、備洞、拔牙等)，嗡嗡、吱吱作響的設備(牙科手機、潔牙機)，多種多樣的器械(探針、鑷子、注射器、擴大針、拔牙鉗)，刺激難聞的味道(藥味、不正確備牙的糊味、開髓后冒出的腐敗氣味)，醫(yī)護人員的不友好態(tài)度及其他科室就診時的痛苦經(jīng)歷。不良的就診經(jīng)歷是CDA形成的決定性因素[7]。首次牙科治療經(jīng)歷及首次牙科焦慮經(jīng)歷在牙科焦慮癥的產(chǎn)生中起了最主要的作用。因此，首次治療一定不能給兒童留下痛苦的印象。(2)間接的不良就診體驗。父母，尤其是母親及朋友的不良牙科體驗在一定程度上影響兒童的心理狀態(tài)。研究指出，兒童期不良牙科經(jīng)歷可以導致延續(xù)到成年期的牙科焦慮癥，而該患兒為人父母后其牙科治療態(tài)度亦會對下一代產(chǎn)生重大影響。充滿消極恐怖信息的書籍、影視，媒體的不良宣傳會給兒童的記憶蒙上牙科焦慮的陰霾。(3)環(huán)境因素。陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護人員、沒見過的各種器械和患兒哭鬧不合作的場景都是刺激源。(4)個體因素。平易型氣質(zhì)比麻煩型氣質(zhì)更易適應環(huán)境的變化，對刺激的情緒反應低。(5)其他因素。在治療中年齡越低兒童，產(chǎn)生消極行為的比例越高，3～6歲組為68.9%，7～10歲組為30.7%，11～14歲組為9.5%[8]。另外，父母受教育程度高、經(jīng)濟條件好者，CDA發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示：觀察組內(nèi)拔牙后MCDASf平均得分低于拔牙前，說明心理治療結(jié)合VR技術(shù)拔除松動乳牙能夠改善兒童牙科焦慮水平。對照組和觀察組組間MCDASf平均得分拔牙后觀察組低于對照組。這說明與常規(guī)法結(jié)合強制束縛拔牙相比，心理治療結(jié)合VR技術(shù)拔除松動乳牙能更好地改善兒童牙科焦慮水平。本研究中患兒及家屬由兒童口腔科醫(yī)護人員接診，他(她)們熟悉患兒的心理特點，掌握心理護理和心理治療的方法與技巧，善于與兒童和家屬交流，會和孩子們嬉戲，有呵護兒童心理健康的意識，人性化、專業(yè)化、個體化的服務能贏得家長及兒童的喜愛和信任。同時，營造干凈、明快、輕松、舒適的外部氛圍，醫(yī)護人員穿暖色調(diào)的工作服，在診室張貼兒童圖畫，懸掛兒童玩具，放映樹立正面形象的兒童劇目，播放輕松舒緩的背景音樂等，使兒童身心放松。音樂的掩蔽效果能直接抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下視丘對疼痛刺激的傳導，能起到緩和氣氛、分散注意力的間接作用。拔牙前帶領患兒認識、體驗牙科器械、設備，減少不良刺激源。在治療的每一階段，醫(yī)護人員認真傾聽患兒的心聲，耐心地解釋，真誠地鼓勵，進行正強化(如行為修正)，肯定他們的治療進展，當表現(xiàn)不錯時，表揚是很重要的。對于焦慮的患兒，VR技術(shù)提供了一個多感官和三維的環(huán)境，通過刺激視覺、聽覺和本體感覺，有時還有觸覺、嗅覺，分散注意力，限制用戶對傷害性刺激的處理[9]。VR技術(shù)使使用者處于虛擬環(huán)境，其沉浸感使人的注意力或多或少會從現(xiàn)實世界中“消耗”，從而減少患者可用于處理現(xiàn)實世界的注意力[10]。研究表明，VR技術(shù)作為分散注意力、進行行為管理的干預手段，在醫(yī)療過程中發(fā)揮減輕疼痛和緩解焦慮的效果明顯[11-12]。比起其他分散注意力的方法，如放松、認知任務、看電影、醫(yī)護人員的誘導等，VR技術(shù)改變了傳入疼痛信號的方式，并從實際上減少了與疼痛相關(guān)的大腦活動量，可減少患者的主觀疼痛體驗。也有研究表明，在注意力過程和疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域，使用功能性磁共振成像檢測分心期間的大腦活動，在VR分心活躍時，與疼痛感知相關(guān)的區(qū)域活動相應減少。另外，VR分心的鎮(zhèn)痛效果可減少負面情緒(如焦慮)并引導具有積極價態(tài)的情緒[13]。對于不合作兒童，傳統(tǒng)的方法是強制束縛法。恐嚇和強制對正在發(fā)育的兒童會有一時性的心理損害或在以后的整體發(fā)育中留下記憶。有研究認為束縛下牙科治療對孩子和家長來說是一種創(chuàng)傷性治療經(jīng)歷，可能導致他們對口腔治療的錯誤認識加重?；純嚎赡軙`認為束縛是對其懲罰，對醫(yī)生、護士產(chǎn)生敵對情緒，造成惡性循環(huán)，這與本研究結(jié)果一致。

本研究在松動乳牙拔除中運用心理治療結(jié)合VR技術(shù)，表面麻醉結(jié)合無痛麻醉，減輕了患兒疼痛，避免了心理創(chuàng)傷，對兒童心理的健康發(fā)展有積極意義。