關(guān)節(jié)鏡下肩袖外排釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效研究

萬大地 董志杰 段祥瑞 李西成

據(jù)統(tǒng)計，前交叉韌帶 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在人群中的發(fā)生率每年約3 / 10 萬[1]。目前國內(nèi)外的多項研究表明，關(guān)節(jié)鏡下治療此類骨折的療效與患者的獲益程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療 ACL 脛骨髁間嵴骨折，其創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥較多，患者滿意度不高[2-3]。目前關(guān)節(jié)鏡已成為探討熱點(diǎn)，此種骨折于鏡下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)成為主流，骨折塊固定方式多樣，鋼絲、螺釘、Tightrope、帶線錨釘、縫線等[4-8]。本研究回顧性分析 2015 年 1 月至 2017 年 1 月，我院收治的 26 例ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡下肩袖外排釘固定治療 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新發(fā)的 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；( 2 ) Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型[9-10]為 Ⅱ 型及 Ⅲ 型；( 3 ) ACL 無實(shí)質(zhì)性損傷，無后交叉韌帶( posterior cruciate ligament，PCL ) 及內(nèi)、外側(cè)副韌帶、血管、神經(jīng)等組織的損傷[11]。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 陳舊性 ACL 脛骨髁間嵴撕脫；( 2 ) 合并精神疾病、心肺功能明顯不全等無法耐受手術(shù)的疾??；( 3 ) 未簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

二、一般資料

本研究共納入 26 例，其中男 15 例，女 11 例，年齡 17～61 歲，平均 ( 34.3±10.1 ) 歲；受傷原因：交通事故傷 11 例，運(yùn)動損傷 10 例，摔傷 5 例，合并半月板損傷 8 例；受傷后至手術(shù)時間為 3～7 天，平均 ( 4.5±1.1 ) 天；左膝 12 例，右膝 14 例；體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 18.40～34.85，平均26.05±4.4；Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型：Ⅱ 型15 例，Ⅲ 型 11 例。術(shù)前所有患者行 Lysholm 及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會 ( International knee documentation committee，IKDC ) 評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

三、手術(shù)方法

麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉成功后，患者取仰臥位，查患肢前抽屜試驗及 Lachman 試驗陽性無抵抗，后抽屜試驗陰性，軸移試驗陽性，內(nèi)外側(cè)方應(yīng)力試驗陰性?；贾Ｒ?guī)碘酒酒精消毒、鋪單、貼膜?；贾?qū)血，氣囊止血帶充氣，患側(cè)膝屈曲自然垂于手術(shù)臺邊，取標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路置鏡探查，可見 ACL 脛骨止點(diǎn)骨塊撕脫。清理骨折斷端的瘀血等組織，鏡下探鉤下壓骨塊后盡可能解剖復(fù)位，于骨塊前緣內(nèi)外側(cè)用 ACL 重建定位器定位后，由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開皮膚沿導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，檢查導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針以 4.5 mm 空心鉆分別鉆制脛骨側(cè)骨道，鏡下環(huán)繞 ACL 脛骨止點(diǎn)根部，用1 根 5 號愛惜邦縫線 8 字固定，將線尾引出脛骨骨道外口。用刨刀和等離子射頻清理髕股關(guān)節(jié)滑膜皺襞及髕上囊滑膜增生組織。若存在半月板損傷，可適當(dāng)清理撕裂損傷的半月板，殘端予以射頻修整。檢查各間室軟骨組織，滑膜增生給予部分切除。拉緊經(jīng)脛骨端骨道外口引出的愛惜邦縫線，線尾穿過1 枚直徑 4.5 mm 的肩袖外排釘 ( 名稱：帶線可吸收骨錨釘系統(tǒng)；型號：4.75；廠家：美國強(qiáng)生 Depuy Mitek )，在脛骨端骨道下方 1 cm 左右鉆孔，直徑4.5 mm，置入該螺釘后，旋轉(zhuǎn)螺釘加壓固定，保證穩(wěn)定性及縫合線有足夠的張力。查骨塊解剖復(fù)位良好。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流，縫合切口，患肢伸直位支具固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后 1 周內(nèi)予以非甾體抗炎藥口服等藥物治療，同時冰敷膝關(guān)節(jié)等物理治療。囑患者臥床期間行踝泵功能鍛煉。術(shù)后 2 周內(nèi)患者膝關(guān)節(jié)均予以支具固定于伸直位。術(shù)后 2 周開始指導(dǎo)患者行患膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。目標(biāo)為術(shù)后 4 周能達(dá)到屈膝 120° 左右。術(shù)后 6 周根據(jù)患膝 X 線片評估骨折愈合情況，可部分負(fù)重下床活動。術(shù)后 12 周，脛骨髁間嵴骨折基本已經(jīng)愈合，可以逐漸完全負(fù)重。囑患者術(shù)后半年內(nèi)不要行劇烈活動，避免膝關(guān)節(jié)的再次受傷。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。Lysholm及 IKDC 評分、視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 為計量資料，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。采用配對樣本t檢驗比較術(shù)前與末次隨訪 Lysholm、IKDC 評分差異及 VAS 評分差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有手術(shù)均由我科同一位主任醫(yī)師完成。手術(shù)時間 40～75 min，平均 ( 58.3±8.8 ) min。術(shù)后所有患者均由我科指定的經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行隨訪，隨訪時間 24～48 個月，平均 ( 35.7±7.4 ) 個月。術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)切口均愈合良好。隨訪時復(fù)查患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，髁間嵴骨折塊均愈合良好，愈合時間為 2～3 個月，平均 ( 2.4±0.5 ) 個月。術(shù)后1 例因沒有按照康復(fù)計劃進(jìn)行規(guī)律的膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后第 44 個月末次隨訪時患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈膝角度為 110°。除此以外，其余患者末次隨訪時患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動功能良好，平均最大屈膝活動度為 ( 124.3±5.6 ) °。26 例術(shù)前 VAS 6～9 分，平均 ( 7.8±1.0 )分，術(shù)后 1 周 VAS 評分為 0～3 分，平均 ( 1.9±0.9 )分 (P< 0.001 )，末次隨訪時患側(cè)膝關(guān)節(jié)均無疼痛。術(shù)后 Lysholm 評分和 IKDC 評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P< 0.001 ) ( 表 1 )。所有患者在末次隨訪時，患側(cè)膝軸移試驗均為陰性，Lachman 試驗Ⅰ 度陽性 2 例，無 Ⅱ 度及以上陽性結(jié)果。

典型病例：患者，男，45 歲，于 3 天前被機(jī)動車撞傷致左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限，就診于我院骨科門診，查膝關(guān)節(jié) MRI 提示左膝 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖外排釘固定術(shù)治療 ( 圖 1 ) 。

表 1 本組 Lysholm、IKDC 評分術(shù)前與末次隨訪時比較 ( ，分 )Tab.1 Comparison of Lysholm and IKDC scores of 26 patients before operation and at the last follow-up (, point )

表 1 本組 Lysholm、IKDC 評分術(shù)前與末次隨訪時比較 ( ，分 )Tab.1 Comparison of Lysholm and IKDC scores of 26 patients before operation and at the last follow-up (, point )

時間 Lysholm 評分 IKDC 評分術(shù)前 44.5±3.2 46.2±3.4末次隨訪 92.0±1.7 93.0±2.1 t 值 70.756 70.948 P 值 < 0.001 < 0.001

討 論

ACL 脛骨髁間嵴骨折按照 Meyers-Mckeever-Zaricznyj 分型[9-10]分為 Ⅰ 型：骨折無移位；Ⅱ 型：骨折部分移位，撕脫骨塊前 1 / 3 或 1 / 2 向上移位，后方仍與脛骨干相連，側(cè)位 X 線片呈“鳥嘴樣”改變；Ⅲ 型：骨折完全移位，其細(xì)分為兩個亞型，ⅢA 型：單純骨折完全移位；ⅢB 型：骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)；Ⅳ 型：骨折完全移位、骨塊呈粉碎性。對于 Ⅰ 型骨折及骨折塊移位 < 5 mm 的 Ⅱ 型骨折建議選擇保守治療。對于 > 5 mm 的 Ⅱ 型骨折以及 Ⅲ 型、Ⅳ 型骨折，骨折塊不能得到有效復(fù)位，應(yīng)選擇手術(shù)治療[12]。

圖 1 a～c：正側(cè)位 X 線片與 CT 示脛骨髁間嵴骨折；d～e：術(shù)后第 1 天 X 線片示骨折塊復(fù)位良好；f～h：膝關(guān)節(jié)冠狀位、矢狀位與軸位CT 示脛骨粗隆內(nèi)側(cè)內(nèi)固定的 1 枚肩袖外排釘；i：關(guān)節(jié)鏡下 8 字環(huán)繞 ACL 加壓固定撕脫的骨折塊，見骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位Fig.1 a - c: AP and lateral X-ray and CT images showed tibial intercondylar eminence fracture; d - e: X-ray images 1 day after surgery showed good reduction of the fracture block; f - h: CT in coronal, sagittal and axial positions of the knee showed a rotator cuff nail fixed inside the medial trochanter of the tibia; i: Arthroscopic fixation of the avulsion fracture block with a form of 8 around the ACL. Anatomic reduction of the fracture block

本研究中重建 ACL 尤為重要。Janarv 等[13]檢查了 61 例患有 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的兒童，無論是采用石膏固定還是通過縫線固定，在 16 年的隨訪中發(fā)現(xiàn) ACL 持續(xù)的松弛度為 38%。盡管如此，所有患者都報告了良好的膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。Kocher 等[14]認(rèn)為，對于撕脫傷，在脛骨髁間嵴骨折之前，ACL已經(jīng)延長。在 Leie 等[15]的研究中，平均隨訪 8 年后，僅有 3 例 ( 14% ) 在 T2加權(quán) MRI 掃描中顯示中度 ACL 高信號，提示解剖復(fù)位和骨折的牢固固定可防止延長或進(jìn)一步損傷。這項研究的一個特別優(yōu)勢是成人患者的中期隨訪和評估繼發(fā)性軟骨磨損發(fā)展的能力。ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折后，ACL 的張力下降，功能受損，是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的危險因素[16]，早期復(fù)位骨折塊，恢復(fù) ACL 張力可預(yù)防半月板損傷和軟骨退變[17]。有學(xué)者提出，在 ACL 功能下降后的10～20 年隨訪中，50% 的患者會有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的統(tǒng)計學(xué)證據(jù)[18]。然而，由于骨關(guān)節(jié)炎是一種長期的退變性過程，長期隨訪將有助于評估骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與 ACL 功能減退的相關(guān)性。

在這個以兒童為主體的疾病中，輻射暴露是一個問題。因此，CT 并不是術(shù)前檢查的最優(yōu)選擇。取而代之的是 MRI 可以用于確定脛骨撕脫骨折患者是否伴有損傷，并評估骨折碎片的移位和狀態(tài)[19]。Ishibashi 等[19]得出結(jié)論，MRI 有助于識別關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板損傷，骨軟骨骨折以及伴隨的其它損傷，例如 ACL 損傷。因此，術(shù)前行 MRI 檢查尤為重要。

縫合線固定已被證明在生物力學(xué)和臨床上都是有效的[20-22]。它的獨(dú)特優(yōu)勢是能夠安全固定較小的碎片和對于螺釘固定而言太小的骨折。縫合線可將骨折塊固定在適當(dāng)位置，對于較大骨碎片的患者可直接穿過骨塊進(jìn)行固定[23]?？p線固定也有潛在的缺點(diǎn)，縫線固定比螺絲固定更具技術(shù)難度[24]。另外，不可吸收縫線通過脛骨隧道固定，勢必存在縫線長期切割骨道等問題。使用可吸收縫合線可避免這種擔(dān)憂，但可能無法為骨折塊提供足夠的固定[23]。盡管大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)縫合線固定的生物力學(xué)強(qiáng)度要高于螺釘固定[25-26]，Tsukada 等[27]確定螺釘固定可提供更高的初始固定強(qiáng)度。Hunter 等[28]發(fā)現(xiàn)，與螺釘固定組相比，縫合線固定的國際膝關(guān)節(jié)評分委員會( International Knee Documentation Committee，IKDC )得分更高，但 Lysholm 平均得分相近。牛金龍等[29]認(rèn)為空心螺釘與鋼絲在膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性方面并沒有顯著性差異。

臨床上此種肩袖外排釘一般用于肩袖撕裂的手術(shù)治療，但因為此螺釘體積小、韌性高、易固定、可吸收的特點(diǎn)，也可用于 ACL 撕脫骨折的治療。此螺釘術(shù)后 1.0～1.5 年可以完全吸收，而骨折塊一般于術(shù)后 3 個月左右可以愈合，不需要二次手術(shù)，患者術(shù)后滿意度高。本研究中，于關(guān)節(jié)鏡下采用不可吸收愛惜邦縫合線 8 字環(huán)繞 ACL，不需要打結(jié)，直接通過中空的螺釘固定于脛骨。術(shù)者也可以根據(jù)患者情況使用 2 根縫合線，1 根于脛骨端外口打結(jié)，另 1 根穿過肩袖外排釘進(jìn)行固定。可以增加縫合線與 ACL 接觸面積，減小受力切割，同時增加縫線的張力及穩(wěn)定性。通過脛骨隧道引出縫合線后，線尾穿過中空的肩袖外排釘。在脛骨端隧道下方 1 cm 左右鉆孔，直徑 4.5 mm，置入該螺釘后，旋轉(zhuǎn)螺釘加壓固定，關(guān)節(jié)鏡下根據(jù) ACL 的伸展情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，給予 ACL 足夠的張力，同時可以充分加壓，復(fù)位骨折塊。因螺釘韌性高，體積小，術(shù)者操作輕柔，不會造成脛骨劈裂、螺釘斷裂、松動等并發(fā)癥。該種術(shù)式的要點(diǎn)，一是要求脛骨髁間嵴骨折塊達(dá)到解剖復(fù)位；二是要求縫線牽拉固定時的方向順應(yīng) ACL 的解剖走行，以達(dá)到充分重建 ACL 的目的；三是關(guān)節(jié)內(nèi)骨道內(nèi)口的位置問題，要求膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)兩骨道內(nèi)口分別位于撕脫骨折塊內(nèi)側(cè)角及外側(cè)角前緣以遠(yuǎn)2 mm，這樣可以最大限度減小縫線對骨道的切割問題，同時可以順應(yīng) ACL 走行。

綜上所述，本研究證明了關(guān)節(jié)鏡下利用肩袖外排釘固定治療 ACL 脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，在 26 例24～48 個月的隨訪中療效確切，適合在醫(yī)院推廣。同時，該研究也存在一些不足，如研究對象較少，且隨訪時間短，為單中心的回顧性研究。后期需要納入足夠多的病例、更長的隨訪時間以及多中心的進(jìn)一步研究。