Maisonneuve 骨折中下脛腓聯(lián)合損傷的診療進展

謝亞東 李強強 梁文強 楊國清 張懷斌 王勇平

Maisonneuve 骨折 ( Maisonneuve fracture，MEF ) 是外旋力作用于旋前位的足，依次導致內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折[1]。研究表明，除 MEF 的下脛腓聯(lián)合損傷外，其余踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合損傷通過保守治療可以獲得與手術(shù)治療相當?shù)慕Y(jié)果，不建議手術(shù)治療[2]。然而，MEF 下脛腓聯(lián)合損傷通過保守治療，往往會導致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，如僵硬、疼痛伴活動障礙、異位骨化等，最終導致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。針對 MEF 下脛腓聯(lián)合損傷治療有以下建議：( 1 ) 正確認識其解剖結(jié)構(gòu)特點；( 2 ) 理解損傷機制；( 3 ) 全面的病史采集、體格檢查及影像學檢查；( 4 ) 術(shù)中下脛腓的精準復位及選擇合適的固定材料；( 5 ) 有序的康復治療。

一、解剖學

下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性由脛腓骨遠端關(guān)節(jié)和周圍的韌帶共同完成，脛腓骨遠端關(guān)節(jié)由腓骨遠端的凸面與脛骨遠端的凹面組成，此關(guān)節(jié)的正確匹配是下脛腓穩(wěn)定的首要條件[4]。周圍的韌帶主要包括下脛腓前韌帶 ( anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL )、下脛腓后韌帶 ( posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL )、骨間韌帶 ( interosseous ligament，IOL )，其中每條韌帶對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻率不同，AITFL 占 35%，PITFL 占 42%、IOL 占 22%，而每條韌帶有不同的骨附著方向和角度，三條韌帶中的任意兩條損傷都會導致下脛腓聯(lián)合嚴重的不穩(wěn)定[5-6]。

二、損傷機制

MEF 目前的損傷機制由 Lauge-Hansen 提出，定義為外旋力作用于旋前位的足，依次導致內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折，可以用于推測非標準負重 X 線片上不明顯的損傷，同時指導治療，但它并不能準確地描述和分類所有的骨折類型，且隨著特例的出現(xiàn)，提示需要在此基礎(chǔ)上思考更加適合 MEF 的損傷機制[1,7]。如最近所報道的幾個病例，有高能量損傷導致脛骨平臺骨折同時合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合分離，思考其損傷機制，既可能是由于膝關(guān)節(jié)的軸向、外翻負荷和踝關(guān)節(jié)的外旋力共同作用的結(jié)果；又可能是由純軸向負荷所造成的從上而下的力學傳導，致使脛骨平臺斷裂，并直接沿骨內(nèi)膜向下延伸，導致骨內(nèi)膜和韌帶的損傷[8]。也有因單腿站立，換鞋時支撐腿發(fā)生 MEF，考慮其機制為脛骨內(nèi)旋所導致[9]。還有高位腓骨無骨折，代之以脛腓骨近端關(guān)節(jié)的脫位，這種變異性 MEF[10]。其三者均有下脛腓聯(lián)合、骨間膜及腓骨高位的損傷，而 MEF 不同于其它踝關(guān)節(jié)骨折類型正是在于下脛腓聯(lián)合的損傷可以沿著脛腓骨骨間膜向上傳導至腓骨近端，并使骨間膜及腓骨近端損傷。

三、病史采集、體格檢查及影像學檢查

MEF 中下脛腓聯(lián)合損傷可發(fā)生于運動損傷、車禍傷甚至是輕微的扭傷，傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)局部的壓痛、背屈痛、腓骨上端的壓痛，擠壓試驗及外旋試驗外旋陽性[8-11]。影像學檢查包括負重位的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位 X 線片，必要時可在踝關(guān)節(jié)周圍注射局部麻醉劑以減緩疼痛，并允許在承受生理重量下拍攝 X 線片[12]。然而，有時由于投射角度使得足處于內(nèi)旋位或下脛腓聯(lián)合在非負重位沒有分離，這時僅使用 X 線片不能正確評估下脛腓聯(lián)合分離[13]。CT可以通過不同層面、不同方位評估踝關(guān)節(jié)骨骼和韌帶的損傷，是評估 MEF 不可缺少的檢查，可作為常規(guī)使用[14]。MRI 較 CT 可以更好地發(fā)現(xiàn)軟組織損傷，用于一些特殊病例的檢查，但不作為常規(guī)檢查[15]。關(guān)節(jié)鏡可以直觀了解踝關(guān)節(jié)損傷的情況并以微創(chuàng)的方式修復踝關(guān)節(jié)的部分損傷，但是由于操作空間有限及技術(shù)要求高，需要謹慎對待，同時也應(yīng)避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如術(shù)后出現(xiàn)小腿的骨筋膜室綜合征[7,16]。

四、手術(shù)治療

重建脛骨 - 腓骨間隙、腓骨長度及腓骨在脛骨切跡中的位置并穩(wěn)定固定是下脛腓聯(lián)合獲得良好預后的關(guān)鍵[3]。正確理解骨和韌帶損傷對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，并加以修復可以最大限度地修復踝關(guān)節(jié)損傷，加速患者的康復[7]。盡管目前對于下脛腓聯(lián)合損傷的處理已經(jīng)有了很大的進步，但仍然存在一些問題：( 1 ) 復位后無法保證腓骨在脛骨切跡中的解剖位置；( 2 ) 術(shù)中 X 線片可以間接反應(yīng)下脛腓聯(lián)合的復位情況，但準確率不高[17]；( 3 ) 目前術(shù)中三維CT 尚未開展使用。

1. 精準復位：因操作難度大、復位不準確及透視設(shè)備的問題，下脛腓聯(lián)合損傷的精準復位一直是 MEF 治療中的難點。目前使用最廣泛的是在前側(cè)入路下直視復位，將復位鉗放置在脛骨及腓骨的中性解剖軸上來避免應(yīng)力性傾斜，然后壓迫脛骨和腓骨來復位下脛腓聯(lián)合[18]。但即使在直視下復位，下脛腓聯(lián)合的復位不良率仍然高達7.4%[19]。就這一問題，最近鄭建平等[20]提出前后側(cè)聯(lián)合入路直視下復位下脛腓聯(lián)合，通過隊列研究發(fā)現(xiàn)可明顯降低下脛腓聯(lián)合復位不良率，有效提高踝關(guān)節(jié)的 AOFAS 功能評分；而黃雷等[21]通過直視下聯(lián)合 Hintermann 撐開器旋轉(zhuǎn)推移改良了下脛腓聯(lián)合的復位方式，也獲得良好的臨床療效，具體是將血管鉗插入下脛腓聯(lián)合，撐開下脛腓聯(lián)合間隙，于下脛腓聯(lián)合前韌帶附麗處上方，脛骨和腓骨端各置入 1 枚 2.0 mm 克氏針，腓骨進針點平面略高于脛骨，同時調(diào)整 Hintermann 撐開器在水平面的角度來矯正腓骨的外旋畸形，并使下脛腓聯(lián)合緊密貼附，直視下確定了腓骨無旋轉(zhuǎn)畸形和前后偏移。而復位后大多數(shù)醫(yī)院采用C 型臂機透視，通過在內(nèi)旋 15° 踝關(guān)節(jié)踝穴位片上觀察外踝皮質(zhì)輪廓及皮質(zhì)影來確定復位的程度，在外踝外側(cè) 2 / 3處出現(xiàn)外踝窩皮質(zhì)影，表示復位良好；外踝輪廓呈尖刀片狀，外踝窩皮質(zhì)影消失，下脛腓聯(lián)合間隙變窄，沈通氏線不連續(xù)，表示復位不良，腓骨外旋；外踝輪廓呈勺子狀，外踝窩皮質(zhì)影消失，下脛腓聯(lián)合間隙變寬，同樣表示復位不良，腓骨內(nèi)旋[22]。最近有學者提出一種新型評估下脛腓聯(lián)合損傷的方法，在標準的踝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片上，若脛骨遠端內(nèi)側(cè)前緣至內(nèi)踝連線為一近似 S 形的曲線，脛骨遠端外側(cè)前緣至外踝前緣接近為一條直線，則表示復位良好[23]。但一直以來許多學者質(zhì)疑 X 線片的準確性，大量研究發(fā)現(xiàn)即使在 X 線片上復位明確，但從 CT 上觀察下脛腓聯(lián)合仍然復位不良，最常見的是腓骨遠端前移位和內(nèi)旋，故 CT 不僅用于術(shù)前、術(shù)后的評價，更應(yīng)該用于術(shù)中輔助精準復位[15,24]。

2. 固定：復位后使用 2 枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合是目前最常用的術(shù)式，但皮質(zhì)骨螺釘固定時的位置、直徑、3 層皮質(zhì)還是 4 層皮質(zhì)以及固定時踝關(guān)節(jié)所處的位置等仍在討論[25]。皮質(zhì)骨螺釘屬于位置螺釘，多在踝穴上方2.1～4.0 cm，從后外向前內(nèi)與水平方向向前成角 25°～30°置入螺釘，不產(chǎn)生加壓作用[26]。螺釘?shù)闹睆接?3.5 mm 和4.5 mm，4.5 mm 的螺釘抗剪切力更佳，相對固定更加牢靠，但兩者在生物學固定上并無顯著差異[27]；穿過的皮質(zhì)數(shù)可以是 3 層皮質(zhì)也可以是 4 層皮質(zhì)，4 層皮質(zhì)雖可提供更好的穩(wěn)定性，但易造成下脛腓間隙狹小及斷釘?shù)痊F(xiàn)象，目前臨床多 3 層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合[27]；對于固定下脛腓聯(lián)合時，多數(shù)人認為踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位，從而避免踝穴狹窄而導致關(guān)節(jié)背伸受限[28]。皮質(zhì)骨螺釘固定堅強有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時也提供了良好的環(huán)境便于韌帶充分愈合，但與此同時也帶來了二次手術(shù)及固定太緊導致下脛腓聯(lián)合的微動喪失，由此 TightRope 和可吸收螺釘逐漸登上了舞臺，其中 TightRope 應(yīng)用于臨床較多，其雖然在復位的精確性、固定的穩(wěn)定性、并發(fā)癥的發(fā)生率及踝關(guān)節(jié)的功能恢復與皮質(zhì)骨螺釘無明顯差異，但在手術(shù)操作上簡單、創(chuàng)傷小、允許微動、無螺釘固定后斷釘風險、不需要二次手術(shù)，這些優(yōu)點皮質(zhì)骨螺釘難以比肩[29-30]。盡管如此，TightRope 用于臨床仍有不足之處：( 1 ) 雖然可以通過張緊達到一定的剛性，但在材料上無法與不銹鋼或鈦合金相媲美，無法抵抗彎曲和扭轉(zhuǎn)力；( 2 ) 固定時需要通過一個更大直徑鉆孔隧道，這就可能導致固定材料的位移；( 3 ) 雖然有一定的剛性，但仍然在施加切向力的情況下可以產(chǎn)生一定的角變形[31]。在一些特殊類型的下脛腓聯(lián)合損傷，彈性固定不能使用，如高能量損傷導致脛骨平臺骨折合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)下脛腓分離[8]。為解決這一問題，最近有人提出TightRope 聯(lián)合單根皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合的想法并加以實施，結(jié)果既保留了下脛腓聯(lián)合生理微動，也彌補了彈性固定抗剪能力差、抗旋轉(zhuǎn)能力差、易造成下脛腓復位后再次分離等缺點[31]；也有學者最近使用 TightRope 聯(lián)合腓骨髓內(nèi)針固定腓骨骨折獲得良好的預后，但兩者臨床應(yīng)用數(shù)目較少，具體效果還有待研究[32]?？晌章葆斠云渖锵嗳菪院?、彈性模量與自體骨相當及不需要二次手術(shù)等優(yōu)點成為目前熱門的主題，溫曉東等[29]在研究比較可吸收螺釘與金屬螺釘治療踝關(guān)節(jié) MEF 的臨床與影像學療效中發(fā)現(xiàn)，可吸收螺釘可以很好地滿足踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合生物力學需求，取得與金屬螺釘相當?shù)挠跋駥W及功能結(jié)果，可獲得良好的預后，但目前臨床應(yīng)用數(shù)目有限，缺乏大數(shù)據(jù)的證實?？傊?，越來越多新的手術(shù)方式及內(nèi)植物脫穎而出，但必須結(jié)合考慮患者的特殊性及自身條件的限制，謹慎用于臨床。

五、康復治療

踝關(guān)節(jié)活動范圍、力量以及運動訓練促進下脛腓聯(lián)合韌帶的自然愈合過程，從而加速恢復到受傷前的功能水平。需要做以下幾點：( 1 ) 術(shù)后 1～4 周，重點是控制疼痛，恢復踝關(guān)節(jié)的活動范圍，促進韌帶的力量，減少肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)攣縮；( 2 ) 在活動范圍恢復到傷前 95%～100% 時，開始功能鍛煉，主要集中于足部和踝關(guān)節(jié)功的能強化 ( 術(shù)后 4～8 周 )；( 3 ) 根據(jù)不同患者的需求逐步恢復損傷前的功能活動 ( 術(shù)后 8 周至完全恢復 )[12]。在整個康復治療中，需要幫助患者建立信心，可以通過各種活動、一些運動特定的功能進展、持續(xù)功能評估和積極鼓勵，使患者在康復治療過程中轉(zhuǎn)被動為主動，縮短康復時間。

六、小結(jié)

隨著醫(yī)學的進步及患者對功能需求的增加，如何更好地診療 MEF 中下脛腓聯(lián)合的損傷具有挑戰(zhàn)性。下脛腓聯(lián)合作為踝關(guān)節(jié)的一部分，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義，同時踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定對下脛腓聯(lián)合損傷的恢復具有積極作用，因此，對 MEF 中下脛腓聯(lián)合損傷的合理診療不僅能夠促進患者恢復，同時也能減少后遺癥。首先，需要簡單了解下脛腓聯(lián)合解剖及常用的損傷機制；其次，通過完整的病史采集、體格檢查及影像學檢查明確診斷下脛腓聯(lián)合的損傷并評估損傷程度；最后，依據(jù)術(shù)者習慣及病例的特殊性直視下精準復位后選擇合適的內(nèi)固定，而快速功能恢復有賴于合理的康復治療。