Maisonneuve 骨折中下脛腓聯(lián)合損傷的診療進(jìn)展

謝亞?wèn)| 李強(qiáng)強(qiáng) 梁文強(qiáng) 楊國(guó)清 張懷斌 王勇平

Maisonneuve 骨折 ( Maisonneuve fracture，MEF ) 是外旋力作用于旋前位的足，依次導(dǎo)致內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折[1]。研究表明，除 MEF 的下脛腓聯(lián)合損傷外，其余踝關(guān)節(jié)骨折下脛腓聯(lián)合損傷通過(guò)保守治療可以獲得與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，不建議手術(shù)治療[2]。然而，MEF 下脛腓聯(lián)合損傷通過(guò)保守治療，往往會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，如僵硬、疼痛伴活動(dòng)障礙、異位骨化等，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[3]。針對(duì) MEF 下脛腓聯(lián)合損傷治療有以下建議：( 1 ) 正確認(rèn)識(shí)其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；( 2 ) 理解損傷機(jī)制；( 3 ) 全面的病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查；( 4 ) 術(shù)中下脛腓的精準(zhǔn)復(fù)位及選擇合適的固定材料；( 5 ) 有序的康復(fù)治療。

一、解剖學(xué)

下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性由脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)和周圍的韌帶共同完成，脛腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)由腓骨遠(yuǎn)端的凸面與脛骨遠(yuǎn)端的凹面組成，此關(guān)節(jié)的正確匹配是下脛腓穩(wěn)定的首要條件[4]。周圍的韌帶主要包括下脛腓前韌帶 ( anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL )、下脛腓后韌帶 ( posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL )、骨間韌帶 ( interosseous ligament，IOL )，其中每條韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)率不同，AITFL 占 35%，PITFL 占 42%、IOL 占 22%，而每條韌帶有不同的骨附著方向和角度，三條韌帶中的任意兩條損傷都會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合嚴(yán)重的不穩(wěn)定[5-6]。

二、損傷機(jī)制

MEF 目前的損傷機(jī)制由 Lauge-Hansen 提出，定義為外旋力作用于旋前位的足，依次導(dǎo)致內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷、下脛腓聯(lián)合損傷、脛腓骨骨間膜損傷、高位腓骨骨折伴或不伴有后踝骨折的一類特殊骨折，可以用于推測(cè)非標(biāo)準(zhǔn)負(fù)重 X 線片上不明顯的損傷，同時(shí)指導(dǎo)治療，但它并不能準(zhǔn)確地描述和分類所有的骨折類型，且隨著特例的出現(xiàn)，提示需要在此基礎(chǔ)上思考更加適合 MEF 的損傷機(jī)制[1,7]。如最近所報(bào)道的幾個(gè)病例，有高能量損傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折同時(shí)合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合分離，思考其損傷機(jī)制，既可能是由于膝關(guān)節(jié)的軸向、外翻負(fù)荷和踝關(guān)節(jié)的外旋力共同作用的結(jié)果；又可能是由純軸向負(fù)荷所造成的從上而下的力學(xué)傳導(dǎo)，致使脛骨平臺(tái)斷裂，并直接沿骨內(nèi)膜向下延伸，導(dǎo)致骨內(nèi)膜和韌帶的損傷[8]。也有因單腿站立，換鞋時(shí)支撐腿發(fā)生 MEF，考慮其機(jī)制為脛骨內(nèi)旋所導(dǎo)致[9]。還有高位腓骨無(wú)骨折，代之以脛腓骨近端關(guān)節(jié)的脫位，這種變異性 MEF[10]。其三者均有下脛腓聯(lián)合、骨間膜及腓骨高位的損傷，而 MEF 不同于其它踝關(guān)節(jié)骨折類型正是在于下脛腓聯(lián)合的損傷可以沿著脛腓骨骨間膜向上傳導(dǎo)至腓骨近端，并使骨間膜及腓骨近端損傷。

三、病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查

MEF 中下脛腓聯(lián)合損傷可發(fā)生于運(yùn)動(dòng)損傷、車禍傷甚至是輕微的扭傷，傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)局部的壓痛、背屈痛、腓骨上端的壓痛，擠壓試驗(yàn)及外旋試驗(yàn)外旋陽(yáng)性[8-11]。影像學(xué)檢查包括負(fù)重位的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位 X 線片，必要時(shí)可在踝關(guān)節(jié)周圍注射局部麻醉劑以減緩疼痛，并允許在承受生理重量下拍攝 X 線片[12]。然而，有時(shí)由于投射角度使得足處于內(nèi)旋位或下脛腓聯(lián)合在非負(fù)重位沒有分離，這時(shí)僅使用 X 線片不能正確評(píng)估下脛腓聯(lián)合分離[13]。CT可以通過(guò)不同層面、不同方位評(píng)估踝關(guān)節(jié)骨骼和韌帶的損傷，是評(píng)估 MEF 不可缺少的檢查，可作為常規(guī)使用[14]。MRI 較 CT 可以更好地發(fā)現(xiàn)軟組織損傷，用于一些特殊病例的檢查，但不作為常規(guī)檢查[15]。關(guān)節(jié)鏡可以直觀了解踝關(guān)節(jié)損傷的情況并以微創(chuàng)的方式修復(fù)踝關(guān)節(jié)的部分損傷，但是由于操作空間有限及技術(shù)要求高，需要謹(jǐn)慎對(duì)待，同時(shí)也應(yīng)避免一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，如術(shù)后出現(xiàn)小腿的骨筋膜室綜合征[7,16]。

四、手術(shù)治療

重建脛骨 - 腓骨間隙、腓骨長(zhǎng)度及腓骨在脛骨切跡中的位置并穩(wěn)定固定是下脛腓聯(lián)合獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[3]。正確理解骨和韌帶損傷對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，并加以修復(fù)可以最大限度地修復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷，加速患者的康復(fù)[7]。盡管目前對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的處理已經(jīng)有了很大的進(jìn)步，但仍然存在一些問(wèn)題：( 1 ) 復(fù)位后無(wú)法保證腓骨在脛骨切跡中的解剖位置；( 2 ) 術(shù)中 X 線片可以間接反應(yīng)下脛腓聯(lián)合的復(fù)位情況，但準(zhǔn)確率不高[17]；( 3 ) 目前術(shù)中三維CT 尚未開展使用。

1. 精準(zhǔn)復(fù)位：因操作難度大、復(fù)位不準(zhǔn)確及透視設(shè)備的問(wèn)題，下脛腓聯(lián)合損傷的精準(zhǔn)復(fù)位一直是 MEF 治療中的難點(diǎn)。目前使用最廣泛的是在前側(cè)入路下直視復(fù)位，將復(fù)位鉗放置在脛骨及腓骨的中性解剖軸上來(lái)避免應(yīng)力性傾斜，然后壓迫脛骨和腓骨來(lái)復(fù)位下脛腓聯(lián)合[18]。但即使在直視下復(fù)位，下脛腓聯(lián)合的復(fù)位不良率仍然高達(dá)7.4%[19]。就這一問(wèn)題，最近鄭建平等[20]提出前后側(cè)聯(lián)合入路直視下復(fù)位下脛腓聯(lián)合，通過(guò)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)可明顯降低下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良率，有效提高踝關(guān)節(jié)的 AOFAS 功能評(píng)分；而黃雷等[21]通過(guò)直視下聯(lián)合 Hintermann 撐開器旋轉(zhuǎn)推移改良了下脛腓聯(lián)合的復(fù)位方式，也獲得良好的臨床療效，具體是將血管鉗插入下脛腓聯(lián)合，撐開下脛腓聯(lián)合間隙，于下脛腓聯(lián)合前韌帶附麗處上方，脛骨和腓骨端各置入 1 枚 2.0 mm 克氏針，腓骨進(jìn)針點(diǎn)平面略高于脛骨，同時(shí)調(diào)整 Hintermann 撐開器在水平面的角度來(lái)矯正腓骨的外旋畸形，并使下脛腓聯(lián)合緊密貼附，直視下確定了腓骨無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形和前后偏移。而復(fù)位后大多數(shù)醫(yī)院采用C 型臂機(jī)透視，通過(guò)在內(nèi)旋 15° 踝關(guān)節(jié)踝穴位片上觀察外踝皮質(zhì)輪廓及皮質(zhì)影來(lái)確定復(fù)位的程度，在外踝外側(cè) 2 / 3處出現(xiàn)外踝窩皮質(zhì)影，表示復(fù)位良好；外踝輪廓呈尖刀片狀，外踝窩皮質(zhì)影消失，下脛腓聯(lián)合間隙變窄，沈通氏線不連續(xù)，表示復(fù)位不良，腓骨外旋；外踝輪廓呈勺子狀，外踝窩皮質(zhì)影消失，下脛腓聯(lián)合間隙變寬，同樣表示復(fù)位不良，腓骨內(nèi)旋[22]。最近有學(xué)者提出一種新型評(píng)估下脛腓聯(lián)合損傷的方法，在標(biāo)準(zhǔn)的踝關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片上，若脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)前緣至內(nèi)踝連線為一近似 S 形的曲線，脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)前緣至外踝前緣接近為一條直線，則表示復(fù)位良好[23]。但一直以來(lái)許多學(xué)者質(zhì)疑 X 線片的準(zhǔn)確性，大量研究發(fā)現(xiàn)即使在 X 線片上復(fù)位明確，但從 CT 上觀察下脛腓聯(lián)合仍然復(fù)位不良，最常見的是腓骨遠(yuǎn)端前移位和內(nèi)旋，故 CT 不僅用于術(shù)前、術(shù)后的評(píng)價(jià)，更應(yīng)該用于術(shù)中輔助精準(zhǔn)復(fù)位[15,24]。

2. 固定：復(fù)位后使用 2 枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合是目前最常用的術(shù)式，但皮質(zhì)骨螺釘固定時(shí)的位置、直徑、3 層皮質(zhì)還是 4 層皮質(zhì)以及固定時(shí)踝關(guān)節(jié)所處的位置等仍在討論[25]。皮質(zhì)骨螺釘屬于位置螺釘，多在踝穴上方2.1～4.0 cm，從后外向前內(nèi)與水平方向向前成角 25°～30°置入螺釘，不產(chǎn)生加壓作用[26]。螺釘?shù)闹睆接?3.5 mm 和4.5 mm，4.5 mm 的螺釘抗剪切力更佳，相對(duì)固定更加牢靠，但兩者在生物學(xué)固定上并無(wú)顯著差異[27]；穿過(guò)的皮質(zhì)數(shù)可以是 3 層皮質(zhì)也可以是 4 層皮質(zhì)，4 層皮質(zhì)雖可提供更好的穩(wěn)定性，但易造成下脛腓間隙狹小及斷釘?shù)痊F(xiàn)象，目前臨床多 3 層皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合[27]；對(duì)于固定下脛腓聯(lián)合時(shí)，多數(shù)人認(rèn)為踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于背伸位，從而避免踝穴狹窄而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背伸受限[28]。皮質(zhì)骨螺釘固定堅(jiān)強(qiáng)有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)也提供了良好的環(huán)境便于韌帶充分愈合，但與此同時(shí)也帶來(lái)了二次手術(shù)及固定太緊導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)喪失，由此 TightRope 和可吸收螺釘逐漸登上了舞臺(tái)，其中 TightRope 應(yīng)用于臨床較多，其雖然在復(fù)位的精確性、固定的穩(wěn)定性、并發(fā)癥的發(fā)生率及踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)與皮質(zhì)骨螺釘無(wú)明顯差異，但在手術(shù)操作上簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、允許微動(dòng)、無(wú)螺釘固定后斷釘風(fēng)險(xiǎn)、不需要二次手術(shù)，這些優(yōu)點(diǎn)皮質(zhì)骨螺釘難以比肩[29-30]。盡管如此，TightRope 用于臨床仍有不足之處：( 1 ) 雖然可以通過(guò)張緊達(dá)到一定的剛性，但在材料上無(wú)法與不銹鋼或鈦合金相媲美，無(wú)法抵抗彎曲和扭轉(zhuǎn)力；( 2 ) 固定時(shí)需要通過(guò)一個(gè)更大直徑鉆孔隧道，這就可能導(dǎo)致固定材料的位移；( 3 ) 雖然有一定的剛性，但仍然在施加切向力的情況下可以產(chǎn)生一定的角變形[31]。在一些特殊類型的下脛腓聯(lián)合損傷，彈性固定不能使用，如高能量損傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)下脛腓分離[8]。為解決這一問(wèn)題，最近有人提出TightRope 聯(lián)合單根皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合的想法并加以實(shí)施，結(jié)果既保留了下脛腓聯(lián)合生理微動(dòng)，也彌補(bǔ)了彈性固定抗剪能力差、抗旋轉(zhuǎn)能力差、易造成下脛腓復(fù)位后再次分離等缺點(diǎn)[31]；也有學(xué)者最近使用 TightRope 聯(lián)合腓骨髓內(nèi)針固定腓骨骨折獲得良好的預(yù)后，但兩者臨床應(yīng)用數(shù)目較少，具體效果還有待研究[32]。可吸收螺釘以其生物相容性好、彈性模量與自體骨相當(dāng)及不需要二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)成為目前熱門的主題，溫曉東等[29]在研究比較可吸收螺釘與金屬螺釘治療踝關(guān)節(jié) MEF 的臨床與影像學(xué)療效中發(fā)現(xiàn)，可吸收螺釘可以很好地滿足踝關(guān)節(jié)下脛腓聯(lián)合生物力學(xué)需求，取得與金屬螺釘相當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)及功能結(jié)果，可獲得良好的預(yù)后，但目前臨床應(yīng)用數(shù)目有限，缺乏大數(shù)據(jù)的證實(shí)?？傊?，越來(lái)越多新的手術(shù)方式及內(nèi)植物脫穎而出，但必須結(jié)合考慮患者的特殊性及自身?xiàng)l件的限制，謹(jǐn)慎用于臨床。

五、康復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、力量以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)下脛腓聯(lián)合韌帶的自然愈合過(guò)程，從而加速恢復(fù)到受傷前的功能水平。需要做以下幾點(diǎn)：( 1 ) 術(shù)后 1～4 周，重點(diǎn)是控制疼痛，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，促進(jìn)韌帶的力量，減少肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)攣縮；( 2 ) 在活動(dòng)范圍恢復(fù)到傷前 95%～100% 時(shí)，開始功能鍛煉，主要集中于足部和踝關(guān)節(jié)功的能強(qiáng)化 ( 術(shù)后 4～8 周 )；( 3 ) 根據(jù)不同患者的需求逐步恢復(fù)損傷前的功能活動(dòng) ( 術(shù)后 8 周至完全恢復(fù) )[12]。在整個(gè)康復(fù)治療中，需要幫助患者建立信心，可以通過(guò)各種活動(dòng)、一些運(yùn)動(dòng)特定的功能進(jìn)展、持續(xù)功能評(píng)估和積極鼓勵(lì)，使患者在康復(fù)治療過(guò)程中轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)，縮短康復(fù)時(shí)間。

六、小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及患者對(duì)功能需求的增加，如何更好地診療 MEF 中下脛腓聯(lián)合的損傷具有挑戰(zhàn)性。下脛腓聯(lián)合作為踝關(guān)節(jié)的一部分，對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義，同時(shí)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的恢復(fù)具有積極作用，因此，對(duì) MEF 中下脛腓聯(lián)合損傷的合理診療不僅能夠促進(jìn)患者恢復(fù)，同時(shí)也能減少后遺癥。首先，需要簡(jiǎn)單了解下脛腓聯(lián)合解剖及常用的損傷機(jī)制；其次，通過(guò)完整的病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查明確診斷下脛腓聯(lián)合的損傷并評(píng)估損傷程度；最后，依據(jù)術(shù)者習(xí)慣及病例的特殊性直視下精準(zhǔn)復(fù)位后選擇合適的內(nèi)固定，而快速功能恢復(fù)有賴于合理的康復(fù)治療。