短節(jié)段固定治療老年退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄的臨床療效

張陽 張立志 張志成 李放 王飛 孟浩

退行性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是指因脊柱退行性改變而引起的脊柱側(cè)凸畸形，多發(fā)生在老年人，多位于腰椎，并且隨著年齡的增長側(cè)凸畸形逐漸加重[1]。隨著人口老齡化社會的到來，DS 的發(fā)病率逐年增加，60 歲以上的老年人發(fā)病率高達 36%[2]。老年人 DS 多合并腰椎管狹窄，引起腰痛、間歇性跛行及神經(jīng)根性疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量，常需要手術治療，而目前手術方式的選擇尚存在爭議[3]。由于老年患者往往伴有基礎合并癥，對手術的耐受性差，術后并發(fā)癥多，因此精準的神經(jīng)減壓結合有限的固定融合理念越來越得到脊柱外科醫(yī)生的關注。2014 年 Berjano 等[4]提出了 Berjano 分型，該分型根據(jù)責任節(jié)段和頂椎的關系分為 4 型：Ⅰ 型，責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)，只需融合責任節(jié)段；Ⅱ 型，責任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，則融合頂椎區(qū)；Ⅱ 型，責任節(jié)段包括頂椎區(qū)和非頂椎區(qū)，脊柱無冠狀位或矢狀位失平衡，則融合主彎；Ⅳ 型，脊柱冠狀位或矢狀位失平衡，需長節(jié)段融合至胸椎?；仡櫺苑治?2014 年 1 月至 2017 年 12 月，我院收治的 59 例 Berjano 分型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 DS 合并腰椎管狹窄的老年 ( > 65 歲 ) 患者，評估腰椎后路短節(jié)段 ( < 3 節(jié)段 ) 固定融合術治療 DS 的臨床療效。報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲；( 2 ) 診斷為DS 合并腰椎管狹窄，伴有腰腿痛、間歇性跛行癥狀；( 3 ) 符合 Berjano 分型的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型；( 4 ) 手術方式為腰椎后路單節(jié)段或兩節(jié)段減壓融合手術；( 5 ) 有完整隨訪資料。

2. 排除標準：( 1 ) 特發(fā)性脊柱側(cè)凸；( 2 ) 脊柱側(cè)凸伴矢狀位或冠狀位失平衡，接受腰椎后路長節(jié)段矯形固定融合術；( 3 ) 腰椎感染、強直性脊柱炎或脊柱腫瘤；( 4 ) 既往有腰椎后路手術；( 5 ) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本組共納入 59 例，年齡 65～88 歲，平均75.4 歲；隨訪時間 18～36 個月。根據(jù) Berjano 分型分為 Ⅰ 型組 ( 40 例 ) 和 Ⅱ 型組 ( 19 例 )。Ⅰ 型組男13 例，女 27 例；年齡 65～87 歲，平均 74.3 歲；隨訪 18～36 個月，平均 24.3 個月；26 例伴有骨質(zhì)疏松癥；Ⅱ 型組男 6 例，女 13 例；年齡 65～88 歲，平均 75.9 歲；隨訪時間 19～34 個月，平均 25.5 個月；13 例伴有骨質(zhì)疏松癥。骨密度檢查采用雙能X 線吸收測定法進行，以 T 值 < -2.5 為骨質(zhì)疏松癥的診斷標準?；颊呔胁煌潭鹊难春?( 或 ) 腿痛、伴間歇性跛行癥狀，經(jīng) 3 個月保守治療無效。

三、手術方式

對于癥狀、體征和影像學表現(xiàn)一致，有明確責任節(jié)段的患者可直接按照 Berjano 分型的處理原則進行手術；對于癥狀、體征和影像學表現(xiàn)不一致，無法明確責任節(jié)段的患者，行選擇性神經(jīng)根阻滯術以明確責任節(jié)段，再行手術治療。對于 Berjano Ⅰ 型患者，責任節(jié)段為非頂椎區(qū)，進行責任節(jié)段的減壓固定融合手術；對于 Berjano Ⅱ 型患者，責任節(jié)段位于頂椎區(qū)，可行頂椎區(qū)減壓固定融合手術?；颊咴谌砺樽硐?，行腰椎后正中切口，雙側(cè)顯露并行全椎板切除減壓，對于外側(cè)型椎管狹窄患者行關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側(cè)半切除及神經(jīng)根管減壓；椎間隙高度兩側(cè)不對稱時，適當撐開狹窄側(cè)椎間隙，進行植骨融合但不以矯正為目的；椎間隙狹窄嚴重，椎間處理器進入困難時可放棄椎間融合，行后外側(cè)融合。術后佩戴硬腰圍固定 3 個月。

四、觀察指標

比較兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、術前骨質(zhì)疏松癥以及行術前神經(jīng)根阻滯術的情況。記錄患者手術相關資料，包括手術節(jié)段、手術時間、術中出血量、圍術期并發(fā)癥及術后隨訪并發(fā)癥。

記錄兩組患者術前、術后隨訪時腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。術前、術后 3 個月和末次隨訪時攝站立位脊柱全長正側(cè)位 X 線片，測量以下影像學參數(shù)：冠狀位側(cè)凸 Cobb’s 角：側(cè)凸上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角；脊柱矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：C7垂線與骶骨上終板后上方的距離；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：側(cè)位上 L1椎體上終板與 S1椎上終板之間夾角。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，采用t檢驗比較組間差異，采用重復測量方差分析比較組內(nèi)手術前后影像學指標差異，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗來比較兩組間差異。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者年齡、性別、隨訪時間以及骨質(zhì)疏松癥患病數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。兩組術前行神經(jīng)根阻滯術患者例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.81 )。兩組手術節(jié)段差異有統(tǒng)計學意義 (P= 0.02 )。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.48 )；術中失血量差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.12 ) ( 表 1 )。典型病例見圖 1。

兩組患者術前和末次隨訪時腰部 VAS、下肢VAS 和 ODI 組間差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。末次隨訪時兩組患者腰部 VAS、下肢 VAS 以及 ODI均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )( 表 2 )。

兩組患者術前、術后 3 個月和末次隨訪時的Cobb’s 角、SVA 和 LL 組間差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 )。Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者側(cè)凸 Cobb’s 角分別由術前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和 ( 19.1±4.2 ) ° 降至術后3 個月時的 ( 10.3±2.7 ) ° 和 ( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義 (FⅠ= 51.5，P<0.01；FⅡ= 25.5，P< 0.01 )，而 SVA 和 LL 術前、術后無顯著變化 (P> 0.05 ) ( 表 3 )。

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥，其中圍術期并發(fā)癥 15 例，遠期并發(fā)癥 5 例。Ⅰ 型組圍術期并發(fā)癥 9 例，包括腦脊液漏 2 例、切口愈合不良 3 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例；Ⅱ 型組圍術期并發(fā)癥 6 例，其中腦脊液漏 1 例、切口愈合不良 1 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2= 0.18，P= 0.12 )。Ⅰ 型組末次隨訪時有 2 例出現(xiàn)螺釘松動，1 例出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段退變；Ⅱ 型組分別有 1 例螺釘松動和 1 例近端鄰近節(jié)段退變，均保守治療，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2= 0.01，P= 0.91 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組患者一般資料及手術相關指標比較Tab.1 Comparison of demographic and operation-related parameters between the two groups

表 2 兩組患者術前、術后臨床評分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

表 2 兩組患者術前、術后臨床評分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

項目 Ⅰ 型 ( n = 40 ) Ⅱ 型 ( n = 19 ) t 值 P 值腰部 VAS術前 5.1± 1.5 5.3± 1.7 0.46 0.65末次隨訪 1.5± 0.7 1.6± 0.6 0.54 0.59 t 值 6.24 3.81 P 值 0.01 0.01下肢 VAS術前 5.8± 1.7 6.3± 1.6 1.08 0.29末次隨訪 1.7± 0.6 1.5± 0.7 1.13 0.26 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01 ODI術前 64.3±11.5 68.9±13.3 1.36 0.18末次隨訪 25.4± 5.7 27.6± 7.4 1.26 0.21 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01

討 論

一、老年 DS 手術策略選擇

成人 DS 的手術治療一直是脊柱外科關注的熱點[5]。對于側(cè)凸嚴重 ( > 30° )、存在冠狀位或矢狀位失衡的患者，采用后路長節(jié)段減壓固定融合手術以矯正側(cè)凸畸形已成為臨床主流的手術策略；而對于側(cè)凸較輕 ( < 30° )、不伴有冠狀位或矢狀位失衡的患者，手術治療方式的選擇尚存在爭議，爭議的焦點在于減壓的同時是否進行側(cè)凸的矯正[6]。由于退行性側(cè)凸畸形多發(fā)生于老年患者，常合并多種并存病，同時多伴有骨質(zhì)疏松癥，側(cè)凸矯正手術創(chuàng)傷大、圍術期并發(fā)癥多、術后遠期內(nèi)固定失敗風險高，加之患者多長期耐受側(cè)凸畸形，術后往往出現(xiàn)影像學矯形滿意而患者并不滿意的尷尬局面。因此近年來越來越多的學者傾向于短節(jié)段精準減壓固定來治療輕度側(cè)凸合并腰椎管狹窄癥的患者。但是短節(jié)段固定存在術后側(cè)凸進展、鄰近節(jié)段退變、遠期需二次手術等尚不明確的問題[7]。

如前文所述，Berjano 等[4]根據(jù)責任節(jié)段與側(cè)凸頂椎的關系提出了 Berjano 分型，用于指導脊柱退行性側(cè)凸的手術治療。對于責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)的Ⅰ 型和責任節(jié)段位于頂椎區(qū)的 Ⅱ 型患者，可采用短節(jié)段減壓固定手術。本研究回顧性分析了短節(jié)段( < 3 節(jié)段 ) 減壓固定治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年患者的短期臨床療效，結果顯示 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ型患者在平均 24.3 個月和 25.5 個月的隨訪時間時，腰部和下肢 VAS 以及 ODI 均較術前顯著改善，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義，提示短節(jié)段減壓固定治療輕度退行性側(cè)凸合并腰椎管狹窄的老年患者臨床療效滿意，這與兩項 Meta 分析[4,6]和多個病例研究[8-14]結果類似。

表 3 兩組患者影像學指標比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

表 3 兩組患者影像學指標比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

注：兩組之間各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P > 0.05 )，a組內(nèi)各時間點與術前比較，P < 0.05Notice: There were no statistically significant differences in the comparison of parameters between the two groups ( P > 0.05 ). aCompared with pre-operative value,P < 0.05

Ⅱ 型 ( n = 19 )術前 術后 3 個月 末次隨訪 F 值 P 值 術前 術后 3 個月 末次隨訪 F 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 17.2± 3.5 10.3± 2.7a 14.3± 2.9a 51.5 < 0.01 19.1± 4.2 10.5± 3.1a 15.2± 3.9a 25.5 < 0.01 SVA ( mm ) 29.3± 4.5 27.6± 4.7 28.5± 5.1 1.27 0.28 30.5± 5.5 28.7± 5.7 29.5± 5.8 0.54 0.59 LL ( ° ) 37.6±12.5 39.3±13.7 40.1±15.4 0.34 0.71 36.5±14.7 38.4±13.6 39.6±16.8 0.20 0.82影像學參數(shù) Ⅰ 型 ( n = 40 )

二、短節(jié)段減壓固定融合術的影像學療效

短節(jié)段減壓固定術后可能會出現(xiàn)側(cè)凸進一步發(fā)展，這也是短節(jié)段固定治療脊柱退行性側(cè)凸存在爭議的原因之一，多個學者就該問題進行了相關研究。Hwang 等[10]回顧了 47 例短節(jié)段減壓融合治療的DS 患者，隨訪 3 年以上，Cobb’s 角由術后 ( 10.4±2.3 ) ° 增加至末次隨訪時的 ( 12.1±3.6 ) °，作者認為側(cè)凸進展非常輕微。Lee 等[7]對 50 例退行性側(cè)凸患者進行 28 個月的隨訪研究，結果顯示短節(jié)段固定患者側(cè)凸由術前的 ( 11.62±5.72 ) ° 進展到了末次隨訪時的 ( 15.00±4.87 ) °，平均增加了 ( 3.38±3.91 ) °。Wang 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，短節(jié)段固定 DS 患者，Cobb’s角由術前 ( 17.1±7.4 ) ° 降至術后 ( 9.4±4.5 ) °，而平均 36.8 個月的末次隨訪時，Cobb’s 角又進展至( 14.1±6.4 ) °，術后平均每年側(cè)凸進展 2.1°，與術前 T1骨盆角和 SVA 呈正相關性。上述這些研究雖然術后側(cè)凸有一定程度加重，但臨床評分并沒有相應地降低。本研究結果顯示，Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者脊柱側(cè)凸 Cobb’s 角分別由術前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和( 19.1±4.2 ) ° 降至術后 3 個月時的 ( 10.3±2.7 ) ° 和( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，差異均有統(tǒng)計學意義，這與上述的研究結果一致[15]。另外本研究中兩組患者SVA 和 LL 術前和術后無顯著變化。由于患者術前并不存在矢狀位失衡，短節(jié)段固定也沒有刻意矯正側(cè)凸畸形，因此本研究患者術后脊柱矢狀位參數(shù)并無明顯變化。

三、術前責任節(jié)段的確定

由于老年 DS 患者多存在多節(jié)段的腰椎退變及椎管狹窄，而短節(jié)段固定手術的關鍵是確定責任節(jié)段。當患者臨床癥狀與影像學表現(xiàn)一致時，可直接確定責任節(jié)段；而對于臨床癥狀和影像學表現(xiàn)不一致時，就需要進行選擇性神經(jīng)根阻滯來確定責任節(jié)段，存在多節(jié)段病變時，需要分次進行神經(jīng)根阻滯。本研究中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者分別有 24 例和12 例進行了術前神經(jīng)根阻滯以明確責任節(jié)段，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。Ⅱ 型患者兩節(jié)段手術比例高于 Ⅰ 型患者，主要歸因于 Ⅱ 型患者責任節(jié)段位于頂椎區(qū)，需固定頂椎上下兩節(jié)段。

四、短節(jié)段固定的并發(fā)癥

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 發(fā)生了并發(fā)癥，其中圍術期并發(fā)癥 15 例，遠期并發(fā)癥 5 例。圍術期并發(fā)癥主要包括肺部和泌尿系感染、腦脊液漏以及切口愈合不良，遠期并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變和螺釘松動，均采用保守治療，無二次手術的患者。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高于 Lee 等[6]報道的 14.0%，這主要是因為本研究對象均為 65～88 歲的老年患者，手術并發(fā)癥發(fā)生率要高于普通成年患者，因此對于老年退行性側(cè)凸患者手術治療，需要關注并預防圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為單中心病例系列研究，病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，今后將進一步擴充樣本量并進行長期隨訪，以期獲得更具有說服力的研究結果。

綜上所述，本研究結果提示，短節(jié)段減壓固定手術治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年 DS 合并腰椎管狹窄，具有滿意的短期臨床療效，能夠改善側(cè)凸畸形。