從分型演變考量退行性脊柱畸形治療進(jìn)展

郭繼東 李利

臨床上接受手術(shù)治療的退行性脊柱畸形患者數(shù)量逐年增多。其原因主要在于兩方面：首先從患者角度講，隨著老齡化社會的到來和人們對生活質(zhì)量的更高要求，越來越多的老年患者要求通過積極治療實(shí)現(xiàn)腰背痛以及下肢神經(jīng)痛的改善；其次從醫(yī)生角度講，更多的訓(xùn)練有素的脊柱外科醫(yī)生有能力通過手術(shù)的方式幫助患者解決困擾他們的脊柱畸形帶來的相關(guān)癥狀[1]。

與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 患者相比，成人畸形患者的脊柱柔韌性無疑會差很多，多數(shù)情況下只有通過椎間隙徹底松解甚至截骨才能實(shí)現(xiàn)脊柱序列的改善。骨質(zhì)疏松在這類患者中非常常見，由于螺釘?shù)陌殉至o法保證，相應(yīng)的矯形力量和遠(yuǎn)期療效就會明顯受到影響。同時和青少年患者相比，成人患者接受畸形矯正手術(shù)后骨不連或者假關(guān)節(jié)形成的比例更高，融合所需時間也更長。鑒于上述原因，成人退行性脊柱畸形有其特殊性，需要采取和 AIS 不同的治療策略，傳統(tǒng)的脊柱畸形分型并不適用退行性脊柱畸形。近年來發(fā)表了大量的成人退行性脊柱畸形相關(guān)的分型系統(tǒng)，很多都被臨床上廣泛應(yīng)用。實(shí)際上新的分型系統(tǒng)的提出都是基于對于疾病更深入的認(rèn)識，筆者對此予以簡要回顧。

一、Simmons 分型

2001 年，美國醫(yī)師 Simmons 主要依據(jù)脊柱旋轉(zhuǎn)、腰椎前凸進(jìn)行判定提出了 Simmons 分型法[2]。Ⅰ 型：無旋轉(zhuǎn)畸形的腰椎退行性側(cè)凸，手術(shù)策略為短節(jié)段固定：凹側(cè)撐開和原位彎棒技術(shù)；Ⅱ 型：伴有椎體旋轉(zhuǎn)畸形和腰椎后凸的退行性側(cè)凸畸形，手術(shù)策略為長節(jié)段固定和去旋轉(zhuǎn)技術(shù)。

這是第一個成人脊柱畸形的分型系統(tǒng)，相對比較粗糙，合理性和指導(dǎo)治療的意義相對也有限，但是Simmons 分型的出現(xiàn)標(biāo)志著成人脊柱畸形的認(rèn)識和治療脫離了青少年脊柱畸形分型和治療的范疇，成為醫(yī)療行為中一類獨(dú)立的疾病。

二、Aebi 分型

2005 年瑞士學(xué)者 Aebi 等[3]提出了一種建立在病因基礎(chǔ)上的分型方法 ( 表 1 )，將成人脊柱側(cè)凸分為3 型：Ⅰ 型：退行性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS )，多位于腰段或胸腰段，通常側(cè)凸的角度較小、累及節(jié)段少，多伴隨側(cè)方移位、椎體旋轉(zhuǎn)，主要發(fā)生于 50 歲以上的中老年人；Ⅱ 型：成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸，由幼兒或青少年特發(fā)性腰段 / 胸腰段脊柱側(cè)凸進(jìn)展而來，進(jìn)入成人期后由于機(jī)械原因、骨骼變化或脊柱退變等而出現(xiàn)側(cè)凸進(jìn)展；Ⅲ 型：繼發(fā)性 DS。其中 Ⅲ 型又分為：Ⅲa 型，主要發(fā)生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因繼發(fā)于特發(fā)性側(cè)凸、先天性側(cè)凸、神經(jīng)肌肉性側(cè)凸等；也可以是由骨盆不對稱而導(dǎo)致的繼發(fā)側(cè)凸，例如雙下肢不等長或者髖關(guān)節(jié)病變等；Ⅲb 型，由于骨代謝異常 ( 骨質(zhì)疏松癥等 ) 引起骨骼改變，導(dǎo)致不對稱的小關(guān)節(jié)疾病和 ( 或 ) 椎體骨折，進(jìn)而發(fā)生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。

表 1 Aebi 分型Tab.1 Aebi classification

Aebi 分型建立在病因?qū)W基礎(chǔ)上，意味著學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識到了退行性脊柱畸形實(shí)際上來源于不同的發(fā)病人群并且有不同的疾病演變過程。通過使用該分型，可對不同病因患者治療策略的選擇提供一定幫助。但是此時對退行性脊柱畸形的研究還不夠系統(tǒng)，缺乏對臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)的深入認(rèn)識和描述，無法精確反映畸形的嚴(yán)重程度。

三、SRS-Lowe 分型

2006 年，脊柱側(cè)凸研究學(xué)會 ( scoliosis research society，SRS ) 基于 AIS 的 King 分型和 Lenke 分型，根據(jù)站立位全脊柱冠狀面和矢狀面 X 線片，與科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Thomas Lowe 醫(yī)生合作，提出了一種成人脊柱畸形分型系統(tǒng) ( 表 2 )，包括區(qū)域性矢狀面修正型、腰椎退變修正型和整體平衡修正型[4]。

表 2 SRS-Lowe 分型Tab.2 SRS-Lowe classification

該分型對側(cè)凸類型、脊柱區(qū)段、主側(cè)凸給予了明確的定義，將局部畸形、冠狀面和矢狀面平衡及脊柱退行性改變?nèi)考{入分型考慮范圍內(nèi)，使得這一系統(tǒng)能夠更細(xì)致、全面地描述復(fù)雜的側(cè)凸特點(diǎn)。SRS-Lowe 標(biāo)志著對于成人脊柱畸形的認(rèn)識又進(jìn)一步。但正是因?yàn)槿绱她嫶蟮姆旨夡w系過于繁瑣，不利于臨床上廣泛開展和應(yīng)用；同時由于它未完全納入矢狀面臨床參數(shù)等因素，對手術(shù)指導(dǎo)意義也需進(jìn)一步修訂。

四、Qiu 分型

2009 年，我國著名的脊柱畸形矯形專家邱勇教授[5]分析 DS 患者軀干傾斜與主彎側(cè)凸的關(guān)系，提出了冠狀面失衡分型系統(tǒng)用以指導(dǎo)截骨，達(dá)到冠狀面平衡的恢復(fù)。參照 SRS 分型系統(tǒng)中冠狀面平衡分類標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù) C7鉛垂線 ( C7plunbline，C7PL ) 與骶骨中心線 ( central sacral vertical line，CSVL ) 之間的距離將冠狀面失衡分為三型：A 型，C7PL 偏離 CSVL < 3 cm；B 型，C7PL 偏向腰椎主彎凹側(cè) > 3 cm；C 型，C7PL 偏向腰椎主彎凸側(cè) > 3 cm。在此基礎(chǔ)上同時考慮雙肩高度差、矢狀面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA ) 及腰椎前凸角( L1～S5)。

由于矢狀面平衡對于脊柱功能的影響更大，既往研究更多地集中在矢狀面參數(shù)上。隨著退行性脊柱畸形的治療實(shí)踐的增加，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)由于成人脊柱僵硬，代償能力差，冠狀面平衡在成人畸形中的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于青少年。邱勇教授提出的鼓樓醫(yī)院分型是國際上第一個退行性脊柱畸形的冠狀面分型，代表著我國學(xué)者對該疾病的認(rèn)識達(dá)到了國際先進(jìn)水平。此后多數(shù)冠狀面脊柱畸形的分型和分類都是在這一分型的基礎(chǔ)上發(fā)展演變而來的。

五、Lenke-Silva 分型

2010 年，Lenke 教授團(tuán)隊等根據(jù)神經(jīng)根癥狀、腰痛程度、前方骨贅、側(cè)方滑移、冠狀面Cobb’s 角、腰椎后凸和矢狀面平衡 7 個方面內(nèi)容進(jìn)行評估提出成人 DS Lenke-Silva 分型系統(tǒng)( 表 3 )[6]。

表 3 Lenke-Silva 分型Tab.3 Lenke-Silva classification

如果說之前的分型相對局限于對疾病自身特點(diǎn)的認(rèn)識，從 Lenke-Silva 分型開始，學(xué)者對于退行性脊柱畸形治療的認(rèn)識有了進(jìn)一步的考量。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生們很早就發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)甚至與畸形的嚴(yán)重程度和患者表現(xiàn)出的癥狀完全呈正相關(guān)。Lenke-Silva 分型創(chuàng)造性地將臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)放在一起進(jìn)行評價，從而對手術(shù)治療的選擇提出建議。是革命性的創(chuàng)新，至今仍是治療選擇的重要參考指標(biāo)。該分型分成 Ⅰ～Ⅳ 級，可以有效地用于指導(dǎo)手術(shù)決策：Ⅰ 級和 Ⅱ 級可以做局部的減壓固定，Ⅲ 級以上則建議較長節(jié)段的固定融合。

表 4 SRS-Schwab 分型Tab.4 SRS-Schwab classification

六、SRS-Schwab 分型

2012 年，SRS 對 Schwab 分型進(jìn)行了修訂并納入了骨盆測量中的骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 和骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 兩個參數(shù)，提出了全新的 SRS-Schwab 成人脊柱畸形分型 ( 表 4 )。該分型主要包括了冠狀面 Cobb’s 角、矢狀面平衡、腰椎前凸與PI 的匹配以及骨盆后傾 4 個方面，用于確定手術(shù)指征、決定手術(shù)方式和預(yù)測臨床結(jié)果[7]。

SRS-Schwab 是目前最重要、最常用的一個成人脊柱畸形分型系統(tǒng)，也標(biāo)志著人們對該疾病認(rèn)識進(jìn)一步精確和量化，進(jìn)入了一個全新的領(lǐng)域。通過精確的數(shù)值測量，初步實(shí)現(xiàn)了不同病例的評價和分型。該分型還能對是否手術(shù)及手術(shù)入路、方法選擇提供明確指導(dǎo)：矢狀面失衡嚴(yán)重程度與單純后路采用截骨手術(shù)相關(guān)性顯著；腰椎前凸消失患者更加傾向于使用截骨術(shù)；隨著矢狀面失衡加重更傾向于融合至骶骨。當(dāng)然在臨床應(yīng)用中更多學(xué)者包括 Schwab 本人也逐漸發(fā)現(xiàn)了一些不足，修正和改良了老年人的部分參數(shù)。

七、MISDEF 分型

2014 年發(fā)表的 MISDEF 分型通過矢狀面參數(shù)、冠狀面參數(shù)、有無滑脫等影像學(xué)參數(shù)將退行性脊柱畸形分為三種類型，用以逐級確定能否用微創(chuàng)的治療方式，是微創(chuàng)治療選擇的重要參考指標(biāo)之一 ( 圖 1 )[8]。

圖 1 MISDEF 分型Fig.1 MISDEF algorithm

嚴(yán)格意義上講 MISDEF 并不屬于真正的分型，而接近一種評價系統(tǒng)。在這里列出來一方面是因?yàn)槠鋺?yīng)用比較廣泛，和 2018 年發(fā)表的MISDEF 分型 2 一起是選擇微創(chuàng)治療的重要參考指標(biāo)；另一方面說明學(xué)術(shù)界對于退行性脊柱畸形的治療選擇進(jìn)一步向微創(chuàng)化和精準(zhǔn)化的發(fā)展。此類疾病患者均為老年人，承受能力差，內(nèi)科疾病多，如果能夠通過更加微創(chuàng)的治療手段進(jìn)行治療，無疑是治療手段的一大進(jìn)步。這也是目前重要的研究方向。但是臨床上脊柱微創(chuàng)治療的概念十分廣泛，該分型僅能夠提供一定的理論參考，具體治療選擇需要結(jié)合醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備條件、患者需求等因素綜合考量。

表 5 GAP 評分Tab.5 GAP score

八、GAP 分型

2018 年歐洲脊柱研究小組 ( European spondyloarthropathy study group，ESSG ) 和土耳其的醫(yī)生團(tuán)隊[9]提出了 GAP 分型 ( 表 5 )，試圖解決如何評價成人脊柱畸形手術(shù)遠(yuǎn)期療效的問題。該分型將術(shù)后的影像學(xué)測量結(jié)果分為 4 個部分，各部分評分再加上年齡因素得出具體得分，以此分?jǐn)?shù)來評價手術(shù)的理想程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

和青少年畸形不同，成人脊柱代償能力差，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。正是由于在成人脊柱畸形的治療中出現(xiàn)了諸多包括內(nèi)固定失敗、近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 等問題，學(xué)者開始回頭反思手術(shù)治療后相應(yīng)的手術(shù)選擇是否正確以及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。在這一背景下，GAP 評分應(yīng)運(yùn)而生，該評分系統(tǒng)通過對術(shù)后影像學(xué)測量結(jié)果的仔細(xì)評估，試圖對成人脊柱畸形矯形術(shù)后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行判定和評價。對此類患者而言，手術(shù)往往并不意味著治療的結(jié)束，對遠(yuǎn)期療效和功能的精確預(yù)估和判定也非常重要。這也意味著對該疾病手術(shù)治療方式的反思和進(jìn)一步的認(rèn)識。

實(shí)際上對于成人退行性脊柱畸形的研究只有短短 20 年的歷史，筆者提到的主要是一些有里程碑意義的分型，還有很多相對重要的分型并沒有涉及。這些分型逐漸提出的過程也是學(xué)者對于該疾病認(rèn)識漸次深化的過程。實(shí)際上目前學(xué)術(shù)界對退行性脊柱畸形的認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。從另一個角度看，正是由于研究時間較短，在這個研究領(lǐng)域國內(nèi)和國外研究的差距并不大，依托國內(nèi)大量的病例再加上中國醫(yī)生的勤奮和聰明才智，在退行性脊柱畸形的研究和治療中，國內(nèi)醫(yī)生大有可為。