中醫(yī)藥干預(yù)體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的系統(tǒng)評價*

羅密密，白俊，黃委委，陳梅，李鴻博，朱虹麗，賀豐杰，李楠

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712046

不孕癥指育齡期女性在同一性伴侶，有正常性生活的情況下，未避孕未孕超過1年。近年來，隨著二胎政策的開放、女性的生育年齡推遲，我國目前不孕癥發(fā)病率約為7% -10%，并有逐漸增長的趨勢［1］。因此，輔助生殖技術(shù)（Assisted reproductive technology，ART）成為了越來越多育齡期夫婦的選擇，體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）是其最重要的方式之一。黃體期長方案在黃體中期（多為月經(jīng)周期第21天）將促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）作用于垂體，導(dǎo)致短時間內(nèi)Gn大量釋放，5-7天后垂體表面的GnRH受體下調(diào)，14天后將促性腺激素降至基礎(chǔ)水平，使Gn分泌量減少，出現(xiàn)促卵泡激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）和促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）低水平，抑制卵泡的生長和募集，此時給予外源性Gn刺激，促進卵泡生長發(fā)育，增加優(yōu)勢卵泡的數(shù)量。黃體期長方案在獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜容受性方面具有優(yōu)勢［2-3］，故成為目前國內(nèi)多數(shù)生殖中心的最常用方案。有研究表明，黃體期長方案可增加卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）發(fā)生率、增加促性腺激素（Gn）用時及用量，加重患者的經(jīng)濟和心理上的負擔，降低患者的生活質(zhì)量［4-5］。

近年來，中醫(yī)藥作為輔助手段越來越多的應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，相關(guān)臨床研究、專題報道大量涌現(xiàn)。為進一步觀察中醫(yī)藥對IVF-ET黃體期長方案的有效性，本研究收集既往臨床研究文獻并進行meta分析，對中醫(yī)藥干預(yù)黃體期長方案的有效性進行系統(tǒng)評價，明確中醫(yī)藥干預(yù)IVF-ET黃體期長方案的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準①文獻樣本量≥20的公開發(fā)表文獻；②研究類型:隨機對照試驗（RollerCoaster Tycoon，RCT）；③研究對象:臨床診斷為不孕癥、使用IVF-ET助孕的患者；④干預(yù)措施:試驗組給予中醫(yī)藥（方式不限:如中藥復(fù)方、針灸、耳穴等）+西藥聯(lián)合使用。對照組采用單純西藥或聯(lián)合安慰劑。⑤結(jié)局指標:主要結(jié)局指標為臨床妊娠率，次要結(jié)局指標為Gn使用量、受精率、優(yōu)胚率、種植率、早期流產(chǎn)率、OHSS發(fā)生率、生化妊娠率、子宮內(nèi)膜厚度、周期取消率。

1.1.2 排除標準采用非IVF-ET黃體期長方案（如拮抗劑、短方案等）助孕；采用純動物實驗研究的文獻；重復(fù)發(fā)表的、無法獲得全文的文獻；試驗方法設(shè)計不當及不嚴謹?shù)奈墨I。

1.2 檢索策略計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline自建庫至2019年6月公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)IVFET的隨機對照試驗，文獻語言限定為中文和英文。中文檢索詞為“中藥、中醫(yī)、中醫(yī)藥、體外受精-胚胎移植長方案、試管嬰兒、輔助生殖技術(shù)、IVF-ET長方案”；英文檢索詞為“Chinese medicine、TCM、Traditional chinesemedicine、in-vitrofertilization、Embryo-transfer、Assisted reproductive technology”，采用主題詞聯(lián)和自由詞進行檢索。

1.3 文獻質(zhì)量評價所納入文獻運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險評價工具進行測評，包括7個主要項目:隨機序列生成、分配隱藏（選擇偏差）、參與者和工作人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)不完整、選擇性報告及其他偏倚來源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。二分類變量采用比值比/相對危險度（relative risk，RR）指數(shù)進行分析，采用均數(shù)差（mean difference，MD）分析連續(xù)性變量，各效應(yīng)量均采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。用P值和I2評估其異質(zhì)性，當各效應(yīng)量間P＞0.1，I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型進行分析；若P＜0.1，I2≥50%時，則采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析，說明各研究間是否存在異質(zhì)性，當異質(zhì)性過大時，可分析其異質(zhì)性原因。如有需要可采用亞組分析，或進行描述性分析。當某項指標納入文獻量足夠（≥10篇），可做漏斗圖進行偏倚檢測。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程計算機輸入相關(guān)檢索詞，初步檢索得到相關(guān)文獻7 230篇。篩除重復(fù)發(fā)表文獻527篇，進一步通過閱讀標題、摘要后，篩除綜述、純動物實驗、經(jīng)驗及會議論文等，獲得文獻1749篇。再進一步閱讀全文，排除非長方案治療文獻、不符合納入標準文獻、數(shù)據(jù)缺失文獻及無法獲得全文文獻，最終納入28篇文獻，共2775例不孕癥患者，見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征此研究一共納入28篇文獻，在體外受精-胚胎移植長方案治療基礎(chǔ)上，試驗組均添加中醫(yī)藥治療，對照組使用安慰劑處理。文獻共計受試者2 775例，試驗組1 382例，對照組1 393例，298例為最大樣本量，21例為最小樣本量。具體信息及納入指標見表1。

圖1 文獻檢索及流程

表1 納入文獻基本情況

2.3 方法學(xué)質(zhì)量本文納入28個RCT研究，所有的研究均提及隨機方法，其中6項［7，15，21-23，28］隨機方法不明確，其余20項均有具體隨機序列產(chǎn)生方式。納入28項研究均未提及分配隱藏，其中5項［9，29-32］研究采用單盲或雙盲，均未提及是否采用盲法對結(jié)果進行評估，對選擇性報告偏倚、其他偏倚來源均不清楚。本研究采用風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價，見圖2。

圖2 研究的偏倚風(fēng)險

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床妊娠率共有24項研究報道了臨床妊娠率，并給出了可提取數(shù)據(jù)，根據(jù)用藥時間的不同分亞組，其中有14項［8-9，11，14-16，18-20，23，27-30］研究報道“降調(diào)節(jié)前加用中醫(yī)藥”，各研究間異質(zhì)性檢驗I2＝32%，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果:RR＝1.68，95%CI:1.45～1.95（P＜0.000 1），提示降調(diào)節(jié)前加用中醫(yī)藥可提高臨床妊娠率；“降調(diào)節(jié)時加用中醫(yī)藥”有8篇［6，12，17，21-22，25，32-33］文獻報道，異質(zhì)性檢驗I2＝0%，分析結(jié)果:RR＝1.38，95%CI:1.21～1.58（P＜0.000 1）提示降調(diào)節(jié)時加用中醫(yī)藥亦能提高臨床妊娠率；“促排卵時添加中醫(yī)藥”有2項［10，26］研究報道，異質(zhì)性檢驗I2＝15%，結(jié)果:RR＝1.45，95%CI:0.96～2.17（P＜0.000 1），表示促排卵時添加中醫(yī)藥能提高其臨床妊娠率，最終匯總結(jié)果RR＝1.52，95%CI:1.38～1.68（P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明中醫(yī)藥治療能夠提高體外受精-胚胎移植長方案治療患者的臨床妊娠率。見圖3。

圖3 臨床妊娠率Meta分析結(jié)果

由于該指標的報道樣本量較大，可以做漏斗圖檢驗偏倚風(fēng)險。由漏斗圖可見，該指標的偏倚風(fēng)險相對不大，見圖4。

2.4.2 Gn 使用量所納入文獻共有11項［6，11-13，17-19，21-22，25，29］研究報道了IVF-ET長方案患者治療中的Gn使用量，各研究間的異質(zhì)性檢驗I2＝74%，P＜0.0001，具有異質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:SMD ＝-0.39，95%CI:-0.65～-0.12（P＝0.004），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。在剔除周莉等［21］的研究后，異質(zhì)性明顯降低（I2＝48%，P＝0.04），結(jié)果仍顯示治療組Gn使用量更少［SMD＝-0.20，95%CI:-0.33～-0.07（P＝0.003）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。

2.4.3 受精率所納入文獻中共有15項研究報道了受精率，其中9個［6，8，12，14，19，21-23，29］研究以二分類變量報道并給予可提取數(shù)據(jù)。因其異質(zhì)性較大，故根據(jù)用藥時間不同，分為“降調(diào)前加用中藥”“降調(diào)時加用中藥”2個亞組，分組后顯示異質(zhì)性仍較大（I2＝81%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:降調(diào)前應(yīng)用中醫(yī)藥能夠提高患者受精率（RR＝1.13，95%CI:1.02～1.25）。降調(diào)同時加用中醫(yī)藥亦能提高受精率（RR＝1.12，95%CI:1.06～1.19）。匯總結(jié)果也顯示中醫(yī)藥能提高受精率［RR＝1.12，1.06～1.19（P＝0.0002）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此中醫(yī)藥聯(lián)合IVF-ET長方案治療提高受精率。見圖7。

圖4 臨床妊娠率漏斗圖

圖5 Gn使用量M eta分析結(jié)果

圖6 剔除周莉等的研究后Gn使用量M eta分析結(jié)果

2.4.4 優(yōu)胚率所納入文獻中共有 10項［6，8，12，14，19-20，22，24，28-29］研究報道了優(yōu)胚率并給出了可提取數(shù)據(jù)，因其異質(zhì)性較大，故根據(jù)用藥時間不同，分為“降調(diào)節(jié)前加用中藥”“降調(diào)節(jié)時加用中藥”2個亞組，分組后顯示異質(zhì)性仍較大（I2＝82%，P＜0.000 01），采用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示:降調(diào)節(jié)前應(yīng)用中醫(yī)藥能夠提高患者優(yōu)胚率（RR＝1.38，95%CI:1.23～1.55）。降調(diào)節(jié)時加用中醫(yī)藥亦能提高優(yōu)胚率（RR＝1.18，95%CI:1.09～1.33）。匯總結(jié)果也顯示中醫(yī)藥能提高優(yōu)胚率［RR＝1.30，95%CI:1.17～1.44（P＜0.000 1）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明中醫(yī)藥聯(lián)合長方案治療可提高患者優(yōu)質(zhì)胚胎率。見圖8。

2.4.5 子宮內(nèi)膜厚度共納入了8項［18，22-23，25，28-29，33］研究對患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度的評價，各項研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗（P＝0.01，I2＝61%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示:MD＝0.07，95%CI:-0.31～0.45，（P＝0.71），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明對IVF-ET長方案患者添加中醫(yī)藥治療不能明顯增加HCG日子宮內(nèi)膜厚度。見圖9。

圖7 受精率M eta分析結(jié)果

圖8 優(yōu)胚率M eta分析結(jié)果

2.4.6 種植率共納入了6項［11，22，25，27-28，33］研究對患者的胚胎種植率進行評價，各項研究間的異質(zhì)性檢驗（P＝0.83，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示:RR＝1.47，95%CI:1.26～1.71，（P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，中醫(yī)藥治療可提高IVF-ET長方案患者的胚胎種植率，但該指標的研究樣本量較小，需要更多的相關(guān)文獻報道進一步證實該結(jié)論。見圖10。

2.4.7 流產(chǎn)率共有7項［15，21，26，28-30，33］研究對早期流產(chǎn)率進行報道，并給出了可提取數(shù)據(jù)。各研究間的異質(zhì)性檢驗（P＝0.79，I2＝0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示RR＝0.41，95%CI:0.21～0.81，（P＝0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此表明中醫(yī)藥治療能降低患者的早期流產(chǎn)率，但該研究所納入的樣本量較小，有待于未來納入更多相關(guān)報道進一步證實該結(jié)論。見圖11。

圖10 種植率M eta分析結(jié)果

圖11 流產(chǎn)率M eta分析結(jié)果

2.4.8 周期取消率共有4項［15，22，29，31］研究對周期取消率進行了報道，各研究間的異質(zhì)性檢驗（P＝0.76，I2＝0%）采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR＝0.80，95%CI:0.45～1.42，（P＝0.44），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故結(jié)果提示對IVF-ET長方案患者添加中醫(yī)藥治療，不能明顯降低其周期取消率，但由于對該指標報道的樣本量較小，需要進一步增加相關(guān)報道來證實這一結(jié)論。見圖12。

2.4.9 生化妊娠率共有5項［8，17，22，26，30］研究對生化妊娠率的報道提供了可利用數(shù)據(jù)，各研究間的異質(zhì)性檢驗（P＝0.25，I2＝26%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示RR＝1.35，95%CI:1.04～1.76（P＝0.03），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示中醫(yī)藥治療能降低患者生化妊娠率，因其樣本量較小，故不能完全肯定該結(jié)論，見圖13。

圖12 周期取消率M eta分析結(jié)果

圖13 生化妊娠率M eta分析結(jié)果

2.4.10 OHSS發(fā)生率共有6項［10，15，24-26，28］研究報道了OHSS發(fā)生率并提供了可利用數(shù)據(jù)。各研究間異質(zhì)性檢驗（P＝0.29，I2＝18%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示:RR＝0.41，95%CI:0.28～0.59，（P＜0.000 1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故表明中醫(yī)藥治療能降低OHSS發(fā)生率，因其樣本量較小，該結(jié)論尚不能完全參考，有待于進一步證實，見圖14。

圖14 OHSS發(fā)生率M eta分析結(jié)果

3 討論

輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用主要在西醫(yī)領(lǐng)域，療效顯著，但臨床成功率始終維持在30-40%［34］，急需進一步突破。中醫(yī)對不孕的認識歷史悠久，《素問·上古天真論》提出:“女子二七，腎氣盛而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，認為腎氣充沛，腎精充足，沖任二脈通盛，可為受孕提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)過后世醫(yī)家不斷探索，總結(jié)得出腎虛、血虛、痰瘀、濕熱、肝郁、脾虛等臟腑氣血陰陽失調(diào)均可導(dǎo)致不孕，并創(chuàng)立了中藥復(fù)方、針灸等多種方法治療。近幾年中醫(yī)藥運用于體外受精-胚胎移植的臨床研究和相關(guān)報道大量增加。研究［35-36］報道發(fā)現(xiàn)，補腎中藥能夠調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌環(huán)境，改善子宮動脈血流動力學(xué)，促進卵泡生長發(fā)育。葛明曉等［37］研究發(fā)現(xiàn)益氣血補肝腎中藥通過增加卵泡液中TGFβ1及取卵日LH含量，可改善胚胎發(fā)育潛能，增加優(yōu)質(zhì)胚胎率。屈愛春［38］研究表明，活血化瘀類中藥可以改善微循環(huán)，增加器官局部組織血流灌注，從而對增加臨床妊娠率有積極的作用。還有實驗及臨床研究［39-40］發(fā)現(xiàn)，針刺對不孕癥患者內(nèi)分泌系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，有利于促進卵泡的生長發(fā)育、提高優(yōu)卵率、促進子宮內(nèi)膜生長、提高臨床妊娠率，從而改善臨床妊娠結(jié)局。

中醫(yī)藥對IVF的干預(yù)是多途徑、多層次、多靶點的，目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)藥干預(yù)治療IVFET長方案的系統(tǒng)評價。本次研究針對這一問題，共納入28個RCT文獻對相關(guān)常用的指標進行Meta分析，結(jié)果顯示與常規(guī)西藥治療相比，中醫(yī)藥干預(yù)IVF-ET過程中能有效提高患者受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率及種胚胎種植率，能降低患者Gn使用量、早期流產(chǎn)率、生化妊娠率及OHSS發(fā)生率；在增加HCG日子宮內(nèi)膜厚度、降低周期取消率方面，與常規(guī)對照組比較未見明顯差別。中醫(yī)干預(yù)IVF-ET長方案可從一定程度上提高患者的治療成功率，緩解治療的經(jīng)濟壓力，提高患者生活質(zhì)量。但本研究納入文獻樣本量較小，結(jié)論的趨勢尚不夠明顯，需要未來進一步納入更多相關(guān)文獻充實這一結(jié)論。

本系統(tǒng)評價所納入文獻多為中文文獻，相關(guān)英文文獻報道量少，大多數(shù)文獻RCT研究質(zhì)量不高。少數(shù)文獻未提及具體隨機方法，僅有5篇文獻使用盲法，所有納入文獻均未提及分配隱藏。所納入文獻樣本量相對較小，致使評價范圍具有局限性。此外，納入文獻中RCT方法設(shè)計、干預(yù)措施及用藥時間不同，也不能確?；颊呔哂辛己玫囊缽男?，導(dǎo)致指標檢測結(jié)果的真實性下降。在臨床治療的安全性評價上，納入文獻均未報道不良反應(yīng)，盡管目前中醫(yī)藥被認可為相對較安全的干預(yù)療法，但仍需要對此進行準確評估，進一步確保治療的安全性。因此，未來需要研究者在多個生殖中心進行大樣本量分析，設(shè)計更加嚴謹?shù)难芯糠桨?，納入更多高質(zhì)量RCT文獻，便于更加客觀地對中醫(yī)藥干預(yù)體外受精-胚胎移植的臨床療效進行評價。