透刺法結(jié)合滯針術(shù)治療女性壓力性尿失禁*

石力，周振坤，苗瑞恒，李琰琴，姜敏

1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院，北京100038；2.北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院，北京100009

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）主要表現(xiàn)為在噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)的尿液不自主自尿道口漏出［1］。尿動力學檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿［2］。SUI的發(fā)病率隨著女性年齡的增長而逐年增高。流行病學調(diào)查顯示，我國成年女性的該病發(fā)病率為18.9%，SUI患病的高峰是50～59歲，發(fā)病率為28.0%［2］。多種因素均會導致SUI的發(fā)生，包括多產(chǎn)、產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、分娩損傷、盆腔手術(shù)及衰老等，多數(shù)患者存在附著、支持膀胱頸和尿道的肌肉、筋膜完整性受損［3-4］。SUI嚴重影響女性的生活質(zhì)量和心理健康。女性盆底肌肉及結(jié)締組織屬于中醫(yī)學中“經(jīng)筋”范疇，SUI在中醫(yī)學中的病理變化被認為是“筋縱”。本研究基于經(jīng)筋理論，在其病位相聯(lián)系的經(jīng)筋分布區(qū)采用透刺法結(jié)合滯針術(shù)治療女性SUI，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年11月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院針灸科女性SUI患者77例，根據(jù)Ingelman-Sundberg分度法均評價為輕、中度尿失禁。按照隨機數(shù)字表法將納入的患者隨機分為觀察組38例和對照組39例。觀察組年齡為39～59（51.81±5.44）歲；病程為2.0～22.0（7.43±4.83）年。對照組年齡為41～59（52.28±5.64）歲；病程為1.5～26.0（7.07±5.65）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》中的診斷標準［2］。

1.2.2 嚴重程度評價標準采用Ingelman-Sundberg分度法:輕度:尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需要使用尿墊；中度:尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動時，需要使用尿墊；重度:輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁［3］。

1.3 病例納入標準①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》中SUI的診斷標準［4］；②采用Ingelman-Sundberg分度法評價為輕、中度SUI的患者［5］；③年齡為30～59歲的女性患者。

1.4 病例排除標準①尿常規(guī)檢查提示有尿路感染；②近1個月內(nèi)服用過治療尿失禁或可能影響下尿路功能的藥物，或接受治療尿失禁的非藥物療法（電刺激、膀胱訓練、盆底肌訓練等）；③有尿失禁手術(shù)治療史及盆底手術(shù)史；④盆腔臟器脫垂≥Ⅱ度；⑤患有影響下尿道功能的其他系統(tǒng)疾病，如未控制的糖尿病、多發(fā)性硬化、帕金森病、脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、多系統(tǒng)萎縮等；⑥妊娠和哺乳期女性；⑦伴有嚴重心、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病、神經(jīng)及精神疾病、認知功能障礙者［5-8］。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組取穴:氣海透中極，雙側(cè)水道透氣沖、上髎透中髎，采用0.30 mm×75.00 mm的一次性無菌針灸針，采用透刺法，進針后針體向一個方向捻轉(zhuǎn)，感到針下有滯澀感［9-10］，再行小幅度提拉手法［11］。操作:囑患者先采取俯臥位，行背側(cè)穴位透刺法，留針30 min；起針后，再囑患者采取仰臥位，行腹部諸穴透刺法，留針30 min。

1.5.2 對照組取穴:中極、氣海、關(guān)元、雙側(cè)水道、歸來、上髎、次髎、中髎。采用0.25 mm×40.00 mm的一次性無菌針灸針，直刺進針一寸，得氣后留針。操作:囑患者先采取俯臥位行背側(cè)穴位針刺，再囑患者采取仰臥位行腹部穴位針刺，各留針30 min。

兩組患者每周治療3次，治療周期為12周。治療期間觀察組和對照組患者均配合盆底肌訓練，訓練前排空膀胱，盆底肌收縮持續(xù)大于3 s，松弛休息2～6 s，每日做150～200次［2］。

1.6 觀察指標

1.6.1 平均24h內(nèi)尿失禁次數(shù)囑患者于治療前后記錄72 h排尿日記，評估平均24 h內(nèi)尿失禁次數(shù)。

1.6.2 尿失禁影響問卷簡版（incontinence im pact questionnaire short form，IIQ-7）本量表評價尿失禁對患者的日?；顒印⑷穗H關(guān)系及個人情緒的影響，本量表設(shè)置7個問題，每題分值為0～3分，評分越高提示受尿失禁的影響越嚴重［12］。在治療前、治療期間的第4周、8周、12周評估IIQ-7。

1.6.3 國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（international consultation comm ittee on incontinence questionnaire short form，ICI-Q-SF）該表用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。

1.7 臨床療效判定標準在治療前、治療第12周評估ICI-Q-SF，根據(jù)ICI-Q-SF評價療效［8］。治愈:積分為0或者相比治療前減少100%；顯效:治療后積分較治療前減少75% ～99%；有效:治療后積分較治療前減少50% ～74%；無效:治療后積分較治療前減少＜50%。

有效率＝（治愈+顯效+有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用率（%）表示。如計量資料符合正態(tài)分布并且方差齊同，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；如不符合正態(tài)分布，或方差不齊，兩組間比較采用獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，同組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者24h漏尿事件發(fā)生次數(shù)比較治療前，對照組的24 h漏尿事件發(fā)生次數(shù)為（6.85±3.18）次，觀察組的24 h漏尿事件發(fā)生次數(shù)為（7.39±3.17）次。治療12周后，兩組的漏尿次數(shù)均顯著減少，對照組的次數(shù)為（5.46±2.32）次，觀察組的次數(shù)為（4.21±1.54）次，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。且治療12周后，觀察組的漏尿事件發(fā)生次數(shù)少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者24 h漏尿事件發(fā)生次數(shù)比較

2.2 兩組患者治療前后IIQ-7評分比較治療前，對照組IIQ-7評分為（9.26±2.47）分，觀察組IIQ-7評分為（9.36±2.42）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分別于治療期間的第4周、8周、12周進行再次評估，兩組IIQ-7評分呈逐漸降低的趨勢，且第4周、8周、12周的評分均顯著低于治療前（P＜0.01）。在第8周和第12周時，觀察組與治療組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見圖2。

圖2 兩組患者治療前后IIQ-7評分比較

2.3 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分比較

觀察組與對照組治療前評分分別為（9.26±2.65）分和（9.38±2.57）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療的第4周、8周、12周，觀察組和對照組的ICI-Q-SF評分均顯著低于治療前（P＜0.01）。觀察組第8周和第12周的ICI-QSF評分顯著低于對照組（P＜0.01）。見圖3。

2.4 兩組患者臨床療效比較治療后，觀察組的有效率為94.74%，對照組的有效率為74.36%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.43，P＜0.05），見表1。

圖3 兩組患者治療前后ICI-Q-SF評分比較

表1 兩組患者臨床療效比較例（%）

3 討論

流行病學調(diào)查分析，年齡、BMI、生育史、高血壓、糖尿病、盆腔臟器脫垂、尿路感染、盆腔手術(shù)史等均與SUI的發(fā)生密切相關(guān)［3，13］，肥胖是SUI的獨立危險因素［14］。SUI在經(jīng)產(chǎn)婦和老年女性多發(fā)，嚴重影響女性的生活質(zhì)量和身心健康。在診療過程中，筆者采用簡便易行的IIQ-7和ICI-Q-SF對患者進行評估，并記錄患者治療前后24 h內(nèi)的漏尿事件發(fā)生次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的漏尿次數(shù)顯著低于對照組；在治療的第8周及第12周，IIQ-7評分及ICI-Q-SF評分顯著低于對照組；且觀察組的有效率高于對照組。有文獻報道，使用相同的評價標準，單純的盆底肌訓練治療SUI的有效率為66.67%［8］。本研究顯示，對照組有效率為74.36%，觀察組有效率為94.74%，提示透刺法結(jié)合滯針術(shù)療效優(yōu)于普通針刺，該結(jié)果與既往的研究結(jié)果相一致［15］。

“筋”為五體之一。《說文解字》曰:“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”經(jīng)筋雖然與臟腑沒有絡(luò)屬關(guān)系，但與人體臟腑有密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》曰:“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑?！苯?jīng)筋內(nèi)行于胸腹腔內(nèi)，從而維持內(nèi)臟的穩(wěn)固［16］。中醫(yī)學認為，盆底肌肉及結(jié)締組織均為“筋”?！峨y經(jīng)》曰:“筋者，聚于陰器而絡(luò)于舌本?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》對十二經(jīng)脈的經(jīng)筋有系統(tǒng)論述，認為經(jīng)筋與盆腔臟器有解剖聯(lián)系，足三陰、足陽明之筋皆聚于陰器［17］。SUI是女性盆底的“筋”，由于多種因素發(fā)生了病理變化，導致其生理功能失常，屬于中醫(yī)學中所說的“筋縱”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“有傷于筋，縱，其若不容。”

有學者認為，經(jīng)筋是人體的筋膜系統(tǒng)、軀體神經(jīng)及自主神經(jīng)［17］?，F(xiàn)代科學技術(shù)發(fā)現(xiàn)，結(jié)締組織是一個完整的遍布全身的支架結(jié)構(gòu)。淺筋膜位于皮下，為疏松結(jié)締組織；深筋膜為致密結(jié)締組織，位于淺筋膜的深部，包被肌肉、體壁、神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)［18］。經(jīng)筋不僅具有主束骨而利關(guān)節(jié)的作用，也具有維系穩(wěn)定內(nèi)臟的作用。本研究所取穴位為中極透氣海、水道透氣沖，分布于足陽明、足太陰經(jīng)筋分布區(qū)，足陽明經(jīng)筋“其直者……聚于陰器，上腹而布”，足太陰經(jīng)筋“聚于陰器，上腹，結(jié)于臍”。八髎穴在足少陰經(jīng)筋的分布區(qū)，足少陰經(jīng)筋“循膂內(nèi)挾脊”。上髎至中髎其神經(jīng)分布區(qū)與支配盆腔內(nèi)臟的副交感神經(jīng)均來自S2-S4脊髓水平。采用透刺法，在針刺時患者有強烈的酸脹感，針體進入下腹部及骶部的筋膜層，向一個方向捻轉(zhuǎn)針體，使筋膜中的膠原纖維纏繞在針體，輕輕提插對筋膜產(chǎn)生牽拉作用。筋膜中含有豐富的神經(jīng)纖維，筋膜的牽拉作用同樣會刺激周圍神經(jīng)，可調(diào)節(jié)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)植物神經(jīng)的功能，調(diào)節(jié)盆底肌肉的緊張度，增強膀胱及尿道的控制能力。有實驗研究表明，張力刺激可使經(jīng)脈相關(guān)筋膜結(jié)締組織成纖維細胞整合素β1表達增加［19］，壓力刺激可促進成纖維細胞基質(zhì)金屬蛋白酶-1（matrixmetalloproteinase-1，MMP-1）的合成釋放，抑制MMP-9的合成釋放［20］，并且張力和壓力刺激均可改變微絲的形態(tài)和排列［21］。電針可降低SUI大鼠盆底支持組織核心蛋白聚糖（decorin，DCN）的表達，上調(diào)SUI大鼠盆底組織金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinase 1，TIMP-1）/MMP-1、TIMP-3/MMP-3蛋白表達比值［22-23］，影響SUI大鼠盆底支持組織Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白水平以及Ⅰ/Ⅲ比值［24］，對修復盆底支持結(jié)構(gòu)，維持盆底結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性有重要作用。

綜上所述，觀察組采用氣海透中極、水道透氣沖、上髎透中髎，并施以滯針術(shù)，在減少漏尿事件發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量等方面較普通針刺法有優(yōu)勢，臨床療效優(yōu)于普通針刺法，為治療壓力性尿失禁提供了治療思路。