“消、托、補(bǔ)”三步法治療胃潰瘍*

陸喜榮，戴彥苗，胡蕓，陶鳴浩，徐進(jìn)康，楊煒

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山215300

胃潰瘍是臨床常見病及多發(fā)病，5%～10%的人在一生中患過本病［1］。該病易反復(fù)發(fā)作，部分患者易出現(xiàn)潰瘍惡變，可嚴(yán)重影響患者的工作和生活［2］。筆者借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍“消、托、補(bǔ)”三步法，將傳統(tǒng)外科與現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)相結(jié)合，用該方法治療胃潰瘍38例，療效較明顯，并通過檢測(cè)患者胃組織中增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen PCNA）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和再生蛋白Ⅰ（regenaration gene I，RegI）的含量，明確其對(duì)胃黏膜修復(fù)和提高胃潰瘍愈合質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年12月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科門診治療的胃潰瘍患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為治療組和對(duì)照組，每組40例。臨床觀察結(jié)束后，治療組脫落2例，對(duì)照組脫落3例，最終納入研究75例。治療組38例，男20例，女18例；年齡（53.27±6.81）歲。對(duì)照組37例，男18例，女19例；年齡（51.55±7.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合胃潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2011年天津）》［3］；②年齡18～75歲；③胃潰瘍分期為活動(dòng)期，且最大潰瘍面長徑≤2 cm；④患者知情同意。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①發(fā)生并發(fā)癥如消化道出血、幽門梗阻、消化道穿孔；②潰瘍面長徑＞2cm或病理提示癌變；③妊娠期、哺乳期婦女；④合并心、肝、肺、腎等影響其生存的嚴(yán)重疾病。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組口服奧美拉唑片（20 mg×14片，常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20010496）20 mg，每天2次，餐前30 min；鋁碳酸鎂咀嚼片（500 mg×20片，Bayer Bitterfeld GmbH，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20150304），每天3次，餐后1 h口服。8周為1個(gè)療程。

如幽門螺旋桿菌陽性，則第1-2周加用阿莫西林膠囊（0.25 g×24片，聯(lián)邦制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字HC20150055）1.0 g，每天兩次，餐后30 min口服；克拉霉素膠囊（0.125 g×12片，江蘇潤邦藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20063492）0.5 g，每天2次，餐后30 min口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒（0.11 g×28袋，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H10900086）2袋，每天2次，餐前30 min口服。

治療后8周復(fù)查胃鏡、病理，評(píng)估癥狀改變，停藥1個(gè)月后復(fù)查13C-呼氣試驗(yàn)。治療前后胃組織行PCNA、TGF-β1、RegI檢測(cè)。胃鏡下潰瘍愈合者1年后再復(fù)查胃鏡，觀察其復(fù)發(fā)情況。

1.4.2 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用“消、托、補(bǔ)”三步法中藥湯劑。具體方藥如下:第1周，采用“消法”湯劑:黃連3 g，吳茱萸3 g，黃芩10 g，白芍20 g，白及10 g，浙貝母15 g，蒲公英15 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。第2-4周，采用“托法”湯劑:生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，黃芩10 g，木香10 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。第5-8周，采用“補(bǔ)法”湯劑:炙黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，焦白術(shù)15 g，木香10 g，炙甘草6 g，丹參10 g，川芎10 g，鳳凰衣15 g，木蝴蝶15 g。每劑水煎400 mL，分2次溫服。每日1劑。

1.5 觀察指標(biāo)臨床癥狀積分:采用計(jì)分法評(píng)價(jià)癥狀積分情況。主要癥狀（胃痛、胃脘脹滿）按無、輕、中、重4級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分；次要癥狀（嘈雜、反酸、燒心、納差）按照無、輕、中、重4級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分。PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá):使用免疫組化行胃組織PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá)的檢測(cè)。治療前取胃組織中胃竇2塊，潰瘍邊緣2塊，治療后胃組織取材與治療前部位相同，胃組織用生理鹽水沖洗后取樣包埋，使用PCNA、TGF-β1、RegI免疫組化試劑盒（上海彩佑實(shí)業(yè)有限公司）檢測(cè)，檢測(cè)方法參見試劑盒說明書。胃潰瘍復(fù)發(fā)情況:對(duì)胃鏡下潰瘍愈合者1年后復(fù)查胃鏡，觀察其復(fù)發(fā)情況。胃鏡復(fù)查提示有潰瘍，無論潰瘍大小，均視為復(fù)發(fā)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］胃鏡療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床治愈:潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合；顯效:潰瘍達(dá)愈合期（H2）；有效:潰瘍達(dá)愈合期（H1）；無效:內(nèi)鏡檢查無好轉(zhuǎn)者。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床治愈:臨床癥狀消失，胃鏡復(fù)查提示潰瘍疤痕愈合或無痕跡愈合，幽門螺旋桿菌根除。顯效:臨床的主要癥狀消失，胃鏡復(fù)查提示潰瘍處于愈合期（H2）或疤痕期，幽門螺旋桿菌根除。有效:臨床癥狀較前減輕，胃鏡復(fù)查提示潰瘍處于愈合期（H1），幽門螺旋桿菌感染值較前減少。無效:癥狀、內(nèi)鏡及幽門螺旋桿菌檢查無好轉(zhuǎn)者。

治愈率＝（臨床治愈+顯效）/n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療組治愈率86.84%，對(duì)照組治愈率67.57%，經(jīng)χ2分析，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較例

2.2 兩組患者胃鏡療效比較治療組治愈率92.11%，對(duì)照組治愈率81.08%，經(jīng)χ2分析，兩者療效相當(dāng)（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者幽門螺旋桿菌清除率比較治療組幽門螺旋桿菌清除率86.49%，對(duì)照組清除率65.71%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者胃鏡療效比較例

表3 兩組患者幽門螺旋桿菌清除率比較例

2.4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較治療組在改善胃痛、反酸、納差方面優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后臨床癥狀積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別時(shí)間胃痛胃脘脹滿嘈雜反酸燒心納差對(duì)照組治療前3.24±2.74 3.97±1.75 1.94±0.78 2.35±0.81 1.89±0.92 1.79±1.21治療后1.98±2.23*2.37±2.47*1.38±1.25 1.71±1.28*1.25±1.26*1.49±1.23治療組治療前2.76±1.74 3.61±1.74 1.88±0.78 2.21±0.77 1.81±0.89 1.48±0.87治療后0.86±1.24**# 1.48±1.99**1.01±1.21**0.91±1.14**# 0.75±1.08**0.88±1.21*#

2.5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá)比較治療組治療后可以提高胃黏膜PCNA、RegI表達(dá)，降低TGF-β1表達(dá)（P＜0.01）。與對(duì)照組相比，更好地提高胃黏膜PCNA表達(dá)，降低TGF-β1表達(dá)（P＜0.05）。見表5、圖1。

圖1 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá)病理圖

表5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后胃組織中PCNA、TGF-β1、RegI表達(dá)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

RegI對(duì)照組 治療前1843.00±270.05 6634.42±562.12 2592.00±443組別時(shí)間PCNA TGF-β1.74治療后3542.53±341.71**4559.74±451.26*5613.71±741.37**治療組 治療前1785.35±274.05 6882.51±577.45 2792.67±410.24治療后7002.54.00±984.61**#2843.74±571.19**# 5723.96±712.63**

2.6 兩組患者胃潰瘍復(fù)發(fā)情況比較治療組復(fù)發(fā)率5.71%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率26.67%，經(jīng)χ2分析，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者胃潰瘍復(fù)發(fā)情況比較例

3 討論

胃潰瘍主要為胃黏膜炎癥、幽門螺旋桿菌感染造成的胃黏膜組織缺損、壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層［4］。臨床上的主要癥狀為上腹部疼痛、脹滿，疼痛往往以餐后為主，伴有反酸、燒心、嘈雜、納差等癥狀。如不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如上消化道出血、消化道穿孔、幽門梗阻等［5］，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。自從質(zhì)子泵抑制劑問世，胃潰瘍的治愈率已明顯提高［6］，大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是仍有部分患者胃潰瘍遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作，易出現(xiàn)癌變［7］。故如何進(jìn)一步提高治愈率，提高胃黏膜的修復(fù)及愈合質(zhì)量，提高幽門螺旋桿菌的根除率成為消化界熱門話題。

胃潰瘍活動(dòng)期的內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為病變中心出現(xiàn)組織缺損，上覆蓋黃白膿苔，周圍黏膜充血紅腫、糜爛，這與中醫(yī)外科的瘡瘍極為相似，其病變?cè)谖?，故?yīng)稱之為胃瘍［8］。故筆者借鑒中醫(yī)外科治療瘡瘍“消、托、補(bǔ)”三步法，將傳統(tǒng)外科與現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)相結(jié)合，開展中醫(yī)藥三步療法治療胃潰瘍。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，中醫(yī)的診斷水平也在不斷提高，胃鏡可為中醫(yī)四診合參之延伸，不斷補(bǔ)充和完善中醫(yī)的診斷。胃潰瘍?cè)谖哥R下可分為活動(dòng)期、愈合期和疤痕期3個(gè)階段［9］，通過其各階段胃鏡下的表現(xiàn)，采用中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合的方法對(duì)潰瘍進(jìn)行分期分級(jí)，治療上分別予“消、托、補(bǔ)”三步法。潰瘍活動(dòng)期注重消法，以清熱解毒、護(hù)膜生肌為主；愈合期注重托法，以達(dá)托毒外出、理氣通絡(luò)之功；疤痕期以補(bǔ)為主，著重補(bǔ)益氣血、健脾化瘀。

胃潰瘍活動(dòng)期辨證以胃熱熾盛、邪毒內(nèi)結(jié)為主，采用“消法”，擬清熱解毒，護(hù)膜生肌方。方中黃芩、黃連清熱瀉火解毒，佐以吳茱萸溫中制酸止痛，與黃連相配，一清一溫，收相反相成之效；蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，浙貝母清熱化濕制酸，現(xiàn)代研究表明蒲公英、浙貝母有較好的抗幽門螺旋桿菌作用［10-11］；白及收斂護(hù)膜，消腫生??；白芍清熱涼血，緩急止痛；鳳凰衣、木蝴蝶是治療胃潰瘍的常用藥對(duì)，功能和胃生肌，體現(xiàn)“護(hù)膜醫(yī)瘍”之功效［12］。筆者在治療胃潰瘍?nèi)谥芯么怂帉?duì)。諸藥合用，達(dá)清熱解毒、護(hù)膜生肌之效。

胃潰瘍患者以中老年為主，不可長期使用苦寒藥物［13-14］，且結(jié)合胃鏡分期，一般7～10 d后胃潰瘍會(huì)趨于愈合，故消法一般以1周為限。胃潰瘍愈合期內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為潰瘍面明顯縮小，膿苔基本消失，周圍黏膜充血水腫減輕，周圍黏膜出現(xiàn)皺襞集中。辨證以虛實(shí)夾雜、胃絡(luò)不和為主，采用“托法”，擬托毒外出，理氣通絡(luò)方。方中重用生黃芪，益氣固表，托毒生?。稽h參健脾益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛；黃芩清熱化濕；赤芍、川芎、丹參活血化瘀、和絡(luò)透毒，現(xiàn)代藥理證實(shí)，赤芍、川芎、丹參可以改善胃黏膜的微循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜的血流屏障修復(fù)；木香理氣和胃止痛，諸藥合用，達(dá)托毒外出，理氣通絡(luò)之功［15-16］。胃潰瘍疤痕期內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為潰瘍面消失，周圍黏膜無充血水腫，形成紅色或白色疤痕。辨證以氣血虧虛，脾虛夾瘀為主，采用“補(bǔ)法”，擬補(bǔ)益氣血，健脾化瘀方。方中易生黃芪為炙黃芪，加強(qiáng)補(bǔ)氣生血之功效；桂枝溫陽散寒，與黃芪協(xié)同，培本固元，鼓舞氣血生長，促進(jìn)黏膜愈合；焦白術(shù)、黨參健脾益氣補(bǔ)虛；當(dāng)歸、白芍活血補(bǔ)血以和血，丹參、川芎活血散瘀，改善胃黏膜的血流量，增強(qiáng)胃黏膜的屏障功能，諸藥合用，達(dá)補(bǔ)益氣血，健脾化瘀之功效。

降低胃潰瘍復(fù)發(fā)率是降低胃癌發(fā)病率的重要手段，提高胃潰瘍的愈合質(zhì)量則尤為重要。1991年Tarnawski［17］提出了胃潰瘍愈合概念，認(rèn)為愈合不僅需要缺失的黏膜組織修復(fù)，更需要黏膜下組織的修復(fù)及血流量的恢復(fù)。研究證實(shí)，PCNA、TGF-β1、RegI在胃黏膜修復(fù)、維持胃黏膜完整性及提高潰瘍愈合質(zhì)量方面具有較大的意義。PCNA存在于細(xì)胞核內(nèi)，是DNA多聚酶δ的一種助因子，可以直接參與胃黏膜細(xì)胞DNA復(fù)制，是胃黏膜細(xì)胞增殖的一種標(biāo)志，能確切反映胃黏膜細(xì)胞的生長速度及狀態(tài)，可以作為評(píng)價(jià)胃黏膜修復(fù)的可靠指標(biāo)［18］。RegI在胃黏膜細(xì)胞的生長中扮演重要角色，該因子具有促進(jìn)胃黏膜細(xì)胞再生、胃黏膜恢復(fù)的作用，可以促進(jìn)胃腺體的良性增殖來修復(fù)胃黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合，提高愈合質(zhì)量［19］。TGF-β1可以通過促進(jìn)大量纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的過度增殖來抑制上皮細(xì)胞的生長。研究表明，TGF-β1可以阻止胃部腺體的良性生長，使正常胃腺體慢慢破壞、甚至消失，從而影響胃黏膜的完整性，促進(jìn)胃潰瘍的發(fā)生，影響潰瘍愈合的質(zhì)量，故TGF-β1在胃潰瘍的發(fā)生中起著重要的作用［20］。

本研究通過觀察臨床療效、胃鏡療效、臨床癥狀積分、幽門螺旋桿菌根除情況、胃潰瘍復(fù)發(fā)率，并檢測(cè)胃組織PCNA、TGF-β1、RegI的表達(dá)，表明“消、托、補(bǔ)”三步法可以較好地改善臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍面修復(fù)，提高黏膜的愈合質(zhì)量，提高幽門螺旋桿菌的根除率，減少復(fù)發(fā)，臨床療效顯著。