子癇前期孕婦子宮動脈超聲血流指數(shù)與左心功能的關系及其對新生兒窒息的預測作用

陸 屹，陸海嵐，昝星有

（1.無錫市第八人民醫(yī)院功能科B 超室，江蘇無錫 214000；2.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，江蘇無錫 214000）

0 引言

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種特發(fā)性高血壓疾病，臨床特點為妊娠20 周后孕婦出現(xiàn)新發(fā)蛋白尿、高血壓，其發(fā)病機制目前尚未完全清楚。相關數(shù)據(jù)顯示，全球PE 發(fā)病率為3%～5%，且15%早產(chǎn)與PE 有關[1]。PE 會對孕婦心、腎、肝等全身器官產(chǎn)生影響，導致不良妊娠結(jié)局，對母兒健康有較大危害。PE孕婦體內(nèi)血流動力學呈異常狀態(tài)，會引起子宮動脈血流指數(shù)改變。有研究發(fā)現(xiàn)，PE 發(fā)生可對孕婦心功能產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)為左心室舒張、收縮功能損害[2]。因此，密切關注PE 孕婦血流指數(shù)及心功能變化并分析其關系具有重要意義。本研究通過多普勒超聲檢查探討PE 孕婦血流指數(shù)與左心功能的相關性及其對新生兒窒息的預測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2018 年 1 月至 2019 年 1 月收治的 97 例PE 孕婦作為觀察組，其中輕度58 例、重度39 例。孕婦年齡 20～41 歲，平均年齡（26.58±3.92）歲；孕周 25～36周，平均孕周（28.85±1.65）周；舒張壓 95～112 mmHg（1 mmHg=133.32 Pa），平均（106.17±8.14）mmHg；收縮壓 146～159 mmHg，平均（153.47±9.04）mmHg；尿蛋白 1.2～5.1 g/24 h，平均（2.28±0.37）g/24 h。納入標準：（1）符合 PE 診斷及嚴重程度劃分標準[3]；（2）孕周＞20 周；（3）單胎妊娠；（4）孕婦及其家屬知情同意；（5）產(chǎn)檢資料完整；（6）可隨訪至分娩。排除標準：（1）合并腎臟疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓等慢性疾??；（2）胎兒畸形；（3）存在心臟器質(zhì)性病變；（4）子宮先天性發(fā)育畸形；（5）精神異常；（6）合并呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾??；（7）胎膜早破、宮縮發(fā)動。另選取同期接受產(chǎn)檢的95 例健康孕婦作為對照組，均為單胎妊娠，孕周＞20 周，無妊娠合并癥、并發(fā)癥，胎兒正常；孕婦年齡 22～40 歲，平均年齡（26.64±4.31）歲；孕周 23～37周，平均孕周（28.76±1.24）周。2 組孕婦年齡、孕周資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

子宮動脈血流檢查：采用GE Voluson E8 三維多普勒超聲診斷儀，配置C5-1 探頭，探頭頻率為3.5 MHz。受檢孕婦保持仰臥位，暴露腹部，平穩(wěn)呼吸。將探頭置于孕婦子宮下段兩側(cè)髂內(nèi)動脈遠端分支，探查左、右兩側(cè)子宮動脈主干，取樣容積為2 mm，血流方向與聲束夾角需低于30°，獲取3 個以上形態(tài)一致且較穩(wěn)定的子宮血流頻譜，計算左、右側(cè)搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和血管收縮期/舒張期流速比值（systolic/diastolic velocity ratio，S/D），取平均值。

左心功能檢查：采用GE Vivid E9 彩色多普勒超聲診斷儀，配置 M5S 探頭，探頭頻率為 1～5 MHz，依次采用二維超聲模式、組織多普勒模式、三維模式檢查，并使用QLab 軟件進行三維圖像分析。受檢孕婦保持左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，首先以二維超聲取心尖四腔心切面對孕婦二尖瓣前向血流頻譜進行采集，然后選用組織多普勒模式對舒張早期二尖瓣環(huán)運動頻譜進行采集，最后采用三維模式，取心尖四腔心切面采集4 個連續(xù)心動周期“金字塔”樣左心室和左心房立體圖像，重建60°×60°寬角“金字塔”全容積三維成像。應用QLab 軟件中3DQ-Advanced 分析系統(tǒng)的定量分析功能選取5 個取樣點（心尖兩腔心切面、心尖四腔心切面、二尖瓣環(huán)、左心房和左心室頂點），用軟件繪制完整三維左心室、左心房的容積立體圖像，并計算其容積，獲取左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）和左心室舒張時間（isovolumic relaxation time，IVRT）。

需要注意的是，所有檢查均由同一組（2 名）具備豐富臨床經(jīng)驗的高年資醫(yī)生完成，PE 孕婦均于確診次日接受檢查，子宮動脈血流檢查與左心功能檢查需間隔2 h 以上。檢查時選取的檢測節(jié)點應以孕婦未出現(xiàn)胎動為主，同時還應多次描記連續(xù)出現(xiàn)的心動周期，盡可能采集到符合主治醫(yī)生要求的圖像。

1.3 觀察指標

（1）對比觀察組與對照組孕婦 PI、RI、S/D 及LVEDV、LVESV、IVRT。（2）對比觀察組中重度 PE 與輕度 PE 孕婦 PI、RI、S/D 及 LVEDV、LVESV、IVRT。（3）分析觀察組孕婦 PI、RI、S/D 與 LVEDV、LVESV、IVRT 之間的相關性。（4）對觀察組進行隨訪，記錄新生兒窒息情況，Apgar≤7 分表明新生兒存在窒息，Apgar＞7 分表明新生兒無窒息[4]，對比新生兒窒息與無窒息孕婦的 PI、RI、S/D。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用 t 檢驗；血流指數(shù)與左心功能相關性采用Pearson 相關性分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組、對照組孕婦子宮動脈血流指數(shù)和左心功能對比

與對照組相比，觀察組孕婦 PI、RI、S/D 及 LVEDV、LVESV、IVRT 明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 1，如圖 1～3 所示。

表 1 觀察組、對照組孕婦 PI、RI、S/D 及 LVEDV、LVESV、IVRT 對比

圖1 健康孕婦子宮動脈血流超聲圖像

2.2 輕度、重度PE 孕婦子宮動脈血流指數(shù)和左心功能對比

與輕度PE 孕婦相比，重度PE 孕婦PI、RI、S/D 及 LVEDV、LVESV、IVRT 明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 2，如圖 4、5 所示。

圖2 輕度PE 孕婦子宮動脈血流超聲圖像

2.3 子宮動脈血流指數(shù)與左心功能相關性分析

Pearson 相關性分析結(jié)果顯示，PI、RI、S/D 與LVEDV、LVESV、IVRT 均呈正相關（P 均＜0.05），詳見表3。

2.4 新生兒窒息、無窒息孕婦子宮動脈血流指數(shù)對比

觀察組中，有23 例出現(xiàn)新生兒窒息，與新生兒無窒息相比，新生兒窒息孕婦PI、RI、S/D 明顯較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

3 討論

圖3 重度PE 孕婦子宮動脈血流超聲圖像

表 2 輕度、重度 PE 孕婦 PI、RI、S/D 及 LVEDV、LVESV、IVRT 對比

圖4 輕度PE 孕婦左心功能超聲圖像

圖5 重度PE 孕婦左心功能超聲圖像

表 3 PI、RI、S/D 與 LVEDV、LVESV、IVRT 相關性分析

表 4 新生兒窒息、無窒息孕婦PI、RI、S/D 對比

PE 是一種由多種因素、多種機制、多條通路引起的妊娠期特有疾病，近幾年發(fā)病率呈上升趨勢。該癥可引起母體全身細小血管發(fā)生痙攣、血管內(nèi)皮損傷，導致各系統(tǒng)、臟器血流灌注減少，危害母兒健康。妊娠期一旦發(fā)生PE 會造成胎兒生長發(fā)育受限、胎兒窘迫、胎盤早剝，嚴重者還可導致母兒死亡[5]。血流動力學異常是引起PE 發(fā)生、發(fā)展的重要因素，其會造成母體循環(huán)系統(tǒng)和子宮血流指數(shù)改變，且會對胎兒血流動力學造成不良影響。彩色多普勒超聲是臨床常見的診斷技術，具有重復性強、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點[6]。該技術有助于評估子宮動脈血流指數(shù)，同時可利用超聲檢測心臟結(jié)構(gòu)指標，以此觀察PE 孕婦心臟功能變化。

子宮動脈的主要作用是為胎盤絨毛間隙提供血流灌注、為胎盤生長代謝提供物質(zhì)需求、去除代謝產(chǎn)物，隨著孕周的增加，子宮動脈血流阻力會一定程度下降以保障胎盤重組血供[7]。PI 可對子宮動脈血流灌注予以反映，RI 則能反映胎盤血流灌注情況，S/D是評估子宮動脈血流阻力的重要指標，對上述指標予以檢測，有利于掌握子宮動脈收縮、舒張血流變化及阻力情況[8]。正常情況下，健康育齡女性子宮動脈血液循環(huán)較穩(wěn)定、血流阻力較高、血流速度較慢，當其懷孕后，子宮血液流動會隨妊娠周期延長而發(fā)生改變。而在PE 發(fā)展過程中，滋養(yǎng)細胞功能受損、胎盤淺著床、子宮螺旋動脈重塑障礙等異常形成的子宮螺旋動脈血管阻力通常表現(xiàn)為不下降或下降不明顯[9]。有報道表明[10]，子宮動脈超聲血流指數(shù)（PI、RI、S/D）可客觀反映PE 病情。本研究顯示，觀察組孕婦子宮動脈 PI、RI、S/D 明顯較對照組高，且重度 PE 孕婦上述指標明顯高于輕度PE 孕婦，進一步證實了PE 孕婦子宮動脈血流指數(shù)存在明顯異常，且異常程度與病情有密切聯(lián)系。由此可見，對孕婦進行多普勒超聲檢查，觀察其血流指數(shù)變化，可為PE 診斷及病情評估提供指導。

PE 孕婦多存在左心室收縮、舒張功能障礙，左心房擴大以及左心室質(zhì)量增加等。謝彩霞等[11]研究指出，20% PE 患者存在明顯心肌損傷及舒張功能障礙，這可能是造成PE 患者發(fā)生心力衰竭的主要原因。房純等[12]研究亦表明，PE 孕婦左心室舒張功能受損最為嚴重。LVEDV、LVESV 是評估左心室舒張功能的敏感指標，當左心室舒張功能減退，LVEDV、LVESV 水平上升。早期左心室松弛功能減低、左心室充盈假性正常、晚期限制性充盈異常是舒張功能異常的3 種形式（異常程度由低到高）。陳愛軍等[13]研究表明，晚期限制性充盈多發(fā)生于疾病晚期，隨著疾病進展，左心房代償性收縮作用增加，表現(xiàn)為舒張早期快速充盈減少，即舒張早期快速充盈的充盈峰（E 峰）降低，IVRT 代償性延長。故通過對LVEDV、LVESV、IVRT 予以檢測，可反映PE 孕婦左心功能狀況。本研究中，觀察組上述指標與對照組有明顯差異，且重度 PE 孕婦 LVEDV、LVESV、IVRT 明顯較輕度PE 孕婦高，進一步證實PE 發(fā)生、發(fā)展可影響孕婦左心功能。

目前，國內(nèi)關于PE 孕婦超聲血流指數(shù)與左心功能相關性的報道較少，龔儒杰等[14]報道認為通過監(jiān)測IVRT 可了解子宮動脈RI 變化，幫助醫(yī)生掌握子宮-胎盤血流灌注情況。本研究通過Pearson 相關性分析后發(fā)現(xiàn)，PI、RI、S/D 與 LVEDV、LVESV、IVRT 均呈正相關，其中RI 與IVRT 的相關性最高，結(jié)果與上述報道相符。國外有報道指出[15]，PE 可引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，且增加新生兒窒息發(fā)生風險。PE 發(fā)病過程中，由于子宮動脈血流指數(shù)異常，處于低排高阻狀態(tài)，從而影響胎盤功能，導致胎兒生長受限、新生兒窒息甚至圍產(chǎn)兒死亡，所以通過對相關指標予以檢測，可為預后預測提供依據(jù)[16]。本研究顯示，觀察組中，產(chǎn)后出現(xiàn)新生兒窒息孕婦的PI、RI、S/D 明顯較未出現(xiàn)新生兒窒息孕婦高，提示子宮動脈血流指數(shù)對新生兒窒息有確切預測價值。

綜上所述，PE 發(fā)生可引起孕婦子宮動脈超聲血流指數(shù)、左心功能改變，且PE 孕婦子宮動脈超聲血流指數(shù)與左心功能存在相關性，子宮動脈PI、RI、S/D對新生兒窒息具有預測作用。