先天性膈疝產(chǎn)前程序化管理的臨床結(jié)局

鄒鵬建, 何秋明, 鐘微, 呂俊健, 王哲, 林土連, 謝杰忠, 余家康, 夏慧敏

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是由于膈肌在胚胎早期發(fā)育缺陷而引起的腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔的一種先天性疾病，發(fā)病率為1∶2 000～1∶5 000[1]。40%～50%的CDH患兒合并了其他先天性異常[2-3]。肺發(fā)育不良和持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓是引起死亡和殘疾的最主要原因[4]。近年來(lái)，隨著多學(xué)科管理，產(chǎn)前診斷和評(píng)估，圍產(chǎn)期和生后處理等程序化治療的不斷進(jìn)步，CDH的臨床整體預(yù)后有所改善[5-6]。然而CDH仍有著較高病死率和致殘率疾病，特別是在中重度患兒[7]。2016年3月至2018年5月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前程序化管理下的CDH共計(jì)39例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣州市婦女兒童醫(yī)療中心自2016年3月至2018年5月通過(guò)產(chǎn)前診斷為左側(cè)膈疝患兒，回顧分析產(chǎn)前程序化管理下CDH的新生兒期臨床結(jié)局。主要臨床結(jié)局事件為新生兒期死亡和體外膜肺氧合(ECMO)使用情況。

1.2 產(chǎn)前程序化管理

1.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要包括了影像科，新生兒外科，遺傳學(xué)家，產(chǎn)科和新生兒科、麻醉科、心臟外科專家。為更好的進(jìn)行胎兒膈疝管理，我科聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定了產(chǎn)前胎兒膈疝的程序化管理流程(圖1)。管理流程圖內(nèi)容大體包含了產(chǎn)前診斷、產(chǎn)前評(píng)估和圍產(chǎn)期處理三部分。

1.2.2 產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷主要依賴于超聲，典型的超聲診斷征象為腹腔內(nèi)臟器，如肝臟、胃泡、腸管等出現(xiàn)在胸腔內(nèi)。診斷為胎兒膈疝后，多學(xué)科程序化的管理首要進(jìn)行嚴(yán)重的畸形及染色體/基因排查。超聲主要用于檢查心血管、泌尿系統(tǒng)等相關(guān)畸形，磁共振作為一種補(bǔ)充手段，用于對(duì)超聲難以明確的畸形進(jìn)行診斷和鑒別。染色體/基因異常借助妊娠中期羊水穿刺或基因芯片檢測(cè)。嚴(yán)重畸形及染色體/基因的異常的膈疝胎兒，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)將根據(jù)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行告知，并建議終止妊娠(termination of pregnancy,TOP)或根據(jù)家長(zhǎng)意愿加強(qiáng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。未合并嚴(yán)重畸形和染色體/基因異常的膈疝胎兒將進(jìn)一步進(jìn)行輕中重分級(jí)。

1.2.3 產(chǎn)前評(píng)估 產(chǎn)前肺發(fā)育不全的嚴(yán)重程度評(píng)估分為超聲和MRI兩個(gè)方面。重度胎兒膈疝為[8-11]：(1)超聲評(píng)估：<29+5周且實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)肺面積-頭圍比值(o/eLHR)<25%。(2)MRI評(píng)估：>31+5周且實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)胎兒總肺容積(o/eTFLV)<25%。中度胎兒膈疝為：(1)超聲評(píng)估：≤31+5周，o/eLHR為25%～34.9%。(2)超聲評(píng)估：≤31+5周，o/eLHR為35%～44.9%且肝臟疝入。(3)磁共振評(píng)估：>31+5周且o/eTFLV為25%～35%。評(píng)估時(shí)間的設(shè)立與中重度胎兒國(guó)際隨機(jī)試驗(yàn)“氣管栓塞加速肺生長(zhǎng)”試驗(yàn)(www.totaltrial.eu)是一致的。

圖1 產(chǎn)前診斷先天性膈疝的管理流程圖

1.2.4 圍產(chǎn)期處理 胎兒鏡下氣管球囊栓塞(fetal endoscopic tracheal occlusion, FETO)是促進(jìn)胎兒肺發(fā)育的一種手段，F(xiàn)ETO手術(shù)指證制定結(jié)合已發(fā)表的文獻(xiàn)和我院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[11]：(1)左側(cè)胎兒膈疝未合并相關(guān)畸形；(2)產(chǎn)前超聲評(píng)估時(shí)間不超過(guò)31+5周；(3)中重度胎兒膈疝。放置球囊的膈疝胎兒，每周需要超聲復(fù)查o/eLHR、球囊位置及大小以了解胎兒整體情況。MRI可為取球囊提供更全面可靠的信息。胎兒鏡取出或超聲引導(dǎo)下刺破球囊為34周。子宮外產(chǎn)時(shí)處理(EXIT)是在維持臍帶血運(yùn)的情況下保證患兒血氧已經(jīng)行短暫的手術(shù)性操作。球囊未能按時(shí)取出或34周前出現(xiàn)胎膜早破時(shí)，需要進(jìn)行EXIT手術(shù)。除了外科性干預(yù)促進(jìn)膈疝胎兒肺部發(fā)育方式外，中重度膈疝胎兒應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟。31+5周后中重度膈疝胎兒要求在我院-三級(jí)甲等醫(yī)院分娩，輕度患兒推薦在我院分娩，若在外院分娩后也轉(zhuǎn)運(yùn)返院。

1.3 出生后管理 ECMO是一種體外呼吸與循環(huán)技術(shù)，用于呼吸功能衰竭的CDH患兒。我院采用的新生兒ECMO指征與2016年歐洲協(xié)會(huì)共識(shí)一致[12]，所有患兒的ECMO置管操作由熟練的外科?？漆t(yī)師執(zhí)行。膈疝修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇已有既定的標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前 產(chǎn)前胎兒膈疝基本信息見(jiàn)表1。2016年3月至2018年5月產(chǎn)前診斷的左側(cè)胎兒膈疝共計(jì)39例，診斷胎齡為(28.4±6.4)周。4例患兒家屬選擇流產(chǎn)，其中1名產(chǎn)前超聲或MR評(píng)估為中重度并染色體異常。3名未做產(chǎn)前嚴(yán)重程度分級(jí)TOP患兒中，2名檢查出合并嚴(yán)重畸形，另1名家屬拒絕做畸形篩查并選擇TOP。產(chǎn)前超聲或MR評(píng)估為中重度胎兒膈疝17例，輕度胎兒膈疝19例。未合并嚴(yán)重畸形的胎兒膈疝37例，合并嚴(yán)重畸形胎兒膈疝2例。肝臟疝入胸腔9例，肝臟未疝入胸腔30例。染色體異常胎兒膈疝5例，染色體未發(fā)現(xiàn)異常胎兒膈疝31例。8例膈疝胎兒未在我院進(jìn)行分娩和治療，隨訪其死亡和ECMO使用情況。最終在我院分娩的胎兒為27例，15例中重度患兒和12例輕度患兒。

表1 左側(cè)CDH患兒基本信息 例(%)

2.2 圍產(chǎn)期和生后 我院出生并治療的膈疝患兒信息見(jiàn)表2。10.3%(4/39)的胎兒膈疝TOP。胎兒膈疝新生兒期病死率為15.4%(6/39)且均為產(chǎn)前評(píng)估為中重度的胎兒膈疝。在我院分娩的中重度膈疝患兒中，新生兒期病死率為26.7%(4/15)，ECMO使用率為26.7%(4/15)。50%(2/4)的ECMO患兒在新生兒期存活。53.3%(8/15)的中重度患兒接受了剖宮產(chǎn)治療，平均孕齡為(37.9±2.0)周。1例中重度膈疝患兒產(chǎn)前29周進(jìn)行FETO手術(shù)，34周出現(xiàn)胎膜早破緊急進(jìn)行EXIT手術(shù)。該患兒在新生兒期存活。中重度膈疝患兒微創(chuàng)手術(shù)率53.5%(8/15)，術(shù)中補(bǔ)片使用率為60%(9/15)。氣胸在中重度患兒發(fā)生率為46.7%(7/15)。中重度膈疝患兒與輕度膈疝兒相比，補(bǔ)片使用率、住院時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間上有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。中重度膈疝患兒較輕度膈疝的補(bǔ)片使用率更高(60.0%vs.25.0%，P<0.05)，住院的中位時(shí)間[34.0(15.9，63.7) dvs. 16.0(12.5,21.3) d，P<0.05]及機(jī)械通氣的中位時(shí)間更長(zhǎng)[14.0(7.6,22.2) dvs. 3.5(2.7,7.3) d，P<0.05]。見(jiàn)表2。

表2 中重度胎兒膈疝和輕度胎兒膈疝的臨床結(jié)局 例(%)

3 討論

產(chǎn)前診斷水平的不斷提高，一方面使得CDH患兒越來(lái)越多地被產(chǎn)前診斷，另一方面，產(chǎn)前診斷水平的提高為產(chǎn)前評(píng)估和產(chǎn)前咨詢提供了可能。有文獻(xiàn)報(bào)道部分中心產(chǎn)前診斷高達(dá)68%[15]以上并有少部分患兒于孕早期診斷[16]。我們認(rèn)為，總結(jié)產(chǎn)前評(píng)估和咨詢重要性在于：(1)指導(dǎo)繼續(xù)妊娠或TOP；(2)有指征地對(duì)膈疝胎兒進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)；(3)選擇性加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理；(4)提前預(yù)估新生兒期結(jié)局。而所有產(chǎn)前咨詢和評(píng)估都依賴準(zhǔn)確和可靠的膈疝嚴(yán)重程度分級(jí)，尤其是重度膈疝患兒的識(shí)別。LHR、TFLV、預(yù)測(cè)肺容積比(PPLV)、肝疝入體積比(%LH)等指標(biāo)均有文獻(xiàn)報(bào)道用于膈疝嚴(yán)重程度的分級(jí)[17-18]。在本研究中選用的是o/eLHR、肝臟疝入和o/eTFLV。值得注意的是，在本組報(bào)道的所有新生兒死亡病例均為產(chǎn)前評(píng)估為中重度CDH胎兒，這說(shuō)明了產(chǎn)前評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是可靠的，合適的。

在產(chǎn)前程序化管理的過(guò)程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作貫穿其中。產(chǎn)前診斷為膈疝胎兒將在多學(xué)科主導(dǎo)的周會(huì)上進(jìn)評(píng)估并對(duì)膈疝胎兒現(xiàn)狀、后續(xù)管理和治療達(dá)成共識(shí)。這是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，輕度畸形患兒得以繼續(xù)分娩，未合并嚴(yán)重畸形和染色體/基因異常的患兒也避免了盲目引產(chǎn)。許多研究顯示[19-21]，產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重畸形和染色體/基因異常膈疝胎兒的臨床預(yù)后非常差。因而，我科建議此類膈疝胎兒終止妊娠或加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。Deprest等[11]研究顯示，o/eLHR及o/eTFLV可較好地預(yù)測(cè)左側(cè)單純性CDH的存活率效果滿意。Alfaraj等[9]和Victoria等[8]的研究也支持Deprest的劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)左側(cè)單純性CDH的存活率預(yù)測(cè)。此外，F(xiàn)ETO可能為o/eTFLV<25%膈疝胎兒存活的唯一希望。我科一例重度膈疝胎兒成功進(jìn)行FETO手術(shù)干預(yù)并在新生兒期存活。2015年歐洲CDH協(xié)作組共識(shí)對(duì)胎兒鏡下氣管封堵作為促進(jìn)肺發(fā)育的一種方式予以了肯定，中重度膈疝胎兒應(yīng)用FETO平均存活率約為50%。然而，持續(xù)的胎兒氣管封堵可造成早產(chǎn)以及Ⅱ型肺泡細(xì)胞減少引起的肺表面活性物質(zhì)減少[22-24]。目前，球囊取出時(shí)間多推薦為34周。Deprest等[11]的研究顯示放置球囊后早產(chǎn)發(fā)生的中位發(fā)生時(shí)間為35.3周。而隨著圍產(chǎn)期管理水平的提高，這一時(shí)間或進(jìn)一步推遲。目前，國(guó)際上進(jìn)行著一項(xiàng)研究產(chǎn)前氣管栓塞對(duì)中重度膈疝影響的研究(TOTAL trial)，我院制定的FETO干預(yù)指征與該研究是相一致的。最近的一項(xiàng)研究顯示，F(xiàn)ETO或 ECMO的使用可以獨(dú)立預(yù)測(cè)1歲內(nèi)重度膈疝患兒肺動(dòng)脈高壓的緩解[25]。

ECMO作為一種挽救中重度膈疝患兒的急救模式，應(yīng)該在產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理中進(jìn)行討論。國(guó)外文獻(xiàn)不少已顯示了ECMO改善膈疝存活率，中心轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)后評(píng)估等方面作用[26-28]。而國(guó)內(nèi)對(duì)ECMO治療膈疝的病例報(bào)道非常有限[29-30]。這可能與ECMO需要較高的技術(shù)支持，專業(yè)培訓(xùn)、較高昂的價(jià)格、潛在出血、脫管等并發(fā)癥有關(guān)?？紤]到這些因素，在我們中心，ECMO的置管由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中心臟?？漆t(yī)師進(jìn)行并由經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO團(tuán)隊(duì)管理。我們的研究數(shù)據(jù)顯示，ECMO使用率為26.7%(4/15)，均為中重度患兒。50%(2/4)的ECMO患兒在新生兒期存活，這與Delaplain等[31]報(bào)道相一致。目前，基于ECMO與手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)系主要有以下3種：(1)ECMO置管后早期(72 h內(nèi))手術(shù)修復(fù)；(2)ECMO置管后晚期(72 h后)手術(shù)修復(fù)；(3)手術(shù)修復(fù)后ECMO置管。文獻(xiàn)表明，ECMO置管后早期手術(shù)修復(fù)和手術(shù)修復(fù)后ECMO置管預(yù)后均優(yōu)于置管后晚期手術(shù)修復(fù)[32]。然而將早期(72 h內(nèi))手術(shù)修補(bǔ)進(jìn)一步分為超早期(24 h內(nèi))手術(shù)修補(bǔ)和非超早期(24～72 h)手術(shù)修補(bǔ)時(shí)，兩者手術(shù)的獲益無(wú)明顯的差異[33]。

微創(chuàng)手術(shù)治療先天性膈疝是一個(gè)重大的手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，已經(jīng)顯示出了創(chuàng)口小，住院時(shí)間短，出血量少等優(yōu)勢(shì)[34-35]。而隨著技術(shù)的進(jìn)步，與開(kāi)放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥等的差異也在減少[35-36]。與此同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域也在逐漸增加[37-38]。而在我們團(tuán)隊(duì)近年來(lái)已發(fā)表的文章中顯示，在標(biāo)準(zhǔn)化指征和改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)下，微創(chuàng)手術(shù)是有效和安全的[13,39]。這可以進(jìn)一步解釋我們本組研究中重度膈疝與輕度膈疝在微創(chuàng)手術(shù)率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

在本研究中將新生兒期病死率、ECMO使用率作為主要的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，并對(duì)中重度與輕度膈疝進(jìn)行了初步的比較。我院分娩中重度胎兒膈疝新生兒期病死率為26.7%(4/15)，ECMO使用率為26.7%(4/15)，50%(2/4)的ECMO患兒在新生兒期存活。中重度膈疝患兒的病死率與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8,11]。總體上看，我科膈疝胎兒TOP率(10.3%)低于以心臟畸形為最常見(jiàn)的膈疝引產(chǎn)率(20%)[40]。胎兒膈疝新生兒期病死率為15.4%(6/39)，這與文獻(xiàn)報(bào)道12%～32%相一致[7,41]。中重度膈疝胎兒較輕度膈疝胎兒術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片率顯著增高(60.0%vs. 25.0%，P<0.05)。這與中重度患兒可能存在著更大的膈肌缺損面積有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，缺損面積決定了CDH患兒的存活且補(bǔ)片的使用是死亡和殘疾的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[42-44]。中重度膈疝患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間顯著長(zhǎng)于輕度膈疝患兒(P<0.05)。這與中重度患兒肺發(fā)育不良往往更重有關(guān)[45-46]。本研究數(shù)據(jù)顯示，中重度膈疝胎兒肺動(dòng)脈高壓率(86.7%)高于輕度胎兒膈疝(66.7%)。Kraemer等[47]報(bào)道未合并肺動(dòng)脈高壓機(jī)械通氣時(shí)間為5～15 d(中位時(shí)間8 d)，住院時(shí)間為16～59 d(中位時(shí)間33 d)，合并肺動(dòng)脈高壓機(jī)械通氣時(shí)間為49～181 d(中位時(shí)間77 d)，住院時(shí)間為198～407(中位時(shí)間331 d)。我科胎兒膈疝機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間似乎均較上述報(bào)道短。另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，中重度胎兒管理中存在著TOP、剖宮產(chǎn)、FETO、緊急EXIT、插管搶救、ECMO、微創(chuàng)手術(shù)、氣胸等情況，這需要產(chǎn)科、新生兒科、兒外科、心臟外科的團(tuán)隊(duì)密切合作。因而，中重度膈疝胎兒應(yīng)要求在具有多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)的?？漆t(yī)院中分娩。

缺乏長(zhǎng)期預(yù)后分析是本文的主要不足。長(zhǎng)期隨訪將有助更為全面地理解膈疝胎兒的臨床預(yù)后和產(chǎn)前程序化管理模式效果。許多研究顯示，胎兒膈疝遠(yuǎn)期可存在運(yùn)動(dòng)功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)功能、呼吸系統(tǒng)功能等障礙[48-51]，而我國(guó)對(duì)于胎兒膈疝遠(yuǎn)期預(yù)后報(bào)道甚少。小樣本和回顧性分析是本研究的另一不足。

綜上所述，本組胎兒CDH的新生兒期臨床結(jié)局滿意，有必要在CDH中應(yīng)用產(chǎn)前程序化管理，但其遠(yuǎn)期的預(yù)后仍然需要前瞻性、長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步確定。